4 分類
泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用/腸代膀胱術
6 概述
尿路改道是膀胱全切術後面臨的重要問題，尿路改道的方式將決定病員的生活質量和對腎臟的損害與否。1950年Bricker的迴腸膀胱術明顯改善了腎損害，成爲全世界最爲流行的尿路改道手術。但是，由於病員必須長期使用尿袋，使生活質量下降並帶來一定的經濟負擔。近20年來，Kock和Skinner等開創了可控迴腸膀胱術的新時期，使迴腸造口由“溼”變“幹”，提高了病員的生活質量，但是，病員仍有腹壁造口，需定時插管排尿。後來，有作者將Kock的迴腸袋改良後直接與尿道吻合，使之成爲經尿道外括約肌控制排尿的迴腸代膀胱術，儘管仍在探索階段，尚有不少問題有待觀察和解決，但此手術能使病員像正常人一樣經尿道排尿，消除了腹壁造口，將會爲更多的泌尿外科醫師採用和不斷改進。
7 適應症
回結腸代膀胱術適用於：
1.膀胱腫瘤需行膀胱全切者，下列情況可選擇腸代膀胱手術：①膀胱多發腫瘤；②膀胱腫瘤復發；③腫瘤病理級別高（Ⅲ級或Ⅱ～Ⅲ級）；④腫瘤浸潤深度不超過淺肌層（T2）且無盆腔淋巴結轉移，術後無需盆腔放療者。
2.間質性膀胱炎、結核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量過小，無尿道狹窄，尿道外括約肌功能良好，無明顯腎、輸尿管積水和腎功受損者。
11 手術步驟
1.切口 下腹部正中切口，從右側過臍，有利於遊離升結腸，切斷肝結腸韌帶，切口下端可加約2cm之橫弧形切口。
2.保留系膜截取升結腸15～20cm，末段迴腸10cm（圖7.10.6.2-1）。迴腸近斷端對系膜緣剪開腸管約3cm，與升結腸遠斷端行端端吻合，恢復腸道連續性。關閉腸繫膜間隙。
3.截取腸管經抗生素溶液灌洗清潔後，用3-0可吸收縫線關閉兩斷端，切除或多處切斷結腸帶，形成盲結腸貯尿囊。
4.抗反流措施的建立 基本同迴腸代膀胱術。注水後擠壓結腸袋，觀察迴盲瓣抗反流效果，如迴盲瓣抗反流效果強，迴腸縱行摺疊可縮短至5cm，並可不用尼龍綢加強。
5.切除闌尾，用可吸收線關閉切口。於盲腸最低部位打洞，剪去腸壁全層，直徑約1.5cm。準備與喇叭口狀前列腺近尖部包膜吻合。
6.輸尿管與迴腸吻合方法同迴腸代膀胱術，輸尿管導管經抗反流段迴腸、迴盲瓣、結腸貯尿囊及盲腸最低位開口，再經尿道拉出體外，經尿道放入18F氣囊尿管至結腸貯尿囊後，用2-0可吸收縫線完成貯尿囊與尿道之吻合（圖7.10.6.2-2）。
12 術後處理
2.注意保持貯尿囊引流尿管之通暢，從第3天開始每日可用抗生素溶液沖洗。
3.於手術後8～10d拔除一側輸尿管支架引流管。如腰部無脹感，貯尿囊引流尿量增加，無體溫升高等則1～2d後拔除另一側輸尿管引流導管。如無異常，1～2d後拔除腹腔引流管。3周後貯尿囊引流管由持續開放改定期開放，從1h開始逐漸延長，以輕度脹感爲限。並注意摸索掌握脹感程度與尿量之關係。2周後開始做縮肛運動，恢復並增強外括約肌功能。4周後拔除氣囊導尿管，並開始自行控制經尿道排尿。
13 併發症
13.1 1.漏尿
術中如注意縫合可靠，很少發生漏尿。一旦發生，務必保持腹腔引流及氣囊導尿管引流通暢，並注意調整抗生素預防感染，一般數日後即可停止漏尿。
13.2 2.腸梗阻
術中應關閉好腸段遊離後之腸繫膜間隙，並檢查腸管有無扭轉。術後如發生腸梗阻，應及時禁食、胃腸減壓、輸液等，嚴重時需手術解除梗阻。
13.3 3.夜間遺尿
由於代膀胱手術保留了尿道外括約肌，病員在白天一般都能控制排尿，但夜間尤其是後半夜，遺尿現象較常見，尤以手術近期明顯，多數可自行減輕或消失，訓練夜間用鬧鐘叫醒主動排尿常可奏效。
13.4 4.腎積水
單側腎積積水可因輸尿管迴腸吻合口狹窄所致，雙側腎積水還可能因抗反流功能差或抗反流段阻力過大所造成，輕度可觀察，重度需手術校正。