6 概述
惡性淋巴瘤是一組源於淋巴組織惡性增生的實體瘤，分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類。前者組織學類型（表1.13.4-1）和臨牀分期（表1.13.4-2）的確定，對決定治療方案和預後有密切關係。而臨牀分期往往不夠確切，如體檢時脾腫大並不常見，但病理檢查50%已有病變。故主張對臨牀Ⅰ期和Ⅱ期病人行診斷性剖腹探查和脾切除分期（表1.13.4-3），以制定針對性的治療方案（表1.13.4-4）。此外，脾切除還可使病人全身症狀如發熱、乏力等獲得緩解，並可解決脾功能亢進，提高血象，增強對放療或化療的耐受性。近年來，由於CT、MRI、PET、淋巴管造影及電視腹腔鏡等無創和微創診斷技術的發展，放療或聯合化療顯著提高了對霍奇金病的療效，故分期性剖腹探查已較少應用。非霍奇金淋巴瘤臨牀表現複雜，病情進展較快，且其侵犯結外器官又無規律性，分期性剖腹探查價值不大。
7 適應症
分期性剖腹探查術適用於：
1.Ⅱ期患者，如組織學類型良好並有縱隔及頸淋巴結受侵時，僅有相對探查指徵。
2.ⅡB期病理組織學類型不良者，必須探查。相同情況也適用主要侵犯左側或兩側頸淋巴結患者，因其常存在有腹內病變。
3.臨牀診斷不明確者必須進行探查。
4.手術探查僅限於淋巴管造影和肝活檢仍不能肯定僅爲膈上病變或已屬Ⅳ期的病例。經皮肝活檢如提示肝臟受侵，即已屬Ⅳ期病變。對於晚期病例再做探查有時也有必要，因爲可以瞭解治療的效果，尤其對於療效不肯定者，此又稱“再分期手術”。
8 禁忌症
1.孤立性縱隔腫瘤不需探查。
2.右側頸區爲單一病竈，特別是組織學類型良好者，僅有相對探查指徵。
如手術危險性較大，且伴有其他嚴重疾病時，或年齡不到16歲以及60歲以
上者均應避免探查。
3.手術探查僅限於淋巴管造影和肝活檢仍不能肯定僅爲膈上病變或已屬Ⅳ期的病例。至於ⅢB期和Ⅳ期患者需全身性治療，亦不必進行探查。
4.當應用大劑量放療或放療加化療的患者，例如淋巴細胞缺少型並有3個以上區域的淋巴結受侵者，無必要探查，因病理學分期不影響已計劃好的治療方案。如應用臨牀診斷方法已確定爲ⅢA期，則不需探查。
10 手術步驟
1.一般選擇自劍突至臍下3～4cm的正中或左正中旁切口。要求能夠探查到全腹部的所有區域，包括肝、脾、小腸、上腹及下腹淋巴結。對絕經前婦女還應探查卵巢。如作卵巢移位手術，尚需延長切口。
2.先做肝活檢，切取肉眼觀察認爲可疑的病變並附帶一部分正常肝組織，然後用“0”號腸線或鉻制腸線作褥式或“8”字縫合缺損部位。
3.做脾切除的同時清除脾門淋巴結，再用銀夾標記脾蒂作爲照射野外側緣的標誌，以保護左腎和左下肺不受放射線的損傷。因即使脾表面無可見病變，也不能說明脾實質不受腫瘤侵犯。
4.系統和徹底檢查腹部不同區域的淋巴結並做活檢。先切除首先受到膈上原發病竈侵犯的上腹部淋巴結，方法是先剪開小網膜囊，顯露膈肌與胰腺上緣之間的區域，在主動脈或腹腔動脈部位切除1個或2個有代表性的淋巴結。然後再切除肝門區的淋巴結。如該部位無淋巴結存在，則可切除位於遠端膽總管與十二指腸夾角區的淋巴結。然後提起橫結腸和大網膜，將小腸推向右方，自橫結腸下方，於主動脈左側剪開後腹膜長4～5cm，此處應注意不要損傷腸繫膜下靜脈。接着切除主動脈兩側的淋巴結，因其位置深在，並被包埋在厚層網絡狀神經叢和小靜脈內，不易觸到，常常需用銳性結合鈍性解剖法剝離後才能發現。當切開Treitz韌帶並遊離十二指腸第4部分後，才能分離切除十二指腸旁和胰腺下方的腫大淋巴結。暴露此處淋巴結的另一方法是做Kocher切口，鬆動十二指腸並自側腹壁處剪開腹膜，遊離翻轉右半結腸後再予以清除淋巴結。自胰腺下方解剖向下直達主動脈和下腔靜脈分叉部位方能顯露此下緣區域的淋巴結（圖1.13.4-1）。可切除一個或做整條淋巴結鏈的清除術。然後間斷縫合後腹膜切口。
6.對所有做過淋巴結活檢的區域均用銀夾標記，便於術後放療。惟小腸系膜因其在腹腔內的位置不恆定，故不進行標記。
7.如爲育齡婦女，必須做卵巢移位手術，以避免因放療引起閉經和不孕。卵巢移位固定術的方法是從其側方附着點處遊離雙側卵巢，使之在宮頸後面靠攏，用縫線縫合固定，並在兩卵巢的外側用銀夾標記，這樣對同時有腹內侵犯的患者作倒Y形放療（遠端主動脈和兩側髂外動脈）時，卵巢不在照射野之內，在手術操作過程中應始終注意不要損傷輸卵管（圖1.13.4-2）。
