2 基本信息
《骨關節炎臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、骨關節炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲骨關節炎
4.1.2 （二）診斷依據。
目前採用美國風溼病協會1995年修訂的診斷標準，該標準包含臨牀和放射學標準。（見表1-3）
*注：10個指間關節爲雙側第二、三遠端及近端指間關節，雙側第一腕掌關節。
臨牀標準 |
2．有骨摩擦音
3．晨僵≤30min
4．年齡≥38歲
5．有骨性膨大
滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關節炎
臨牀+放射學標準+實驗室標準
2.X線片示骨贅形成
4.年齡≥40歲
5.晨僵≤30min
6.有骨摩擦音
滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關節炎
臨牀標準 1.近1個月大多數時間有髖痛 2.內旋<15° 3.血沉<45mm/h 4．屈曲<115° 5．內旋>15° 6.晨僵時間<60min 7.年齡>50歲 8.內旋時疼痛 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷髖骨關節炎 臨牀+放射學+實驗室標準 1. 近1個月大多數時間有髖痛 2. 血沉≤20mm/h 3.X線示骨贅形成 |
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-風溼科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），治療的目的在於緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能、改善生活質量。治療方案應個體化，充分考慮患者的患病危險因素、受累關節的部位、關節結構改變、炎症情況、疼痛程度、伴發病等具體情況及病情。治療原則應以非藥物治療聯合藥物治療爲主，必要時手術治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:M19.991骨關節炎疾病編碼。
2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，不進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血、尿、便常規及便潛血檢查。
（3） 炎性指標（CRP、ESR）
（4） 類風溼關節炎的相關抗體譜（含RF、CCP，AKA）及其他自身抗體檢查（包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗體），免疫球蛋白。
（5）胸部X片及心電圖檢查。
（8）骨密度檢查。
2.根據患者情況可選擇：
胸部CT、關節超聲檢查，關節MRI、關節鏡檢查、病毒性肝炎系列。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.非藥物治療
（1）患者教育：①使患者瞭解本病絕大多數預後良好，消除其思想負擔；②告誡患者避免對本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式。如保護受累的關節，避免長久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；③在醫生指導下規範用藥，瞭解所用藥品的用法和不良反應；④家庭和社會的支持與幫助對患者的治療起積極作用。
（2）運動及生活指導：①合理的關節肌肉鍛鍊：關節在非負重狀態下進行活動，以保持關節活動度；進行有關肌肉或肌羣的鍛鍊以增強肌肉的力量和增加關節的穩定性。②對不同受累關節進行不同的鍛鍊，如手關節可做抓、握鍛鍊，膝關節在非負重情況下做屈伸活動，頸椎和腰椎關節進行輕柔的不同方向活動。③有氧運動：步行、游泳、騎自行車等有助於保持關節功能。④肥胖者應減輕體質量：超重會增加關節負擔，應保持標準體質量；⑤減輕受累關節的負荷：可使用手杖、助步器等協助活動；⑥保護關節：可戴保護關節的彈性套，如護膝等；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運動鞋”，用適合的鞋墊，可用楔形鞋墊輔助治療。
（3）物理治療
急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關節功
能；慢性期物理治療的目的是以增強局部血液循環和改善關節功能爲主。物理治療可以減輕疼痛症狀和緩解關節僵直，
2.藥物治療
主要可分爲控制症狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。按給藥途徑分爲口服、注射和局部外用藥。
（1）口服藥：①對乙酰氨基酚：由於老年人對非甾體類抗炎藥（NSAIDs）易發生不良反應，且OA的滑膜炎在發病初期並非主要因素。故輕症可短期使用一般鎮痛劑作爲首選藥物，如對乙酰氨基酚，每次0.3-0.6 g．每日2-3次口服，每日劑量不超過4g。主要不良反應有胃腸道症狀和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA症狀的藥物,主要包括塞來昔布、雙氯芬酸等，主要通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成，發揮減輕關節炎症所致的疼痛及腫脹、改善關節活動的作用。其主要不良反應有胃腸道症狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者則應用塞來昔布等選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑。如患者有發生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs。總之，藥物種類及劑量的選擇應個體化，充分考慮患者個人的基礎情況，對老年患者應注意心血管和胃腸道的雙重風險。③阿片類藥物：對於急性疼痛發作的患者，當對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由於曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類製劑應從低劑量開始，每隔數日緩慢增加劑量，可減少不良反應。
（2）注射藥：①糖皮質激素：關節腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續數週至數月，但在同一關節不應反覆注射，注射間隔時間不應短於4-6個月。②透明質酸（玻璃酸）：非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關節OA可採用關節腔內注射透明質酸（玻璃酸）類製劑治療。對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續數月。對輕中度的OA具有良好的療效。每週1次膝關節腔內注射，4-6周爲1個療程。注射頻率可以根據患者症狀適當調整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反應不明顯。
（3）局部外用藥：①NSAIDs：如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸鈉乳膠劑等。局部外用NSAIDs製劑，可減輕關節疼痛，不良反應小。②辣椒鹼：辣椒鹼乳劑可消耗局部感覺神經末梢的P物質．可減輕關節疼痛和壓痛。
改善病情的藥物及軟骨保護劑：
此類藥物一般起效較慢．需治療數週才見效．故亦稱骨關節炎慢作用藥。具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，有延緩OA發展的作用。但目前尚未有公認的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。
（1）氨基葡萄糖：氨基葡萄糖爲天然的氨基單糖，是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善關節軟骨的代謝，提高關節軟骨的修復能力，保護損傷的關節軟骨，同時緩解OA的疼痛症狀，改善關節功能，延緩OA的病理過程和疾病進程。因而兼具症狀調控和結構調控效應。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學作用相似。常用劑量1500 mg／d，分2，3次服用，持續8周以上顯效，使用1年以上療效更穩定，可聯合NSAIDs使用。
（2）硫酸軟骨素：通過競爭性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質和關節滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環。能有效減輕OA的症狀，減輕疼痛，改善關節功能，減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯用起協同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質的合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯用可增加軟骨基質含量，能更有效地保護關節軟骨、逆轉損壞及促進損傷修復，因此延緩OA的發展並減輕症狀。
（3）雙醋瑞因：雙醋瑞因是白細胞介素（IL）-l抑制劑，可抑制軟骨降解、促進軟骨合成並抑制滑膜炎症。它不僅能有效地改善骨關節炎的症狀．減輕疼痛，改善關節功能，且具有後續效應，連續治療3個月以後停藥，療效至少可持續1個月；它還可延緩OA病程的進展，具有結構調節作用。該藥不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50 mg，餐後服用，一般服用時間不少於3個月。
（4）多西環素：具有抑制基質金屬蛋白酶的作用，可發揮抗炎效應，抑制一氧化氮的產生，減少骨的重吸收作用。可使OA的軟骨破壞減輕。每次100 mg，每日1-2次口服。
（5）雙膦酸鹽：在OA治療中的主要作用機制是抑制破骨細胞溶解礦物質，同時防止礦物質外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E2，從而減少骨贅形成。
（6）維生素A、C、E、D：OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關。近年來的研究發現，維生素A、C、E可能主要通過其抗氧化機制而有益於OA的治療。維生索D則通過對骨的礦化和細胞分化的影響在OA治療中發揮作用。
3.外科治療及其他治療
對於經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療，以矯正畸形和改善關節功能。外科治療的主要途徑是通過關節鏡手術和開放手術。
（1）關節鏡手術：經內科規範治療仍無效者，可予關節內灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其他雜質，此爲關節清創術；或通過關節鏡去除軟骨碎片，以減輕症狀，此爲遊離體摘除術。
（2）外科治療：①截骨術：可改善關節力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。②人工關節置換術：對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性OA患者可予以關節置換，由此可顯著減輕疼痛症狀，改善關節功能。③關節融合術。
4.1.8 （八）出院標準。
1.關節疼痛數目及腫脹程度減少或緩解。
2.化驗指標好轉。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
2.治療出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時間。
4.2 二、骨關節炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲骨關節炎
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-15天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第3-6天 | 住院第7-9天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定治療方案 | □ 上級醫生查房 □ 住院醫生完成病程書寫 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 風溼科二級護理常規 □ 飲食：◎普食◎軟食◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂糖尿病飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規、便潛血 □ 炎性指標（CRP、ESR） □ 類風溼關節炎的相關抗體譜（含RF、CCP、AKA）、其他自身抗體檢查（包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA）、免疫球蛋白 □ 胸部X片及心電圖檢查 □ 骨密度檢查 | 長期醫囑： □ 藥物治療 □ 對症處置 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 加強功能鍛鍊 □ 密切觀察患者病情變化 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
