3 概述
土拉熱菌病（tularemia）在美國是常見的動物傳染性疾病。其致病菌土拉熱弗郎西絲菌（Francisella tularensis）廣泛寄生於許多野生動物、家畜及鳥類身上。蜱或鹿蠅叮咬是主要的傳播方式。像其他鼠疫一樣，土拉熱菌病主要累及皮膚及局部淋巴結，其特徵是全身各處的局竈性化膿性和肉芽腫性炎症反應。肺部受累一般繼發於菌血症或原發吸入致病菌所致。在土拉熱弗郎西絲菌所致潰瘍性肉芽腫中，約10%～15%的病例累及肺部。細菌隨血流播散引起的肺炎常發生在病程開始的2～3 周，表現爲咳嗽、咳白痰或血痰、胸痛和氣促，病人常伴有發熱及侷限性潰瘍性肉芽腫形成。由吸入所致原發性肺炎，除咳嗽、氣促外，偶爾累及胸膜，引起胸腔積液。鏈黴素爲治療弗郎西絲菌肺炎的首選藥物。及早明確診斷，及時治療，一般預後良好。
9 流行病學
弗郎西絲菌肺炎世界各地流行較廣，自然疫源地主要以北半球較多。國內1957年首次報道，只有小範圍流行，尚少見報告。大多數病例起病前往往有接觸感染動物歷史，如冬季戶外活動：打獵、旅遊或其他戶外活動。許多動物帶有此菌，尤以松鼠和野兔最爲重要，動物間傳播是通過蜱或鹿蠅叮咬。人是通過與感染動物接觸或蜱、鹿蠅等節肢動物叮咬而傳染，有些病例是食用了被污染了的肉食或吸入由感染鳥或動物散發於空氣中的飛沫小粒所致。人與人的直接傳播在理論上是可行的，如與鼠疫肺炎病人接觸而傳染，但尚未見通過此途徑而傳染的病例報道。
10 弗郎西絲菌肺炎的病因
土拉熱弗郎西絲菌屬於鹽桿菌科弗郎西絲菌屬。是脆弱的、微小革蘭陰性球杆狀菌，無動力，在培養中無莢膜，但在活體的分泌物中可出現，在普通培養基上很難生長，在富含血清、糖和胱氨酸的培養基中生長最好。適宜生長溫度爲36～37℃，pH6.8～7.2。不耐熱，對低溫耐受力較強，一般認爲它具有內毒素。
11 發病機制
土拉熱弗郎西絲菌細胞膜上有多種蛋白質和多糖抗原，此外，尚具有與其他革蘭陰性細菌相似作用的內毒素。致病菌可通過皮膚或黏膜破損處進入體內，引起局部淋巴結化膿性感染，偶爾引起菌血症，細菌隨血流播散至其他器官，包括肺臟。原因不明的橫紋肌溶解的發生常伴發菌血症和肺炎。細菌從消化道進入可引起咽炎和胃腸道炎症。細菌經呼吸道吸入可引起原發性肺炎，表現爲多部位炎症、壞死及肉芽腫形成趨向。
12 弗郎西絲菌肺炎的臨牀表現
細菌隨血流播散引起的肺炎常發生在病程開始的2～3周，表現爲咳嗽、咳白痰或血痰、胸痛和氣促，病人常伴有發熱及侷限性潰瘍性肉芽腫形成。由吸入所致原發性肺炎，除咳嗽、氣促外，偶爾累及胸膜，引起胸腔積液。
14 實驗室檢查
痰、胸腔積液中革蘭染色和培養不易找到致病菌，但直接熒光素標記抗體染色陽性，雙份血清凝集試驗對病因診斷十分有幫助，即急性期和恢復期雙份血清，抗體滴度有4倍以上升高，如恢復期單份血清抗體效價超過1∶160，應高度懷疑體內存在活動性病竈，抗原皮試對診斷亦有幫助，但抗原的製備不易。
15 輔助檢查
在發熱初2～4h X線表現可能未見異常，以後出現肺浸潤病竈及肺門淋巴結腫大，可累及胸膜，引起胸腔積液。本病X線改變與體徵不成比例，即瀰漫性支氣管肺炎、單側或雙側胸腔積液，但體徵相對較輕。過去曾作爲特徵表現的中央卵圓形緻密影現已很少發現。
16 弗郎西絲菌肺炎的診斷
依據病人有疫區動物接觸史或疫區節肢動物叮咬歷史，表現發熱、皮膚病變及腫大有觸痛的淋巴結，應高度懷疑土拉熱病的可能。如出現咳嗽、氣促、胸痛等，X線證實肺部受累，病因診斷可行直接熒光素標記抗體染色和血清凝集試驗。
18 弗郎西絲菌肺炎的治療
青黴素對弗郎西絲菌肺炎無效。氨基糖苷類，四環素類，氯黴素均敏感。鏈黴素爲首選藥物，肌內注射，2.0g/d，3天后改爲1.0g/d，共7～10天。慶大黴黴素是另一有效藥物，劑量爲1mg/kg，肌內注射,1次/8h。四環素或氯黴素對此病亦有效，適合於不能耐受氨基糖苷類的病人。
19 預後
及早明確診斷，及時治療，弗郎西絲菌肺炎一般預後良好。