3 概述
副球孢子菌又名巴西副球孢子菌，或巴西芽生菌，培養爲雙相型，在37℃培養爲酵母樣菌落，在溫室培養則爲絲球狀菌落，實驗室中可使菌型相互轉化，自然界尚未分離出此菌。近來認爲本菌的多發芽生孢子很像球孢子菌破裂後的內生孢子，故一般均稱爲副球孢子菌。
副球孢子菌病原稱南美芽生菌病或巴西芽生菌病，系由副球孢子菌或巴西（南美）芽生菌引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，好侵犯黏膜、皮膚、肺和淋巴系統。南美洲較爲多見，我國尚未見正式報告。本病的感染來源還不清楚。多發生在30歲～50歲之間的中年人，男性多於女性，約19：1，人與人間尚未見有直接傳染者。
病原菌經口、皮膚及黏膜損傷處侵入人體是副球孢子菌病的誘發因素，當身體抵抗力減弱而又有病原菌入侵時，不但局部發生病變，且可很快侵入淋巴和血液循環，引起內臟器官的病變。口腔黏膜是常見的最先被感染的部位，其次是肺部，近位淋巴結可腫大。根據臨牀症狀的不同將其分爲皮膚黏膜型和內臟型。可並以肺纖維化和肺氣腫，嚴重時可破壞口、鼻、咽喉及其附近組織而發生穿孔。
副球孢子菌病應與皮膚利什曼病、雅司、皮膚結核及腫瘤等相鑑別。此外，還應與其他深部真菌病如組織胞漿菌病、球孢子菌病、放線菌病、芽生菌病、隱球菌病及孢子絲菌病等相鑑別。對內臟型副球孢子菌病則應與黑熱病、結核性淋巴結炎、結核性腹膜炎等相鑑別。
可用兩性黴素B、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、磺胺類藥物等治療。早期發現、早期診斷、早期治療，對副球孢子菌病至關重要，否則預後差，複發率約15%。避免進入流行區可預防本病的發生。
9 流行病學
副球孢子菌病於手工業者發病較多，發病地區有從農村轉向城市的傾向。在南美，除智利及圭亞那外，各國都有報道。我國迄今未見報道。本病的感染來源還不清楚。發病年齡多在30歲～50歲之間，男性多於女性，約19：1。
10 病因
副球孢子菌病由副球孢子菌引起，副球孢子菌又名巴西副球孢子菌，或巴西芽生菌，培養爲雙相型，真菌學分類爲有絲孢菌，屬於子囊菌門-爪甲團囊菌目-爪甲團囊菌科。在37℃培養爲酵母樣菌落，在溫室培養則爲絲球狀菌落，實驗室中可使菌型相互轉化，自然界尚未分離出此菌。
本菌爲自然界腐生菌，可能經呼吸道、消化道以及皮膚黏膜損傷處進入人體引起感染。自然存在於土壤及木材中，主要分佈在中、南部美洲。本菌生態環境尚不明確，但一般多爲農業地區，且與接近水源、空氣溼度較大有關。近來還有副球孢子菌感染以眼瞼、下肢主動脈爲首發，且是唯一症狀的報告。近來認爲本菌的多發芽生孢子很像球孢子菌破裂後的內生孢子，故一般均稱爲副球孢子菌。
11 發病機制
副球孢子菌病病原菌經口、皮膚及黏膜損傷處侵入人體是本病的誘發因素。當身體抵抗力減弱而又有病原菌入侵時，不但局部發生病變，且可很快侵入淋巴和血液循環，引起內臟器官的病變。中年男性多見，但人與人間尚未見有直接傳染者。
皮膚粘膜損害有些區域呈肉芽腫性浸潤，有上皮樣細胞及巨細胞，伴急性炎性浸潤及膿腫形成。在巨細胞內外可見無芽、單芽甚至多芽的真菌孢子。後者的橫切面有如“駕駛盤”，直徑可達60μm，無芽或單芽孢子的直徑僅5～20μm。
原發性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者無症狀或亞臨牀症狀，可自愈。少部分出現乏力、發熱、咳嗽、痰中帶血絲、胸痛和呼吸困難。病原菌直接感染或經淋巴、血行播散。皮損爲小肉芽腫或潰瘍，愈後遺留瘢痕，造成畸形。原發感染經血行播散至肝、脾、小腸以及泌尿生殖系統、中樞神經系統和肌肉、骨骼、臟器，引起肉芽腫和化膿性結節，全身淋巴結亦可受累腫大。以化膿性肉芽腫爲主，有中性粒細胞浸潤，在膿液的巨細胞中有菌體孢子，多呈單芽性芽生孢子。
12 副球孢子菌病的臨牀表現
副球孢子菌病多發生在中年人，男多於女。皮膚及黏膜損傷是本病的誘發因素。當身體抵抗力減弱而又有病原菌入侵時，不但局部發生病變，且可很快侵入淋巴和血液循環，引起內臟器官的病變。口腔黏膜是常見的最先被感染的部位，其次是肺部，近位淋巴結可腫大。根據臨牀症狀的不同將其分爲皮膚黏膜型、肺型和播散型。
12.1 皮膚黏膜副球孢子菌病
病原菌常由口腔黏膜或皮膚進入人體，病損開始時多在齒齦、口腔、上顎、咽喉、鼻腔、口脣和舌部。皮膚損害多由黏膜損害蔓延而來，或是來源於內臟血行播散，或由表淺淋巴結潰破引起皮膚穿破，形成潰瘍。多發生於面部，以口周和鼻部常見。
初發黏膜的損害是丘疹或水皰，繼而形成潰瘍，表面覆蓋白色滲出物，基底部有出血點。當病變侵入深部時，可破壞會厭、齶垂、軟齶而引起穿孔，產生疼痛。口咽部受累可致吞嚥困難。口脣受累可致局部發生硬性水腫。牙齦受累可破壞組織而引起牙齒脫落。病變初期附近淋巴結即腫大，尤其是頸部淋巴結，可發硬，但不疼痛，繼而局部可發生壞死、化膿、穿破皮膚而形成瘻管。
12.2 肺型副球孢子菌病
肺部感染多爲原發性的，原發性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者無症狀或亞臨牀症狀，可自愈。少部分出現乏力、發熱、咳嗽、痰中帶血絲、胸痛和呼吸困難。胸部X線檢查損害常位於肺的下野，多爲雙側。損害可呈結節狀、浸潤性或條紋狀。結節可以分散，也可融合。浸潤可以侷限，也可彌散。並常有廣泛的纖維化，約1/3的病例可形成空洞。一般肺部病變未見有鈣化現象，胸膜也很少受累。
12.3 播散型副球孢子菌病
原發感染經血行播散至肝、脾、小腸以及泌尿生殖系統、中樞神經系統和肌肉、骨骼、臟器，引起肉芽腫和化膿性結節，全身淋巴結亦可受累腫大。根據累及臟器的不同，臨牀表現多樣。病情發展較快，多見於青少年患者。腸道感染多由消化道傳播，病變多在回盲部，腸道可有廣泛的潰瘍，伴有腹痛，噁心、嘔吐、肝脾大、腹水，腹腔內淋巴結可以腫大，由此而易被誤認爲結核或腫瘤。病變擴散時可累及胃、胰、肛門等處。如果全身淋巴結腫大，常易誤診爲霍奇金病。病情發展時，病變可擴散至中樞神經系統、泌尿生殖系統和肌肉、軟骨等處。當腎上腺皮質被累及時，出現艾迪生病的一系列臨牀症狀。
14 實驗室檢查
（1）直接鏡檢：痰、分泌物或黏膜刮取物、淋巴結抽取物可以KOH作直接鏡檢。鏡下可見直徑約10～60µm大的單芽或多芽性厚壁孢子。
（2）真菌培養：陽性。在沙堡瓊脂上室溫下生長緩慢，菌落呈褐色扁平狀，有皺褶，表面覆短絨毛狀氣生菌絲。鏡下見菌絲兩側有不典型的小分生孢子。
17 鑑別診斷
皮膚黏膜淋巴管炎型應與皮膚結核、腫瘤、皮膚利什曼病、雅司等相鑑別；播散型應與黑熱病、結核病、腫瘤等鑑別。另外還應與其他深部真菌病如皮炎芽生菌病、放線菌病、隱球菌病、球孢子菌病、孢子絲菌病和組織胞漿菌病等相鑑別。
18 副球孢子菌病的治療
18.1 磺胺藥
自1940年始，磺胺藥便用於治療副球孢子菌病。早期報道顯示 60%以上的病人治療成功。磺胺嘧啶的用法爲每6小時給藥1次，成人每天的總量爲3～5g，兒童0.2g/kg。也可選磺胺甲氧嗪（長效磺胺）每12小時1次，成人每天總量爲1g。治療應至少持續3年，過早中止治療可致治療失敗和對磺胺藥耐藥。複發率約爲15%。治療失敗的病人中耐藥率爲20%～30%。病人對磺胺藥的耐受性較好。少數病人有結晶尿和血尿，可通過增加水的攝入或飲用重碳酸鹽水來減少這一副作用。其他不良反應還有白細胞減少、皮疹、發熱、光敏反應和胃腸道反應等。磺胺類藥可治療輕、中度和播散型感染，在兩性黴素B控制病情後維持治療，與甲氧嘧啶聯合效果更佳。
18.2 兩性黴素B
對副球孢子菌十分有效。可用作嚴重病例的初始治療，在臨牀改善後可改用吡咯類抗真菌藥物和磺胺類藥物。AMB從靜脈途徑每天給藥，劑量爲0.25～1.2mg/（kg·d），用至累計劑量1.5g，以後改用3年磺胺類藥物或使用常規劑量的吡咯類藥物。
18.3 酮康唑
在體外，副球孢子菌對酮康唑高度敏感，最小抑菌濃度爲0.008μg/ml。自1978年起，酮康唑已用於治療副球孢子菌病並取得了較好的療效。但由於其毒性作用較多，目前僅作爲備選藥物。連續用藥1年的臨牀治癒率達90%以上，複發率低於10%。對於復發的病人可再用該藥治療。酮康唑的用法爲：每天200～400mg，口服，療程1年。胃酸降低或同時服用利福平的病人易致治療失敗。
18.4 伊曲康唑
伊曲康唑自1982年始用於治療副球孢子菌病。100mg/d口服，連用6個月，對93%以上的病人有效。該藥應餐後服用。副作用較少見。
18.5 氟康唑
氟康唑的用法爲400mg/d，至少用數月。該藥的療效可能不如伊 曲康唑，僅用於腎臟或中樞神經系統受累的病人。
18.6 外科手術
19 預後
早期發現、早期診斷、早期治療，對副球孢子菌病至關重要，否則預後差，複發率約15%。