7 概述
肩胛皮瓣遊離移植頰重建術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。
頰部位於面側，構成口腔側壁。上界爲顴骨、顴弓下緣；下界爲下頜骨下緣；前界鼻脣溝、口角；後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆，其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織，手術切除後造成不同程度和形狀的缺損，不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且會給病人造成心理上、精神上創傷，因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術（圖10.4.3.5.8-0-1～10.4.3.5.8-0-3）。
8 適應症
肩胛皮瓣遊離移植頰重建術適用於：
1.病人全身情況良好，能承受此手術。
3.該皮瓣供區較隱蔽，供區創面可直接關閉，不犧牲主要血管，皮瓣面積大，適用於頰部大範圍缺損的修復。也適用於面頸缺損的修復。
10 術前準備
2.術前口腔潔治。
3.配新鮮血液900～1200ml，5%低分子右旋糖酐500ml。
5.術前1d晚睡前清潔灌腸。
6.術日晨放置導尿管。
7.供區、受區手術部位皮膚準備及術前用藥等與一般手術要求相同。
12 手術步驟
手術分兩臺依次進行。以下頰部鱗癌侵及下頜前庭爲例。
12.1 1.病竈切除
①切口設計：下脣正中至頜下、頸部設計切口，亞甲藍畫線（圖10.4.3.5.8-1）。②病竈切除：常規頸淋巴清掃，保留面動脈及頸外靜脈以備吻合。沿切口設計線切開正中下脣與頜下切口相接，分離脣、舌側牙齦黏骨膜瓣，在腫瘤邊緣外1.5cm正常黏膜處切口，切除頰黏膜及肌層病竈。結紮腮腺導管。常規行下頜骨方塊切骨，沖洗、止血（圖10.4.3.5.8-2）。
12.2 2.肩胛皮瓣切取
①切口設計：病竈區手術結束，將病人改爲俯臥位，切取肩胛皮瓣。首先標誌出肩胛岡、肩胛下角及肩胛骨外側緣等標誌。旋肩胛動脈由三邊孔穿出處的體表投影點是在肩胛岡至肩胛角間距的上2/5與下3/5相交水平線與肩胛骨外緣相交處。根據頰缺損範圍和形狀，肩胛皮瓣上可抵肩胛岡，下到肩胛下角上2.0cm，內界至棘突旁2.0cm，外界至腋後皺襞。但必須將三邊孔包括在皮瓣內（圖10.4.3.5.8-3）。②皮瓣切取：沿皮瓣外側緣及附加切口，切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，暴露三角肌並向上牽開，暴露三邊孔，向內上牽開小圓肌，顯露旋肩胛動、靜脈，解剖遊離血管蒂長約5.0cm，再沿皮瓣畫線，切開皮膚、皮下組織至深筋膜與肌膜之間銳性分離，翻起皮瓣，止血、斷蒂（圖10.4.3.5.8-4）。③肩胛供區創面縫合，沿創緣皮下潛行分離，拉攏縫合及減張縫合（圖10.4.3.5.8-5）。
12.3 3.皮瓣移植頰重建術
①吻合血管：供區創面關閉後，將病人改爲仰臥位。將已遊離的皮瓣移植於口內頰缺損區，縫合固定數針。在手術顯微鏡下，用9-0無創縫線，面動脈與旋肩胛動脈、頸外靜脈與旋肩胛靜脈分別行端端吻合（圖10.4.3.5.8-6）。②頰重建：將皮瓣皮膚邊緣與頰缺損黏膜創緣及下頜舌側牙齦創緣，用1-0縫線，間斷縫合。下脣瓣及頜下、頸部創面依次縫合（圖10.4.3.5.8-7）。
12.4 4.放置負壓引流管
頸部切口前、後側分別放置負壓引流管，頸前一條負壓引流管可延伸至皮瓣下（圖10.4.3.5.8-8）。
13 術中注意要點
1.頰、頸部創面徹底止血。
2.翻起皮瓣外側緣後，向上牽開三角肌，暴露三邊孔，分別向上、下及外側拉開小圓肌、大圓肌及肱三頭肌長頭，擴大暴露三邊孔，遊離解剖旋肩胛動、靜脈，以便延長血管蒂。