12 手術步驟
12.1 1.腹壁切開。
12.2 2.探查盆腔
瞭解子宮、附件及其病變,明確腫瘤大小、部位、有無粘連,以及與周圍臟器的關係。懷疑腫瘤惡變時,還應探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網膜以及淋巴結轉移等。探查完畢,以鹽水大紗布墊開腸管,置入拉開器,充分暴露手術野。如有粘連應先行銳性或鈍性分離。
12.3 3.提拉子宮
用2把帶齒血管鉗,沿宮角直達卵巢韌帶下方夾持子宮兩側,以作牽引(圖11.1.4.1.3.5.2-8)。亦有將子宮托出腹腔進行操作,均可按子宮大小及個人操作習慣進行。一般如子宮不大,在腹腔內操作方便,亦減少腹腔外操作的污染機會。
12.4 4.處理圓韌帶
以組織鉗提起圓韌帶,在距子宮附着點3cm處,用中彎血管鉗鉗夾,切斷,以7號絲線或1-0鉻制腸線貫穿縫合結紮遠側端(圖11.1.4.1.3.5.2-9)。
12.5 5.處理附件
根據病情及病人年齡,以及卵巢正常與否,決定卵巢的去留。如果不保留卵巢,將子宮及輸卵管、卵巢向上向側方提拉,術者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起,避開血管,以3把粗中彎血管鉗,由外向內,並排鉗夾住骨盆漏斗韌帶,爲防止滑脫,鉗夾略超過血管,並注意鉗夾時應靠近輸卵管卵巢側,以免斷端過短血管滑脫,或誤傷輸尿管。鉗夾後檢查無其他組織,於第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶(圖11.1.4.1.3.5.2-10),用10號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道。對側同法處理。如果保留卵巢,則用中彎血管鉗分段鉗夾輸卵管系膜,切斷7號絲線縫扎(圖11.1.4.1.3.5.2-11)。粗中彎血管鉗鉗夾卵巢韌帶,切斷(圖11.1.4.1.3.5.2-12),10號絲線貫穿縫扎(圖11.1.4.1.3.5.2-13)。保留卵巢同時保留輸卵管時,用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢韌帶,切斷(圖11.1.4.1.3.5.2-14),用10號及7號絲線貫穿縫扎二道(圖11.1.4.1.3.5.2-15)。
12.6 6.剪開膀胱腹膜反折,推開膀胱
由子宮側圓韌帶斷端處,在闊韌帶兩葉之間,插入鈍頭剪刀,沿附着子宮之邊緣,分離並剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,直達對側圓韌帶斷端下方。亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央的疏鬆遊離部分,剪開,並向兩側剪開達雙側圓韌帶斷端處(圖11.1.4.1.3.5.2-16)。以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣,用手指或刀柄,沿膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏鬆組織,向下及兩側鈍行剝離推開膀胱(圖11.1.4.1.3.5.2-17),達擬切除部分稍下,相當子宮內口略下(圖11.1.4.1.3.5.2-18),側邊達宮頸旁1cm。剪開膀胱腹膜反折時,深度要適中,太深容易出血,且不易剝離,太淺則容易剝破,如切開厚度適宜,層次清楚,下推膀胱多能順利進行,且很少出血。遇有與宮頸相連牢固時,可用剪刀剪開。如有出血,可用細絲線結紮或電凝止血。分離完畢,將膀胱腹膜遊離緣固定在切口下端,以更好的暴露手術野。
12.7 7.分離及剪開闊韌帶後葉
助手將子宮向前牽拉,貼近子宮剪開闊韌帶後葉達子宮骶骨韌帶附近(圖11.1.4.1.3.5.2-19),輕輕推開闊韌帶內疏鬆組織,即可暴露出子宮動靜脈。此處爲無血管區,組織疏鬆,容易分離,如有小血管,可予以結紮。
12.8 8.處理子宮血管
闊韌帶前後葉剪開後,子宮動靜脈已清楚暴露,可見到血管跳動,亦可用手摸到血管搏動,少數病人不易摸到。將子宮向上向一側提拉,以3把粗中彎血管鉗,於子宮峽部水平,與子宮側緣呈垂直方向,並排鉗夾(圖11.1.4.1.3.5.2-20),夾前應再次推開膀胱。子宮動脈鉗夾過高,會增加手術困難,而鉗夾過低易遇到過多分支造成出血。鉗子尖端要緊貼子宮,以防血管漏掉,此處輸尿管距子宮較近,故鉗夾不可過外,以免損傷輸尿管和膀胱。鉗夾確切後,在上面和中間鉗子之間切斷,鉗端切口略向下延長,以便於縫扎。斷端以10號絲線和7號絲線各作一道貫穿縫扎(圖11.1.4.1.3.5.2-21)。對側同法處理。
12.9 9.處理子宮骶骨韌帶
助手將子宮向前提拉,即可見到呈燕尾形的二條子宮骶骨韌帶,以中彎血管鉗平子宮頸內口處,鉗夾切斷,以7號絲線縫扎(圖11.1.4.1.3.5.2-22)。子宮骶骨韌帶斷離位置不可過高,以免增加手術分離困難。在兩斷端之間,打開子宮後壁腹膜(圖11.1.4.1.3.5.2-23),鈍性分離推開直腸,達宮頸外口以下(圖11.1.4.1.3.5.2-24,11.1.4.1.3.5.2-25),以兩手指觸摸,可在宮頸下方前後相遇(圖11.1.4.1.3.5.2-26)。一部分病人骶韌帶窄薄。亦可不單獨處理,而與主韌帶一併處理。
12.10 10.處理主韌帶
將膀胱直腸充分推開後,將子宮向上向側牽拉,提緊,以有齒血管鉗,由宮頸前後向兩側旁滑下,緊貼宮頸進行鉗夾,注意鉗端達陰道側穹窿(圖11.1.4.1.3.5.2-27)。鉗夾過高可造成子宮切除困難,過低易使陰道旁組織撕裂出血。視主韌帶寬度及厚度,可一次或分二次鉗夾。雙側鉗夾完畢,貼近宮頸切斷,留有足夠的組織,以防滑脫,10號絲線縫扎(圖11.1.4.1.3.5.2-28)。對側同法處理。
12.11 11.切開陰道前壁,切除子宮
將子宮上提暴露出子宮頸與陰道連接區域,將膀胱向下牽拉,再檢查確定子宮周圍組織已全部充分剝離後,以小紗布墊圍繞子宮後壁,以防分泌物流入腹腔,在陰道前穹窿處橫切小口(圖11.1.4.1.3.5.2-29),確定進入陰道後,用組織鉗夾持陰道切緣,伸進剪刀,沿穹窿環狀切斷陰道(圖11.1.4.1.3.5.2-30),子宮隨之切除。爲防陰道分泌物溢出污染腹腔,可於剪開陰道前壁後,向陰道內塞入紗布1塊(圖11.1.4.1.3.5.2-31),待手術結束時自陰道取出。陰道斷端以4把組織鉗鉗夾牽引。
12.12 12.縫合陰道斷端
陰道斷端以2.5%碘酒及75%乙醇消毒,生理鹽水塗擦後,以1-0鉻制腸線或尼龍線連續縫合或8字間斷縫合(圖11.1.4.1.3.5.2-32),陰道兩端有分支血管,可用褥式或半荷包縫合,以防出血,爲減少斷端滲血,縫合時可將後腹膜及陰道前壁筋膜一併縫合。有感染的病人,可做陰道鎖邊式縫合,不予封閉,有利於引流(圖11.1.4.1.3.5.2-33)。
12.13 13.縫合盆腔腹膜
同次全子宮切除術。