5 概述
遠端胃癌根2式胃次全切除術用於胃癌的治療。 胃癌分爲早期、進展期。早期胃癌是指癌竈僅侷限在黏膜內或黏膜下層，尚未侵及淺肌層者。病變範圍的大小，有無淋巴結轉移，均不能作爲判斷早晚的標準，惟一的標準是侵犯的深度。進展期胃癌是與早期胃癌相對而言的。凡癌竈侵及肌層以上，不論大小或有無淋巴結轉移，均屬進展期胃癌。
按照淋巴結清除範圍的不同，可將胃癌手術方式分爲根1、根2和根3三類。根是指對胃本身癌竈的徹底切除。1、2、3是指對淋巴結清除的範圍，即清除第1站、第2站或第3站淋巴結。根據原發癌竈所處部位的不同（胃竇部、胃體部和胃底部），應清除相應的第1站、第2站或第3站淋巴結所包括的範圍亦有不同（表1.5.8.1-1）。
7 禁忌症
1.臨牀已證實有遠處轉移，如鎖骨上淋巴結轉移，直腸指診觸及直腸膀胱（子宮）窩有腫物，B超、CT或胸片證實有肝或肺轉移者。
2.剖腹探查發現腹壁已有瀰漫性種植轉移，肝臟有轉移竈，腫瘤已侵犯胰腺實質或已累及腸繫膜上動脈，盆腔已有腫物種植，腹主動脈旁已有淋巴結轉移者。
8 術前準備
1.糾正貧血、腹水和低蛋白血症。可酌情給輸血、血漿或人血白蛋白，以及短期的靜脈營養，改善營養狀況。
2.對伴有不全幽門梗阻者應禁食或僅進流質飲食，同時給予3～5d的洗胃。
5.手術日晨放置鼻胃管。
10 手術步驟
10.1 1.手術切口
以上腹正中由劍突向下繞臍左側到臍下4cm爲最常用的切口，可自由延伸，達到充分顯露的要求（圖1.5.8.1-1）。
10.2 2.腹腔探查
剖腹後先做全面探查，注意有無腹水，記錄腹水的色與量。按順序探查肝右、左葉，膽囊、脾臟、雙腎、橫結腸及小腸系膜根部，大網膜及腹壁，盆腔有無腫瘤轉移或種植之結節。最後再查胃原發腫瘤部位、大小、腫瘤是否侵及或侵出漿膜。在橫結腸上緣切開胃結腸韌帶，進入小網膜囊，瞭解胃後壁的腫瘤有無侵及胰腺。檢查胃周各組淋巴結的情況，重點是腹腔動脈根部、胃左動脈、肝總動脈、脾動脈根部及此幹處的淋巴結以及腹主動脈旁的淋巴結。根據探查結果，確定手術方式。
10.3 3.遊離大網膜
在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶，將橫結腸系膜之前葉分離，用鈍性分離，在疏鬆間隙內進行，可有小的血管支，均加以切斷結紮（圖1.5.8.1-2）。向上分離直到胰腺下緣，將胰腺之包膜分離，直到胰腺上緣（圖1.5.8.1-3）。
10.4 4.遊離胃網膜右動脈根部
此部位有幽門下淋巴結羣（第6組），不宜大塊分離，應將前後兩葉腹膜分開，將胃網膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結紮。否則難以清除全部淋巴結（圖1.5.8.1-4）。
10.5 5.遊離小網膜
在十二指腸上緣，膽總管內側切開小網膜，清除肝固有動脈周圍之淋巴結（第12組）。在胃十二指腸動脈分出胃右動脈處切斷胃右動脈（圖1.5.8.1-5），清除幽門上淋巴結羣（第5組）。沿肝總動脈切開動脈鞘，清除肝總動脈及胰腺上緣之淋巴結（第8組），向左直到腹腔動脈及胃左動脈交叉處（圖1.5.8.1-6）。
10.6 6.離斷十二指腸
在幽門右側約4cm處用兩把有齒血管鉗夾住十二指腸，在其間切斷十二指腸。遠端留做胃十二指腸吻合用（圖1.5.8.1-7）。若腫瘤較晚，可因局部腫瘤復發而致胃十二指腸吻合處出現梗阻，則不宜做胃十二指腸吻合，準備行胃空腸吻合，則可用XF形吻合器將十二指腸遠端釘合封閉（圖1.5.8.1-8），或用手法分兩層縫合封閉（圖1.5.8.1-9）。
10.7 7.胃左動脈根及腹腔動脈周圍之淋巴結清除
將離斷之胃翻向上方，在胰腺上緣肝總動脈之起始部找到胃左動脈。此處常有較多相互融合的淋巴結。將動、靜脈兩側之腹膜剪開，銳性分離，分別顯露胃左動脈和靜脈。先切斷並結紮靜脈，再切斷胃左動脈。應在距其起始部0.5cm處切斷，近心端用結紮加貫穿縫合（圖1.5.8.1-10，1.5.8.1-11）。若此處有較大融合之淋巴結包繞時，分離必須小心，有時胃左動脈與腹腔動脈的距離甚小，且動脈壁本身因受壓而有退變，鉗夾過重就可能破裂出血。一旦發生，先用手指壓迫，再用無創血管鉗夾住腹腔動脈，在直視下用無創血管針加以縫合（圖1.5.8.1-12）。
10.8 8.清除第11組淋巴結
沿胰腺上緣，順脾動脈向左分離，清除脾動脈周圍之淋巴結及脂肪組織。此處可能有一支胃後動脈由脾動脈分出，應將之切斷結紮，一般不必分離到脾門處（圖1.5.8.1-13）。
10.9 9.清除第1、2組淋巴結
將胃向上翻起，離斷小網膜，先清除賁門右側淋巴結及脂肪組織，再清除賁門左側之淋巴結及脂肪組織。胃後壁與膈肌角之間的脂肪組織亦應清除。此處手術可用剪刀進行銳性分離，一般無重要血管（圖1.5.8.1-14）。
10.10 10.離斷胃近端
遠端胃切除時的切斷線在小彎側相當於賁門下4cm，大彎側在切斷第2支胃短血管上方，先用兩把有齒血管鉗在大彎側鉗夾胃壁，根據十二指腸的寬窄，一般要夾4～5cm。在兩把有齒血管鉗之間切斷胃，在切斷的右端胃壁縫一支持線，用XF型縫合器鉗夾小彎側之胃壁，將胃切除。若縫合滿意，可不必做漿肌層內翻縫合，否則可加一層漿肌層內翻縫合（圖1.5.8.1-15）。
10.11 11.胃腸吻合重建通路
手法縫合：①先將胃後壁與十二指腸後壁做漿肌層間斷內翻縫合，一般是先放置縫線，後逐一打結（圖1.5.8.1-16）。後壁縫合後，在有齒血管鉗的前後切開胃壁漿肌層，縫扎黏膜下血管（圖1.5.8.1-17）。最後切開黏膜，將胃殘端之有齒血管鉗去除；②在十二指腸近端沿有齒管鉗切斷十二指腸壁，若有血管性出血，應加以縫扎（圖1.5.8.1-18）。③將胃後壁與十二指腸後壁用3-0不吸收線做間斷全層內翻縫合。將胃管末端5cm放入十二指腸內（圖1.5.8.1-19），再用3-0不吸收線間斷全層內翻縫合胃與十二腸的前壁，然後將胃與十二指腸前壁間斷漿肌層內翻縫合。注意在小彎側之三角區應做胃前後壁與十二指腸的U形縫合1針（圖1.5.8.1-20）。
10.12 12.放置引流
做根2式胃次全切除術，由於做大量淋巴結清掃及剝離胰腺被膜，術後有較大量的滲液，必須加以引流。一般在右側肝下，吻合口外側放置香菸及乳膠引流管各一根，由右肋緣下腹直肌外緣外側另做戳口引出（圖1.5.8.1-21）。
10.13 13.關閉腹部切口
腹壁各層切口應按腹白線與腹膜，皮下組織、皮膚等層間斷縫合（圖1.5.8.1-22）。
11 術後處理
遠端胃癌根2式胃次全切除術術後做如下處理：
1.保持胃管通暢，持續引流，一般在術後48～72h排氣後可拔除。
2.適量給予抗生素，防止切口感染，術後3～5d無感染跡象者即可停用。
3.根據引流液的多少，定時更換敷料，保持局部清潔。香菸引流可在術後48h拔除，乳膠引流管則視引流量而定，一般在術後1周內拔除。
4.術後早期需用靜脈維持營養，在拔除胃管後可開始口服清淡的流質飲食。後改爲流質至半流質飲食。一般在術後5～7d即可進半流質飲食。
12 併發症
12.1 1.術後吻合口漏
若患者術前已有幽門梗阻，長期進食不足，營養狀況低下，手術操作時吻合口有較大張力，縫合不夠確切，術後可能出現吻合口漏。一般在術後5～7d出現。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管處流出胃腸內容物，有侷限的腹膜炎現象，吞服亞甲藍可進一步證實。一旦出現吻合口漏，應禁食，將腹腔引流管改爲雙套管沖洗吸引，用全腸外營養支持治療。絕大多數病例的漏經上述治療後可在3～4周內癒合。
12.2 2.切口感染
本手術爲污染手術，若術中對切口防護不夠完善，在實施胃腸吻合過程中有胃腸液外溢，就可能發生切口感染。一般在術後1周左右出現。多數是在皮下層的感染，應將有感染部位的切口敞開，充分引流。
12.3 3.腹腔內殘留感染
若手術後放置的引流管引流不暢，或引流管拔除過早，使部分滲液積存於局部，有可能導致腹腔局部感染。表現爲體溫升高，白細胞總數及中性粒細胞比例升高，可有或無侷限的腹痛或腹部壓痛，一般較難確診。多次用B超掃描腹部，可能發現局部有積液的暗區。一旦確診，可通過B超引導穿刺證實後加以引流。