3 概述
副神經（accessory nerve）是第Ⅺ對腦神經，由腦神經和脊髓神經根組成。脊髓根來自頸1～頸5前後根組成的外側束，腦神經根與迷走神經同行，最終2支神經組成副神經幹。其穿過頸椎椎間孔後與頸內靜脈同行，跨過頸外靜脈，達胸鎖乳突肌。神經從胸鎖乳突肌中點穿過，併發出分支支配該肌。由胸鎖乳突肌中點穿出後，副神經進入頸外三角區，於椎前筋膜和淺筋膜間，斜向下達斜方肌內面支配斜方肌。斜方肌下1/3纖維由頸神經分支支配。在頸外三角，副神經與頸淺動、靜脈和淋巴結毗鄰。
副神經損傷主要由頸後三角區手術損傷引起，尤其多見於頸後三角區的淋巴結活檢手術，一旦受損傷，斜方肌即發生麻痹，引起一定的畸形和嚴重功能障礙。偶有報道頸部撞擊傷、開放傷或頸前三角手術引起損傷者。
多種因素可導致副神經損傷與卡壓，如顱底腫瘤壓迫、頸顱連接處先天異常、顱底骨折等。頸部淋巴結活檢以及手術，亦可致副神經損傷。副神經系純運動神經，且在頸後三角區損傷部位接近末梢，故如及時手術鬆解或吻合，多數療效理想，且恢復快。傷後一般觀察1～2個月，如無恢復徵象即應手術探查。即使傷後1～2年的病例，手術鬆解或吻合仍有可能取得好的效果。對無法修復神經或修復後無效者，採用肌腱轉移術，亦可顯著改善其功能。
只要手術顯露充分，解剖關係清晰，防止盲目鉗夾、結紮或切斷，勿牽拉過重或形成血腫，手術損傷副神經是完全可以避免的。頸後三角區做淋巴結活檢等手術時，儘可能在神經走行以外的區域進行操作。如一定要在此區域摘除淋巴結，則應擴大切口，顯露神經後再摘除淋巴結，以免損傷副神經。
8 病因
副神經損傷主要由頸後三角區手術損傷引起，尤其多見於頸後三角區的淋巴結活檢手術，偶有報道頸部撞擊傷、開放傷或頸前三角手術引起損傷者。Seddon報道14例副神經損傷中，8例繫頸後三角手術損傷，6例爲頸部開放傷所致。國內報道17例中，14例繫頸後三角區淋巴結活檢，1例爲頸後三角血管瘤切除，2例爲跌傷引起。筆者處理的6例均爲頸後三角淋巴結活檢所致。
9 發病機制
副神經（accessory nerve）是第Ⅺ對腦神經，由腦神經和脊髓神經根組成。脊髓根來自頸1～頸5前後根組成的外側束，腦神經根與迷走神經同行，最終2支神經組成副神經幹。其穿過頸椎椎間孔後與頸內靜脈同行，跨過頸外靜脈，達胸鎖乳突肌。神經從胸鎖乳突肌中點穿過，併發出分支支配該肌。由胸鎖乳突肌中點穿出後，副神經進入頸外三角區，於椎前筋膜和淺筋膜間，斜向下達斜方肌內面支配斜方肌。斜方肌下1/3纖維由頸神經分支支配。在頸外三角，副神經與頸淺動、靜脈和淋巴結毗鄰。
多種因素可導致副神經卡壓或損傷，如顱底腫瘤壓迫、頸顱連接處先天異常、顱底骨折等。頸部淋巴結活檢以及手術，亦可致副神經損傷。
10 副神經損傷與卡壓的臨牀表現
1.副神經卡壓或損傷，可出現患肩外展上舉不能超過90°。這是因爲斜方肌麻痹，懸吊肩胛骨的肌力下降，上肢重量使肩胛骨外旋、肩胛下角內移、內上角外移、關節盂面轉向下方，限制了肩關節的活動。
2.斜方肌萎縮，而附着於肩胛骨內上角的肩胛提肌收縮，提高了肩胛骨內上角的位置，而使鎖骨上窩後緣增高，鎖骨上窩明顯加深。
3.患側聳肩障礙。
12 診斷
12.1 病史
常有外傷史或頸部手術史。
12.2 臨牀表現
肩部不適、無力或疼痛，聳肩困難，抬肩在90°以下，肩部下垂，有牽拉感，斜方肌萎縮等。
12.3 斜方肌麻痹
最有幫助的輔助檢查是肌電圖和神經傳導速度檢查，應檢查斜方肌、胸鎖乳突肌和可能用於轉移的肌肉——提肩胛肌和大、小菱形肌，還要檢查胸長神經和前鋸肌，因爲如同時伴有前鋸肌麻痹，手術效果會受到影響。定期肌電圖隨訪可瞭解副神經受損後的恢復情況，還有助於決定採用神經探查或肌腱轉移術。
13 副神經損傷與卡壓的治療
副神經系純運動神經，且在頸後三角區損傷部位接近末梢，故如及時手術鬆解或吻合，多數療效理想，且恢復快。傷後一般觀察1～2個月，如無恢復徵象即應手術探查。即使傷後1～2年的病例，手術鬆解或吻合仍有可能取得好的效果。對無法修復神經或修復後無效者，採用肌腱轉移術，亦可顯著改善其功能。
13.1 神經鬆解術
因手術部位原有炎症，手術損傷瘢痕較多，加之副神經細小，易與頸部某些感覺神經相混，術中尋找副神經常遇到困難。筆者體會，沿副神經走行方向做切口，在頸後三角頸淺筋膜與椎前筋膜間找到從胸鎖乳突肌後緣中上1/3交界處出來的神經，並見其向後外斜行進入斜方肌外側緣的中下1/3處，才能確認爲副神經。切勿將枕小神經、耳大神經和鎖骨上神經誤認爲副神經。特別注意不可在切除瘢痕時連同瘢痕中的神經一併切除。應用電刺激檢查，觀察斜方肌有無收縮功能，更有利於同其他神經鑑別，且可判明其傳導功能。如副神經未斷裂，電刺激檢查仍有傳導功能，應做神經鬆解術。神經鬆解必須徹底，去除縫線，切除瘢痕組織，注意勿損傷神經纖維。術中止血應徹底，置橡皮條引流24～48h，術後不需外固定。
13.2 神經吻合術
如副神經已斷裂或一小段神經完全瘢痕化，可遊離其遠近端。取抬肩、頭頸屈向患側的姿勢，以利克服缺損進行神經吻合術，術後用頭胸石膏固定於上述姿勢4周。如神經缺損較多，不能進行對端吻合，可用腓腸神經做神經移植修復。
13.3 肌腱轉移術
如神經缺損過大或找不到神經斷端，無法進行修復，或傷後時間過久，神經修復無效，可做肌腱轉移術。
（1）Dewar手術：該手術包括兩個組成部分，一是取闊筋膜條固定肩胛骨內緣（肩胛脊上緣平面）於第2、3胸椎棘突上，二是將提肩胛肌移位於肩胛岡的外端（圖1）。術後以肩人字石膏固定患肢於後伸、中度外展位4周。用闊筋膜條將肩胛骨內側緣固定於第2、3胸椎棘突上，可使肩胛骨基本恢復正常位置，代替了斜方肌中份的固定和束縛作用；提肩胛肌外移可代替斜方肌上份的作用。在前鋸肌的協同作用下代償斜方肌的作用。提肩胛肌收縮時可以旋轉肩胛骨，使下角外旋，關節盂面轉向外上方，有助於上肢的上舉功能。此手術既能穩定肩胛骨又可以恢復上肢的上舉動作，效果良好。Dewar報道11例，全部取得滿意效果。
（2）Eden-Lang動力性肌腱轉移術：該手術將提肩胛肌和大小菱形肌止點外移，用提肩胛肌代替斜方肌上份，小菱形肌代替斜方肌中份，大菱形肌代替斜方肌下份，使之穩定肩胛骨，支撐肩胛帶的重量。該術式成功之處在於斜方肌的三個功能部分通過肌腱轉移得以解剖重建。Bigliani報道22例，平均隨訪7.5年，13例優、6例滿意，3例因同時合併胸長神經麻痹而不滿意。最近Wiater和Bigliani介紹了改進的Eden-Lang肌腱轉移術，主要改進在於將小菱形肌止點向頭側轉移至肩胛脊岡上窩內，而不是進入到岡下窩，使小菱形肌更加接近斜方肌中份的功能，增加了肩胛上角的穩定性，同時也能覆蓋小菱形肌和提肩胛肌之間的空隙（圖2）。
14 預後
副神經損傷與卡壓的預後欠佳。