5 疾病分類
兒科
6 疾病描述
凡尿中的紅細胞數量超過正常而無明確的全身性和泌尿系疾病及其症狀(如水腫、高血壓、腎功能減退等)者，爲單純性血尿。單純性血尿是一症狀性診斷，須在除外各種能引起血尿的疾患後，僅有病因尚不能明確的無症狀、孤立性血尿(不伴蛋白尿)者，爲“單純性血尿”。
在1979 年我國兒科腎臟病科研協作組擬訂的腎臟病分類草案中稱爲“無症狀血尿”(asymptomatic hematuria)，1981 年又修訂爲“單純性血尿”。此名稱與國際上所謂的“孤立性血尿”(isolated hematuria)含義相似。
7 症狀體徵
1.單純性血尿 臨牀上有兩種表現形式,即複發性及持續性。二者均無水腫、高血壓、腎功能不全等改變。
(1)複發性：複發性肉眼血尿兩次發作間，尿常規檢查正常或有鏡下血尿，血尿發作的誘因有呼吸道感染、劇烈體力活動等。主要表現爲肉眼血尿反覆發作，每次血尿持續時間一般不超過2～5 天；兩次發作間隔數月或數年不等。發作間期尿常規檢查正常或鏡下血尿。通常肉眼血尿發作前1～3 天多有感染或劇烈運動史。少數病兒肉眼血尿發作時，可伴有腹痛或腰痛。腎盞和腎盂靜止性結石可僅有血尿而無腹痛或腰痛。一般X 線腹部平片和B 型超聲檢查多能發現。
(2)持續性：持續鏡下血尿多數在體檢或因其他疾病常規驗尿時被發現。尿蛋白不超過1g/d，尿中紅細胞數量多少可有波動，不伴其他症狀或體徵。因多系偶然發現，故難於確定起病日期和病程。
2.疾病特點
(1)遺傳性腎炎：呈持續或複發性鏡下或肉眼血尿。起病時血尿多爲間歇性，伴微量蛋白尿，以後逐漸轉爲持續鏡下血尿。血尿在上呼吸道感染時加重，出現肉眼血尿，尿蛋白也可增加(一般不超過1g/24h)。30%～40%患者伴神經性耳聾，15%～20%有內眼病變(白內障、圓錐形晶體和眼底病變等)。家族中可有慢性腎病、耳聾、內眼病。
(2)家族性血尿：又稱家族性良性血尿。臨牀表現爲持續鏡下血尿，間歇肉眼血尿。肉眼血尿常發生於呼吸道感染之後。血壓、腎功能正常，不伴蛋白尿。診斷主要依據是家族中存在同樣性質血尿。雙親之一有血尿對診斷幫助極大。檢查家族成員血尿應多次驗尿，至少3～4 次，1 次尿檢不足以排除本病。
(3)球門血管病：在臨牀上無成人的劇烈腰痛症狀，僅表現爲血尿，包括複發性肉眼血尿，複發性肉眼血尿伴持續鏡下血尿。
(4)高尿鈣症：血尿是高尿鈣症最常見的症狀。通常爲無症狀鏡下血尿，也可有一過性肉眼血尿，偶可持續數天。個別小兒於肉眼血尿時伴尿痛或恥骨上疼痛。血尿中紅細胞形態屬非腎小球性。除血尿外，本症也可引起多種泌尿系症狀，如尿疼、尿頻、尿急、白天尿失禁、遺尿、膿尿及反覆泌尿道感染等。
(5)胡桃夾現象(nutcracker phenomenon)：又稱左腎靜脈受壓綜合徵(left renal vein entrapment syndrome)。於青春期，身長速增、椎體過度伸展、體型急劇變化等情況下，走行於腹主動脈和腸繫膜上動脈所形成的夾角(通常此夾角45°～60°) 變窄，其間的左腎靜脈受壓，引起血流動力學變化，其重要後果之一即左腎出血(還可有引流入左腎靜脈的睾丸靜脈或卵巢靜脈淤血及精索靜脈曲張)。在血尿患者中由本徵引起者所佔比例不詳，但有人報道在31 例非腎小球性血尿的患者中(以除外結石、高尿鈣、腫瘤、感染)有15 例系由本症引起。此類血尿之特點是一側性(左側)腎出血，其尿中紅細胞屬非腎小球性。出血程度不一，可爲無症狀血尿於尿篩查中檢出，也可爲明顯肉眼血尿，且可反覆發作，有時以運動爲誘因，有些伴左腰部不適或腹痛，小兒可訴腹痛並常喜俯臥位。
8 疾病病因
(1)泌尿系畸形：常見的有腎盂-輸尿管連接部狹窄，腎盂積液和多囊腎等。
(2)泌尿系腫瘤：兒科最爲常見的是腎胚瘤(Wilm 瘤)，當出現血尿時多數在腹部已可觸及腫塊。泌尿系腫瘤易被影像學檢查發現。
(3)高鈣尿：原發性高鈣尿可佔無症狀血尿的1/3～1/5。診斷主要靠測尿鈣和肌酐(mg/dl)比值。由於特發性高鈣尿症家族腎結石發病率相當高，可達30%～70%，故詢問家族史有腎石者更應考慮高鈣尿症的可能。
(4)胡桃夾現象：左腎靜脈行經主動脈與腸繫膜上動脈夾角，夾角過窄，可受壓而發生血尿或蛋白尿。伊滕提出的診斷標準爲：
②尿鈣正常。
③尿紅細胞爲均一型。
④腎活檢爲微小變化。
⑤B 超和CT 見左腎靜脈擴張。
國內曾有認爲B 超或CT 檢查左腎靜脈遠端管徑大於近端3 倍作爲診斷標準，但嗣後發現正常兒童檢出率可達10%，而腎小球疾病患兒檢出率也高達30%，且多數報道不能提出血尿是否來自左輸尿管。故單憑B 超或CT 發現左腎靜脈受壓是難以作爲血尿的病因診斷的。目前認爲本症診斷的金指標是測定左腎靜脈與下腔靜脈壓力差，左腎靜脈造影發現側支靜脈存在。由於超聲檢查雖能證實左腎靜脈擴張，但是否確是腎出血原因未定，而其他腎臟疾病也可合併此現象，故診斷應慎重以免耽誤其他病的診斷。
(5)腎結石：腎盞和腎盂靜止性結石可僅有血尿而無腹痛或腰痛。
(6)運動性血尿：見於劇烈運動之後，休息後在48h 內消失。
(7)高草酸尿症：無論原發或繼發性高草酸尿症均爲少見。除血尿外，尚可並腎結石、腎鈣化和腎功能不全等。
(8)其他：罕見的原因有腎血管瘤破裂、腎盂靜脈-腎盂瘻和自發性(或腎穿刺所致)動-靜脈瘻出血。血尿來自一側腎，且相當嚴重。此外輕微腎挫裂傷和腎動、靜脈栓塞也可引起血尿。上述血尿診斷頗爲困難，有時因血尿嚴重難以止血而行腎切除才發現。
2.腎小球性血尿 在急性腎炎和急進性腎炎早期肉眼血尿，用強利尿劑和慢性腎衰竭時，可爲非腎小球性。另有少數腎石病例可表現爲腎小球性血尿。IgA腎病呈雙相。多數爲腎小球遷延性慢性疾病所致，包括急性腎炎恢復期、過敏性紫癜腎炎恢復期、遺傳性腎炎(Alport 綜合徵)、家族性血尿和孤立性血尿(良性複發性血尿)等。前兩者診斷主要靠追詢既往急性病史和典型紫癜性皮疹。
(1)遺傳性腎炎：有血尿，少量蛋白尿，患者可伴神經性耳聾，內眼病變，有家族史。
(2)家族性血尿：血尿常發生於呼吸道感染之後，家族中存在同樣性質血尿。
(3)孤立性血尿：持續鏡下間歇肉眼腎小球性血尿，在排除遺傳性腎炎和家族性複發性血尿後，臨牀上可診斷爲孤立性血尿，或稱複發性血尿。臨牀上可分爲兩類：
①複發性肉眼血尿。
②持續鏡下血尿。
9 病理生理
病理改變各家報道不一，此或與其腎活檢指徵及檢測手段不一有關。Cubler 和Habib 報道245 例腎組織學所見，65%爲IgA 腎病；在經電鏡檢查的85例中有37 例爲Alport 綜合徵，16 例有瀰漫性腎小球基膜變薄、32 例腎小球正常或輕度非特異性改變。匈牙利S.Turi 報道47 例中系膜增生17 例、Alport 綜合徵14 例、局竈增生5 例、膜增生腎炎3 例、IgA 腎病3 例、微小病變和膜性腎病各2 例、局竈節段硬化1 例。我國上海市兒童醫院50 例活檢結果，系膜增生性腎炎27 例(54%)、IgA 腎病7 例(14%)、輕微病變7 例(14%)、局竈節段性腎炎6 例(12%)、IgM 腎病3 例(6%)。提示在我國單純性血尿以系膜增生性病變爲多見。
家族性血尿：腎小球病變是腎小球基底膜變薄(＜250nm)，因此有建議將此病稱爲薄基底膜腎病(thin basement membrane nephropathy)。但近年來發現不少非家族性血尿和部分遺傳腎炎患者的基底膜也顯着變薄。
球門血管病：近年國外兒科報道在無症狀血尿患兒腎活檢病理檢查發現有部分病例在腎小球出入球小動脈壁有C3 沉積，個別還可有IgM 和C4沉積。其病變類似於成人腰痛-血尿綜合徵(loin pain hematuria syndrome)。腎小球系膜可輕度增生，局竈硬化，小動脈壁透明樣變纖維性內膜增厚等。其發病機制尚不清楚，可能有局部凝血活性增加和血小板活化。在成人可有肝素凝血酶凝血時間延長和血中5-羥色胺(serotonin)增高。
運動性血尿發生機制可能與膀胱後壁與底相互摩擦或血流動力學改變有關。孤立性血尿是一組不同病變性質的腎小球疾病而有共同臨牀表現的疾病的統稱。腎活檢腎小球病變類型有：正常、輕微改變、系膜增生性腎炎(局竈、節段性或瀰漫性)。免疫熒光檢查可陰性，少量免疫球蛋白和(或)C3 沉積、IgA 腎病和IgM 腎病，偶爾表現爲抗基底膜腎病。
10 診斷檢查
診斷：單純性血尿的診斷需首先除外各種能引起血尿的疾患，對無症狀、孤立性血尿(不伴蛋白尿)者，可診斷爲單純性血尿。
在非腎小球性血尿患者中，當除外高尿鈣、腫瘤、感染、結石後即應想到本症的可能。可藉助B 型超聲波、血管造影及CT 檢查明確診斷。病史中應詳盡詢問患兒及家族中的腎臟病史、血尿史、結石史；對複發性者應注意發作的誘因。
遺傳性腎炎除臨牀血尿持續或複發性，伴神經性耳聾，有內眼病變，家族中可有慢性腎病、耳聾、內眼病等特點外，尚有腎小球典型的病理改變，基底膜分層或疏鬆呈網籃樣改變，此種改變具重要的診斷意義。
家族性血尿診斷主要依據是，家族中存在同樣性質血尿。雙親之一有血尿對診斷幫助極大。檢查家族成員血尿應多次驗尿，至少3～4 次，1 次尿檢不足以排除本病。
實驗室檢查：無腎功能不全等改變,發作間期尿常規檢查可正常或有鏡下血尿,尿中紅細胞數量多少可有波動。
1.血尿(hematuria) 是指尿液中紅細胞排泄超過正常，僅在顯微鏡下發現紅細胞增多者，稱爲鏡下血尿；肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣甚至有凝塊者，稱爲“肉眼血尿”。肉眼血尿的顏色與尿液的酸鹼度有關，中性或弱鹼性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或菸灰水樣。
(1)離心尿10ml 中段新鮮尿，1500 轉/min 離心沉澱5min，取其沉渣一滴置載玻片上，於高倍鏡下觀察，紅細胞＞3 個/Hp。
(2)尿沉渣紅細胞計數＞8×106>/SUP//L。
腎小球性血尿：指紅細胞大小不均，形態不一。多形紅細胞形態有出芽狀、麪包圈狀、靶形、大細胞、破碎紅細胞和胞質淺染等。有作者提出其中環形、芽孢形和穿孔等3 型(G1 型)爲腎小球性血尿特徵性細胞形態。臨牀上，當多形紅細胞佔尿中紅細胞總數30%以上，或G1 型＞5%，計數＞8000ml，可診斷爲腎小球性血尿。
2.尿鈣、尿草酸測定 高鈣尿症診斷主要靠測尿鈣，尿中排出的鈣量超過正常(正常上限爲每天＜4mg/kg)，可見於多種情況。
對於血尿患兒，當尿中紅細胞形態屬非腎小球性時，應注意除外高尿鈣之可能。此時可行尿初篩檢查，即以隨機1 次尿，行尿鈣/尿肌酐(mg/mg)測定，若餐後2h 尿鈣(mg/dl)和肌酐(mg/dl)比值≥0.2(＜6 個月嬰兒爲＞0.8，6～12 個月＞0.6)時提示高尿鈣，可診斷高鈣尿症。高尿鈣的確診需2 次或2 次以上24h 尿鈣測定，如≥4mg/(kg?d)即可診斷。尚應參考病史、化驗(如血鈣、磷、血pH、甲狀旁腺激素等)區別爲繼發性或特發性。高草酸尿症診斷憑尿草酸測定，正常在10～50mg/d。
3.尿蛋白 伴微量蛋白尿，尿蛋白增加一般不超過1g/24h。
4.腎活檢 腎小球病變類型有正常、輕微改變、系膜增生性腎炎(局竈、節段性或瀰漫性)。免疫熒光檢查可陰性，少量免疫球蛋白和(或)C3 沉積、IgA 腎病和IgM 腎病，偶爾表現爲抗基底膜腎病。
球門血管病患兒腎活檢病理檢查可發現，在腎小球出入球小動脈壁有C3、IgM和C4 沉積。腎小球系膜可輕度增生，局竈硬化，小動脈壁透明樣變纖維性內膜增厚等。
一般X 線腹部平片和B 型超聲檢查多能發現腎盞和腎盂靜止性結石。泌尿系腫瘤易被影像學檢查發現。非腎小球性血尿如泌尿系畸形，常因腎盂-輸尿管連接部狹窄致腎盂積液和多囊腎等。影像學檢查，如B 型超聲檢查多數能做出診斷。胡桃夾現象：B 超和CT 可見左腎靜脈擴張，國內曾有認爲B 超或CT 檢查左腎靜脈遠端管徑大於近端3 倍作爲診斷標準，但嗣後發現正常兒童檢出率可達10%，而腎小球疾病患兒檢出率也高達30%，且多數報告不能提出血尿是否來自左輸尿管。故單憑B 超或CT 發現左腎靜脈受壓是難以作爲血尿的病因診斷的。目前認爲本症診斷的金指標是測定左腎靜脈與下腔靜脈壓力差，左腎靜脈造影發現側支靜脈存在。由於超聲檢查雖能證實左腎靜脈擴張，但是否確是腎出血原因未定，而其他腎臟疾病也可合併此現象，故診斷應慎重以免耽誤其他病的診斷。
11 鑑別診斷
診斷小兒單純性血尿時須鑑別以下疾病。
1.IgA 腎病 IgA 腎病是以腎小球系膜區有顯着IgA 沉着爲特點的腎小球疾病。多數患兒表現爲複發性血尿，尿中紅細胞除呈腎小球性嚴重變形外，於發作期也可呈非腎小球性。部分小兒血清IgA 升高。確診有賴於腎活檢免疫熒光檢查(詳見IgA 腎病節)。
2.良性家族性血尿 有家族史，以良性過程的單純性血尿爲臨牀特點，病理學電鏡檢查可見腎小球基膜菲薄(詳見良性家族性血尿病節)，亦稱薄基底膜病。
3.Alport 綜合徵 早期可僅見單純性血尿，但根據家族史、神經性高頻耳聾、進行性腎功能減退等特點可以區別。目前對X 連鎖遺傳者，皮膚活檢，檢測Ⅳ型膠原α鏈有助診斷。
4.特發性高尿鈣症(idiopathic hypercalciuria) 特發性高鈣尿可佔無症狀血尿的1/3～1/5，是小兒單純性血尿重要病因之一。在Stapleton 報道的83例小兒孤立性血尿患者中，最後有23 例(27.7%)明確爲高尿鈣症。高尿鈣症在各地檢出率不一，Moore 報道美國兒童中發病率爲2.9%～6.2%；北京協和醫院檢查638 例健康小兒中發現高尿鈣者11 例(1.7%)；此差異可能與地區、種族、年齡、飲食及維生素D 攝入量有關。
12 治療方案
示病因不同而不同，一般無需治療，通常隨小兒年齡增長或側支循環的建立，症狀即可緩解，個別嚴重者可行血管再植。特發性高尿鈣症的及時治療，不僅有助於緩解和消除所引起的症狀，並可防止其後發生結石。此類患兒應給予足夠的液量，適當限制鈉鹽攝入。避免進食含草酸過多的果汁、巧克力等，以免尿中生成草酸鈣結晶。對有肉眼血尿、嚴重尿頻、尿急者適當限制鈣的攝入。針對高尿鈣可給予噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)1mg/(kg·d)，療程4～6周。對血磷低下者可口服無機磷(鈉或鉀鹽)1～3g/d 也可用離子交換樹脂磷酸纖維素鈉以防腸鈣吸收。