3 概述
多形性腺瘤（pleomorphic adenoma, mixed tumor）又稱混合瘤（mixed tumor），因腫瘤中含有腫瘤性上皮組織、黏液樣組織或軟骨樣組織，組織學形態呈顯著的多形性及混合性，故命名爲多形性腺瘤或混合瘤。腫瘤僅來源於上皮組織，黏液軟骨樣組織系腫瘤性肌上皮細胞形成，因而，“混合”一詞意指組織形態學的多樣性，而不表示其組織來源。
多形性腺瘤（plemorphic adenoma）或稱混合瘤（mixed tumor），臨牀和病理通用。後一名稱是1874年Minssen提出，當時認爲這一類型腫瘤並非發生自一個胚層。現代研究充分證明所謂混合瘤完全是上皮發生來源。混合瘤一名之所以現仍沿用完全由於其簡單，並反映其上皮樣和結締組織樣生長的特點。多形性腺瘤一名是1948年Willis提出，反映其組織病理形態的多樣化。1972年WHO涎腺腫瘤組織學分類採用這一名稱。
有人曾據鏡下表現將其分爲數種亞型，但意義不大。因爲多形性腺瘤在同一腫瘤中各個部位有不同表現，分切的某一部位也難以反映腫瘤的全貌。另外已做分型的研究報道表明在預後上也沒有什麼不同。
多形性腺瘤佔所有腮腺腫瘤的60%～70%；佔所有頜下腺腫瘤的40%～60%，而舌下腺則極少見。患者年齡以30～50歲居多，20歲以下者少見。臨牀呈現無痛、緩慢性生長腫塊，絕大多數系無意中發現。腮腺發生的多形性腺瘤多以耳垂爲中心生長，腫瘤小者觸診表面光滑並具明顯的活動度，稍大者可捫及表面不光滑的小結節；巨大者則可見腫瘤表麪皮膚凹凸不平，呈明顯的結節突起。小涎腺多形性腺瘤最常見的發生部位是一側硬齶後部、軟硬齶交界處。腮腺或頜下腺複發性多形性腺瘤表現爲術區皮下1個或多個結節、串珠或呈葡萄狀，小者如綠豆粒樣，大者如黃豆或更大。單個或彼此分開的多發竈，腫塊常可活動。
多形性腺瘤可採取手術治療。
6 別名
混合瘤；mixed tumor；pleomorphic adenoma
9 流行病學
多形性腺瘤系涎腺腫瘤中最常見者。據國內6所口腔醫學院校口腔病理教研室11947例涎腺上皮性腫瘤的統計分析，多形性腺瘤6194例，佔51.8%。佔良性腫瘤（7053例）的87.8%。多形性腺瘤可發生於任何年齡，但以40歲左右居多。女性患者多於男性，男女比例爲1∶1.2～1∶1.5。發生部位以腮腺最多，腫瘤多位於面神經淺層及腮腺後下極。根據Rauch等統計的4245例多形性腺瘤，腮腺佔84%，下頜下腺佔8%，小涎腺佔7%，舌下腺佔0.5%。
11 多形性腺瘤的臨牀表現
多形性腺瘤是大、小涎腺中佔首位的良性腫瘤，根據國內外很多研究報道表明：多形性腺瘤佔所有腮腺腫瘤的60%～70%；佔所有頜下腺腫瘤的40%～60%，而舌下腺則極少見。患者年齡以30～50歲居多，20歲以下者少見。據美國陸軍病理研究所資料，在4911例有詳細年齡記載的病例中，10歲以下者僅佔1%，20歲以下者僅佔5.9%。女性稍多於男性。
多形性腺瘤臨牀呈現無痛、緩慢性生長腫塊，絕大多數系無意中發現，因此很難確切斷定腫瘤生長的起始期。若從發現日計算起，時間短者數日或數週，長者數年或數十年。現今以發現後3～5年，緩慢生長增大並經抗感染治療無效爲主訴就診者居多。腮腺發生的多形性腺瘤多以耳垂爲中心生長，腫瘤小者觸診表面光滑並具明顯的活動度，稍大者（直徑在3cm以上）可捫及表面不光滑的小結節；巨大者則可見腫瘤表麪皮膚凹凸不平，呈明顯的結節突起。面神經功能，即使瘤體巨大也不受影響。約10%腮腺多形性腺瘤發生於面神經深面，即通稱的腮腺深葉組織，偶有咽部異物感而就診或系常規體檢時發現軟齶膨隆，進一步檢查後才確認的。深葉腫瘤即使體積巨大也不影響開口。
小涎腺多形性腺瘤最常見的發生部位是一側硬齶後部、軟硬齶交界處。據解剖學研究此處是小涎腺最密集的部位，而在兩側前磨牙連線以前的硬齶黏膜下無腺組織。我院89例小涎腺多形性腺瘤中，齶部者74例，佔83.1%；其次爲頰及上脣部。Waldron等分析426例小涎腺腫瘤，發生於齶部者佔54%；上脣佔18%；頰黏膜下佔11%。頰黏膜下和脣部者腫瘤一般在1～3cm直徑，活動。但發生於齶部者無論其大小，觸診腫物較硬，活動性小甚至不活動。這是因爲腺體位於黏膜下直接和骨膜相連的纖維組織間隔中，一旦腺體發生腫瘤則由於這些纖維組織的限制而使其動度受限。硬齶黏膜較厚且韌，也是不易捫及動度的因素。腫瘤表面黏膜完整，顏色正常。但若黏膜受壓變薄則呈淺藍色，觸診腫物較軟。若適爲腫瘤囊性變部分則可捫及波動感。
腮腺或頜下腺複發性多形性腺瘤表現爲術區皮下1個或多個結節、串珠或呈葡萄狀，小者如綠豆粒樣，大者如黃豆或更大。單個或彼此分開的多發竈，腫塊常可活動，但大多數因局部瘢痕的關係，動度甚微或隨瘢痕組織一起整塊組織活動。
12 實驗室檢查
12.1 肉眼觀
多形性腺瘤大小自數毫米直徑至十幾釐米不等。腫瘤多呈圓形或卵圓形，表面光滑，或呈分葉或結節狀。腫瘤可有結締組織包膜包繞，但厚薄不一。在同一腫瘤的不同區域，厚薄亦可不同。有的包膜不完整，腫瘤與周圍正常組織相連。剖面根據腫瘤細胞結構不同，可有不同表現：上皮細胞成分較多時，呈實質性，灰白色，質地較硬。黏液樣組織豐富時，質地較軟，並有許多黏液。軟骨樣組織較多時，呈淺藍色，半透明，質地較硬。有時可見大小不一的囊腔，內含無色透明或褐色液體，偶見小片區域出血。腫瘤的包膜與瘤體之間黏着性較差，極易剝脫。採用剜除術時，極易將剝脫的包膜遺留在術區，造成術後復發。複發性腫瘤常呈多竈性，腫瘤體積及數量很不一致，小的僅粟粒大小，可多達數十、上百個。
12.2 光鏡所見
多形性腺瘤的組織結構複雜，同一腫瘤的不同部位，或各個多形性腺瘤之間均有不同的組織像。但構成多形性腺瘤的主要成分爲腺上皮細胞、肌上皮細胞、黏液、黏液樣組織及軟骨樣組織，這些組織形成導管樣結構、黏液樣組織及軟骨樣組織、肌上皮片塊等基本結構，有時可見鱗狀化生。根據上皮細胞和基質所佔的比例，可以分爲細胞豐富型及間質豐富型。一般而言，細胞豐富型易於發生惡變，幾乎一半以上癌在多形性腺瘤中的病例來自細胞豐富型多形性腺瘤。因此，對於此型腫瘤，特別是年齡較大的患者，應警惕惡變的可能。相反，間質豐富型較易復發。
12.3 免疫組織化學和電鏡檢查
在闡明多形性腺瘤的組織發生上有很大意義，特別是確認肌上皮細胞及其作用，但在一般常規診斷上則非必需。多形性腺瘤在免疫組織化學染色中可以呈現細胞角蛋白、S-100蛋白、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、肌動蛋白（actin）、波形蛋白（vimentin）、上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）等均呈陽性反應。王潔等對多形性腺瘤中肌上皮細胞的免疫電鏡研究觀察表明，在上皮區內被標記的腫瘤性肌上皮細胞爲矮立方形、梭形或多邊形。胞核橢圓形，有凹陷或切跡，核膜較厚，核仁明顯。細胞質內有豐富的遊離核糖體、較多的粗麪內質網和線粒體。這些細胞位於導管周圍或成片存在，彼此間或與腺上皮間以橋粒相連。在黏液樣區域被標記的腫瘤性肌上皮細胞排列稀疏，呈三角形、星形或多邊形，胞核不規則，核膜較厚，核仁明顯，細胞質多突起，突起間彼此以橋粒相連。王潔等明確認爲腫瘤性肌上皮細胞是多形性腺瘤主要增生的腫瘤細胞，黏液樣區域部分腫瘤性肌上皮細胞細胞質中富含膠質纖維蛋白和波形蛋白中間絲，具有早期軟骨樣細胞改變。因此，肌上皮細胞在多形性腺瘤的組織發生中起重要作用。司徒鎮強等在研究涎腺及涎腺腫瘤細胞中間絲的分佈特點表明了涎腺腫瘤的上皮發生來源，並應用HHF35（鼠抗人肌動蛋白抗體）進行研究觀察，發現在正常涎腺組織除血管外，僅有肌上皮細胞對其呈強陽性反應。在8例多形性腺瘤中有7例呈HHF35陽性反應，表明肌上皮細胞在其發生中有重要作用。電鏡觀察多形性腺瘤中的漿細胞樣或梭形細胞內的橋粒、肌動微絲、基板等有助於明確肌上皮細胞在其發生方面的重要關係。
14 診斷
根據病史、臨牀表現，結合影像學檢查，大多數病例可作出初步診斷。
位於腮腺深部的腫瘤，作造影后CT及動態增強CT，可明確腫瘤的位置，腫瘤與頸內動、靜脈的關係以及排除腺外腫瘤。
當腫瘤在緩慢生長一段時間後，突然出現生長加速，疼痛或出現面神經麻痹現象，則提示惡性變。但有的腫瘤生長速度快慢不均，可突然生長加快。因此，不能單純根據生長速度來判斷有無惡變，而應結合其他表現綜合考慮。
15 鑑別診斷
多形性腺瘤在臨牀上需與以下疾病鑑別：
15.1 涎腺區的慢性淋巴結炎
耳前淋巴結或頜下淋巴結的慢性炎症也可表現爲無痛性腫塊，但常有感染來源，如面部、口腔或咽部的炎症。腫塊常爲多個，有時大時小的消長史，抗感染治療常可奏效。
15.2 淋巴結結核
頜下及耳後淋巴結常見，逐漸增大，可有消長史，抗結核治療後可縮小，腫塊可爲多個。極少伴有全身其他系統結核或結核病史，也無明確的特異性化驗檢查指標，故單個淋巴結腫大時極易誤診。細針吸取細胞學檢查有助於診斷。
16 多形性腺瘤的治療
腮腺多形性腺瘤採取簡單的剜出術，複發率高達20%～45%。本世紀40年代以後採取分離保存面神經的腮腺腺葉及腫瘤切除術，複發率在3%以下。因此這一術式已被認爲是腮腺腫瘤切除的標準術式。
然而在英國有些作者認爲採取解剖保存面神經的腮腺腫瘤及腺葉切除會帶來一些併發症，如程度不等的面神經功能障礙、味覺性出汗綜合徵（frey syndrome）等不良後果，主張在剜出術後給予放射治療。如Armitsted等報告76例原發性多形性腺瘤採用上述方法治療經5年以上隨診僅1例復發；McEvedy報告73例僅2例復發；另有8例複發性多形性腺瘤經再次局部手術切除後放射治療，隨診8～12年無復發。同樣在英國也有很多醫生反對這種作法。如Steven和Hobsley分析72例初診的腮腺多形性腺瘤，採取保存面神經的腮腺切除術經1～15年隨診（平均4年）無1例復發，也無永久性的面神經麻痹，Frey綜合徵雖有發生，但很少引起患者注意，當向患者闡明發生原因後也無積極治療要求。我們認爲首次合理的術式是治癒的關鍵，反對簡單的剜出術或在這種術式治療後加用放射治療。但有些情況，如腫瘤位於腮腺後下極、體積很小，可以在確認面神經分支情況下，將腫瘤及瘤周部分正常腺體組織一併切除。
腮腺多形性腺瘤在剜出術後復發常見，處置上也頗爲棘手。原手術區瘢痕的多結節及其和面神經的密切關係使再次手術的術式頗具爭議。有些主張將所有腫瘤結節、瘢痕組織及粘連的面神經全部切除；也有主張全部切除腮腺保存面神經，手術後輔以放射治療。Piorkowski等的一篇關於複發性腮腺多形性腺瘤的治療分析報道：共58例採用不同術式治療後隨診5～25年（平均10年）。採取的術式有保存面神經的全腺葉或淺葉切除、全腺葉或淺葉切除及部分面神經分支切除、全腺葉及面神經切除、單純切除腫瘤結節等。結論是沒有某一術式優於另一術式，每一種都有術後復發，全組再複發率爲14%。犧牲面神經、在正常組織內大塊切除後行面神經移植的手術雖可達到根治性目的，但術後畸形和功能障礙往往爲患者難以接受。按Piorkowski的觀察，因絕對難以防止再復發，保守性的處治仍爲不少學者所主張。Samson等對21例複發性腮腺多形性腺瘤採取次全腮腺切除保存面神經並行術後放射治療，劑量平均爲50.5Gy（50～67Gy）。17例肉眼所見切除乾淨而鏡下見腫瘤殘存，經2～11年隨診（平均5.9年）僅1例再復發。另4例肉眼所見即未切淨，放療後有3例復發。曾經提到放射治療預防不恰當的術式所發揮的作用值得懷疑，特別是在有腫瘤殘存的情況下有可能促使惡性變。在Stevens和Hobsley分析的28例複發性混合瘤中有4例惡性變就與術後放射治療有關。
對複發性多形性腺瘤的處理不能一概而論，要根據不同具體情況來處置。例如以前對剜出術的單個複發性結節主張作局部切除而不作解剖面神經的腮腺切除術。理由是有可能將臨牀上尚未表現的微小瘤竈切破而造成新的種植。文獻上提到複發性多形性腺瘤切除後再次復發，其間隔時間較首次復發縮短，原因是肉眼不可見的小瘤竈增殖表現出來了。早年曾遇1例行剜出術後單個復發病例，因認爲首次手術非標準術式，於是採取解剖保存面神經的腮腺切除術以期根治；7年以後複查原術區又出現多個復發結節，不得不犧牲面神經全部大塊切除（圖1）。不主張複發性多形性腺瘤術後常規行放射治療，只是對那些分離保存面神經可疑有瘤細胞殘存或無再次手術機會者給予放射治療。多次復發會不會造成惡性變?綜觀文獻除給予過放射治療者有極大的可能性外，一般是極其少見的。惡性變涉及病理組織的診斷，必須有明確的癌竈存在方可成立。
頜下腺多形性腺瘤的手術可採取頜下腺及腫瘤切除。無論在腮腺或頜下腺，防止腫瘤包膜破損和瘤組織外溢是最重要的原則。一旦發生，必然產生種植性復發。頜下腺複發性多形性腺瘤的處理原則如前述。