3 病因
錯合畸形病因學的研究,對錯合 畸形的矯治設計和預防有重要價值。在錯合 畸形的矯治中，病因的分析，與矯治方針的設計和判斷預後都有密切的關係。臨牀上，錯合畸形通常表現爲與正常的生長和形態範圍變化甚大。它的形成因素和機制是錯綜複雜的。其發生的過程，可能由單一因素及單一機制在起作用，也可能是多種因素或多種機制共同作用的結果，難以區分主次。錯合畸形的病因大體分爲先天因素和後天因素兩大類，但是要確定某一錯合 主要是遺傳因素或環境因素，還是二者兼而有之是較難的。這些因素影響或作用於頜面部骨骼、牙列、神經肌肉和咀嚼系統軟組織的生長發育，使其發生異常改變繼而形成錯合畸形。
3.1 遺傳因素
3.1.1 種族演化
錯合畸形是隨着人類的種族演化(race evolution)而發生和發展的。據考古資料及錯合的調查統計資料表明,從古人類到現代人，
錯合畸形從無到有,發病率從少到多。原始人類沒有或很少有錯合畸形， 而現代人類則普遍存在。80萬-50萬年前的古人頭骨上未發現錯合,10萬年前尼安德特人頭骨上有輕微錯合,殷墟人錯合佔28%,而現代人類錯合約佔48.9%。
1.在漫長的歲月中,由於生活環境的變遷,原始人從爬行到直立,直立後軀體重心改變, 支持頭部的頸背肌逐漸減弱,爲適應頭部平衡,頜骨逐漸退化縮小,顱骨因腦量的增大而逐漸擴大,隨着人類的進化,演化成現代人顱面外形。
2.在人類進化過程中,由於火的使用,食物由生到熟,由粗到細,由硬到軟,咀嚼器官的功能日益減弱,因而產生咀嚼器官退化性縮小的遺傳性狀。
3.在人類進化過程中,咀嚼器官的退化、減少呈現出不平衡現象,即肌肉居先,頜骨次之,牙齒再次之,因而頜骨容納不下所有的牙齒,導致牙量、骨量不調,出現牙齒擁擠畸形。
在人類數萬年的演化過程中,經過遺傳和變異,逐漸形成咀嚼器官退化性的遺傳性狀,這就是現代人錯合畸形的演化歷史背景。
3.1.2 個體發育
在現代人中,從個體發育來看, 有的人牙齒排列比較整齊,上下牙齒的咬合關係在正常範圍內,而多數人則有不同程度的錯合畸形,這與雙親的遺傳有關。雙親的錯合畸形遺傳給子女，子女的頜面像父母， 這是表現在咀嚼器官常見的遺傳現象。但有的子女並不完全像父母， 這與變異和環境有關，故表現形式多種多樣。
聯繫父母與子女之間的遺傳橋樑，是細胞核裏的染色體。 遺傳學上把染色體稱做遺傳物質載體， 即通過染色體把雙親的遺傳物質基因傳遞給子女， 致使子女在形態結構或生理特點上與雙親相似。錯合畸形就是基因和染色體所起的重要作用。染色體數目的增多、 減少、移位和消失可以引起多種畸形變異。如21-三體綜合徵表現爲後牙反合和前牙開合的發病率較高。第4對染色體部分消失可出現脣、齶裂等。
Salzmann指出,錯合畸形與遺傳有關,是由多基因造成的,環境因素能影響基因的表現,故錯合呈多種多樣,遺傳的表現方式亦各異。親代和子代之間可直接重現。
遺傳特性受環境因素的影響是可以改變的， 即環境能影響基因的表現， 在不同的條件下， 可能改變其表現強度及方式。 在單卵雙生子， 遺傳特性幾乎完全相同。由於環境不同， 雖然表現很多相同的性狀，但也有差異存在。 雙卵雙生子則與尋常弟兄一樣， 其表現的相同性狀較少。有人觀察12對單卵雙生子中,其合型一致者8對,不一致者4對;在11對雙卵雙生子中,合型一致者5對,不一致者6對。
許多學者注意到， 咀嚼器官以退化性性狀的遺傳佔優勢。Hughes發現， 若父親的上頜牙弓寬大，母親的上頜牙弓狹窄， 則子女的上頜牙弓多與母親相似。反之， 若父親的上頜牙弓狹窄時，母親的上頜牙弓寬大， 則遺傳表現與父親相近。Moore也發現, 若父母的一方或雙方有小下頜發育者,小下頜的遺傳則甚爲顯著。父母的一方或雙方下頜發育較大時， 則大下頜的遺傳趨勢較微小。
遺傳因素在錯合畸形的病因中佔比重較高，有資料報告：我國錯合畸形的遺傳因素約佔錯合畸形病因的29.4%。常見的遺傳因素的錯合畸形有顏面不對稱、牙間隙、牙齒擁擠、牙齒數目、形態、萌出時間異常、 下頜前突、上頜前突、下頜後縮和深覆合等。
遺傳性錯合畸形矯治比較困難，應爭取及早進行，選用適宜的矯治器， 堅持隨訪。矯治後則需作較長時間的效果保持。
3.2 環境因素
錯合畸形的病因,除遺傳因素之外, 還有環境因素。環境因素(environment)可分爲先天因素和後天因素。它們之間相互聯繫，不能截然分開。而且，環境因素和頜面部的功能是密切相關的。
3.2.1 先天因素
先天因素(congenital causes)是指從受孕後到出生前,胎兒在生長發育中, 因各種原因所產生的。應該看到， 先天因素雖然不一定具有遺傳性，但遺傳因素卻都是先天性的。
1.母體因素 母親妊娠時的狀態,很大程度上決定了胎兒的發育。妊娠期母體的營養不良、 缺少胎兒生長發育必須的鈣、磷、 鐵等礦物質以及維生素B、C、D等，都可造成胎兒發育不良或發育異常。妊娠初期患病，如風疹、 中毒、 內分泌功能失調、 梅毒及其他傳染病也會影響胎兒骨的鈣化程度，骨縫的閉合時間， 牙齒的萌出、乳牙根的吸收， 甚至會導致牙齒發育不全。先天性梅毒引起的牙體畸形， 主要表現在第一恆磨牙、切牙及尖牙牙冠的形態發育異常，如Hutchinson切牙及桑椹狀磨牙。 還可產生頜骨畸形，如上頜骨發育不足，小下頜， 使前牙呈反合或開合。娠期間，母親受外傷， 受鐳及大劑量放射線照射，也可引起胎兒的發育畸形。
2.胎兒因素 正常狀態下,胎兒在子宮內也承受着一定壓力,因子宮大小及胎兒體位的變化, 這種壓力常成爲異常的壓力或變爲外力， 壓迫胎兒某一部位，特別是子宮狹窄， 羊水少對胎兒的影響更爲明顯，如羊水壓力失常、 羊膜病變、膝或腿壓迫一側面部、 臍帶纏繞等都可引起胎兒畸形。胎兒本身內分泌及新陳代謝失調、 孕期或分娩時損傷， 也可能使胎兒發生畸形， 表現爲下頜前突、後縮或狹窄等。
3.常見的發育障礙及缺陷 除了胚胎時期已經決定了遺傳影響外,在胎兒的生長發育中，齶突、上頜突及下頜突等各種突起的融合， 多數應在胎兒早期完成， 形成牙胚及上下頜骨的骨化中心等。如果此時發育障礙,引起的錯合畸形和遺傳因素所產生的等同， 若有遺傳因素參與，出生後則很難鑑別其實質性原因。
(1)多生牙: 來自牙列發育的起源及增殖階段的異常。 牙齒數目比正常人多者稱多生牙。 是由牙胚發生時期發育異常或遺傳因素所致。 多生牙的生長無確切時間，可能在出生時或生後10-12歲。它可發生在牙弓的任何部位，常見上頜恆中切牙之間，呈錐形。 位於側切牙或前磨牙區的多生牙，有時與鄰牙形狀相似， 難以區別。多生牙的數目有1個或數個, 可單獨或成對發生,有的多生牙長期不萌出埋藏在頜骨內或阻生。多生牙佔據了恆牙的位置， 常引起恆牙的錯位萌出，造成牙列擁擠或產生間隙。因此， 要拔除阻礙恆牙萌出的多生牙， 而且要去除表面覆蓋的骨質及增生的牙齦。 在鎖骨顱骨綜合徵時，常見幾個多生牙會影響恆牙萌出， 也會產生骨吸收障礙，牙齦纖維化。
(2)先天性缺失牙: 先天性缺牙源於牙發育早期階段的異常,臨牀上並不少見, 常見於恆牙列,但先天性無牙則罕見。先天性缺牙可能與遺傳因素或外胚葉發育障礙有關。 從既往的研究報告看：先天性缺牙是人類咀嚼器官演化過程中出現的一種現象。 先天性缺牙發生順序 爲上下頜第三恆磨牙、下頜切牙、 上頜第二前磨牙、下頜第二前磨牙及上頜側切牙。 這些牙在牙列中，功能相對較弱， 第三恆磨牙及上頜側切牙的形態，大小變異率也高。 所以推測恆牙先天缺失可能與人類食性的變化及相應咀嚼功能的改變有關。缺牙影響到牙的形態、位置、 鄰牙移位和頜骨的生長， 進而引起牙間隙和上下頜弓不協調等。多數牙先天性缺失則面下1/3 變短,脣頰凹陷,牙槽突生長受限,影響功能和美觀。
(3)牙大小形態異常: 是鑑於發育形態分化階段的異常。一般認爲由遺傳所決定的。 同一個體或不同個體之間有很大差異。 牙齒巨大，多見於上頜中切牙和側切牙，頜骨相對小， 形成上頜前牙前突或擁擠。牙齒過小， 多見於上頜側切牙，頜骨相對大，則形成牙間隙。
牙齒的形態和牙齒的大小是密切相關的，最常見的形態異常是切牙和尖牙， 呈圓錐型；前磨牙和磨牙可能缺少牙尖或有2個舌尖的下頜第二前磨牙。 此外偶然可見一些因發育缺陷而引起的形態異常， 如牙釉質缺損及發育不全、牙瘤、融合牙等，均可造成錯 合畸形。
巨舌症：舌體肥大，經常伸出口外，舌兩側緣有牙齒的壓痕，因巨大舌體的壓力， 可使牙弓擴大，出現牙間隙。 推下頜牙向前形成反合。 舌體停留在上下頜牙齒之間形成開合。
小舌症：很少見， 因不能構成對牙弓的正常功能壓力，而形成牙弓狹窄及牙齒擁擠等。
(5)脣繫帶異常:上脣繫帶位於口腔前庭,居上中切牙的中央,由結締組織構成。起自上脣內 側連接牙槽突止於齶乳頭。嬰幼兒時， 脣繫帶較寬，附麗低，隨着牙齒萌出， 牙槽嵴增高，繫帶纖維束逐漸萎縮，變薄變窄，通常到10-12歲時,附着在距離兩中切牙間齦緣上方約3mm處, 若脣繫帶不能自行萎縮,仍然粗大, 則可造成上中切牙間隙。脣繫帶異常可能有遺傳因素。
許多學者注意到， 咀嚼器官以退化性性狀的遺傳佔優勢。Hughes發現， 若父親的上頜牙弓寬大，母親的上頜牙弓狹窄， 則子女的上頜牙弓多與母親相似。反之， 若父親的上頜牙弓狹窄時，母親的上頜牙弓寬大， 則遺傳表現與父親相近。Moore也發現, 若父母的一方或雙方有小下頜發育者,小下頜的遺傳則甚爲顯著。父母的一方或雙方下頜發育較大時， 則大下頜的遺傳趨勢較微小。
遺傳因素在錯合 畸形的病因中佔比重較高，有資料報告：我國錯合畸形的遺傳因素約佔錯合畸形病因的29.4%。常見的遺傳因素的錯合畸形有顏面不對稱、牙間隙、 牙齒擁擠、牙齒數目、形態、萌出時間異常、 下頜前突、上頜前突、下頜後縮和深覆合等。
遺傳性錯合 畸形矯治比較困難，應爭取及早進行，選用適宜的矯治器， 堅持隨訪。矯治後則需作較長時間的效果保持。
3.2.2 後天因素
臨牀研究錯合畸形病因,比較容易理解的是後天因素的作用。後天因素指的是出生後由環境因素以及其他尚未預測的因素造成。
1.某些急性及慢性疾病 急性及慢性疾病都對身體健康有影響,尤其在兒童時期更能影響合、頜、面以及全身的生長發育。
多發於兒童時期，侵犯上皮系統並伴有高熱的出疹性急性傳染病，如麻疹、水痘、猩紅熱等，能使同源於上皮系統的造釉器萎縮， 釉質形成作用減弱，引起牙釉質發育不全，影響牙齒的形態。患急性高熱性疾病時，若服用四環素類藥物，可使牙齒變色或牙體缺損，影響美觀。
消化不良、胃腸炎、結核病、小兒麻痹症等慢性長期消耗性疾病 ，能降低食物的同化作用和破壞機體的營養狀況，妨礙頜骨的生長發育，造成錯合畸形。
2.佝僂病 佝僂病是常見於嬰幼兒的慢性營養不良性疾病,以骨發育異常爲特徵。這種疾病是由於嬰幼兒紫外線照射不足，維生素D缺乏而使食物中鈣磷攝入失去平衡，鈣質不能正常沉積在骨骼的生長部分，以至骨骼發生變形。 顱骨在嬰幼兒時期生長很快，鈣化不足，則可使顱骨內板變薄，發生佝僂病性顱骨軟化，額骨、頂骨及枕骨都向外隆起，於是發生方顱現象。它表現在囟門特大，其邊緣可有軟化骨；骨縫寬，肌肉鬆弛。頜骨畸形的表現晚於頭顱畸形，主要表現上頜弓狹窄，齶蓋高拱，上前牙擁擠、前突和開合等。此外，還可能導致乳牙及恆牙萌出遲緩。
據調查，患佝樓病的兒童,約70.8%有不同程度的錯合畸形。由於生活條件的改善及生活水平的提高。嚴重的佝樓病已比較少見,但輕型的患者卻相當多，應予以足夠的重視。
3.內分泌功能異常 在各種內分泌腺體中,與錯合畸形有密切關係的是垂體和甲狀腺等,它們的功能直接影響到骨骼的生長發育。
垂體是直接調節骨生長發育的內分泌腺，在發育期，其功能的亢進或不足時，骨骼形態將產生明顯的變化。垂體功能亢進，造成垂體性巨大症，表現爲在骨骺融合前，如產生過量的生長激素，可使骨骺端發育異常，身高遠遠超過正常範圍，成爲垂體性巨大畸形症。如在骨骺融合之後才發病，則表現以骨的末端肥大爲特徵的肢端肥大症，多見於成年人。患者呈特殊面貌，前額，顴骨及下頜均顯前突，上下頜牙弓發生錯位，嚴重者可能成爲全牙弓反合；舌體過大而出現牙間隙；牙齒萌出過早，牙齒呈灰黃色，恆牙牙根吸收。垂體前葉功能不足，可引起垂體性侏儒症。它表現爲患兒外觀比實際年齡小，骨骼發育明顯遲緩；身體矮小，頭大,手足小；下頜骨較小，牙弓狹窄，齶蓋高拱；牙齒萌出遲緩，乳牙根吸收緩慢，乳牙根滯留；恆牙發育遲緩，髓腔及根尖孔大，牙體小而變色，牙根短小，牙槽骨發育不全。
甲狀腺和垂體共同參與骨骼的生長發育，甲狀腺的功能對牙齒和頜骨的發育影響較大。甲狀腺功能亢進時，表現爲眼球突出，心率增快，震顫和肌無力；乳、恆牙均早萌，乳牙根吸收緩慢，乳牙滯留；牙齒呈青白色。甲狀腺功能不足時，表現爲神情呆滯；口常張開，舌伸出口外，肌張力低；頭顱大而短小，前囟門的閉合及骨骼的生長遲緩；牙弓狹窄，齶蓋高拱，下頜發育不足；牙齒擁擠錯位，牙齒萌出遲緩，萌出次序紊亂，乳牙滯留，恆牙根吸收，牙齒發育不良，牙槽骨鈣化不全等。
4.營養不良 胚胎期母體的營養不良和生後的營養不良,都會影響兒童頜面部的生長發育。兒童在生長發育時期，需要各類維生素、蛋白質、脂肪、碳水化合物及必要的礦物質等營養物，才能促進身體各部分的正常生長發育； 若發生營養障礙，除全身呈現出不同的症狀外，頜面部也會受影響。
維生素A缺乏時，牙齒萌出遲緩、乳牙滯留、牙體發育不良、釉質基質的形成及鈣化均受阻，產生髓石及牙本質球間隙，嚴重時牙本質無小管而含有血管，牙呈白堊色。
維生素B缺乏時，常有脣炎、口角炎、舌乳頭肥厚或裂痕，牙齒頜面生長停滯，牙槽嵴萎縮等症。單純維生素B 2缺乏時可能與齶裂的發病有關。
維生素C嚴重缺乏時，可引起壞血病。牙齦出血、水腫與充血、牙體發育不良，造成牙本質細胞退化，嚴重時失去造牙本質的能力和牙槽骨萎縮。放射線顯示，長骨中的成骨作用停止。因此，放射線對診斷有幫助。
維生素D缺乏時，身體中鈣磷代謝失常，能引起佝僂病，影響頜骨的正常發育。
誠然，在我國因食物攝入不充分所致的營養不良已非常少見，但因吸收不良所導致的營養不良，則時有發現。所以，只單純攝取高營養價值的食物是不夠的， 還必須依據自身的咀嚼力，攝入較粗糙有一定硬度的食物，以利於咀嚼器官的發育。 雖然無單純營養不良引起的典型錯合畸形，但充足而全面的營養能促進正常生長，並在維持良好的人體健康和口腔衛生等方面起重要作用。
3.2.3 功能因素
兒童的任何器官都需要合理的使用,適當地行使功能纔能有正常的發育,口腔器官亦不例外。常見有部分兒童喫的食物過於細軟，缺少足夠的硬度，咀嚼功能得不到充分的發揮，牙頜系統發育缺乏正常的生理性刺激，這是引起牙弓發育不良 ，牙齒擁擠錯合畸形的一個重要因素。
1.吮吸功能異常 翼外肌功能不足,可產生遠中錯合；反之,如功能過強,則產生近中錯合。
全體咀嚼肌功能不足時，可使上下頜骨發育不足。嬰兒出生後即有吮吸動作，這是嬰兒賴以生存的一個基本條件。嬰兒出生時，下頜處於遠中位置，藉助哺乳來調整，若爲母乳餵養，能給下頜以適當的功能性刺激，可以使下頜從遠中向前調至中性位置。若是人工餵養，可由於奶瓶位置及餵養姿勢不正確，或是橡皮奶頭大小不適，使嬰兒下頜前伸不足或前伸過度，會造成下頜遠中錯位或下頜前突畸形。由此可見，哺乳對下頜發育的關係是十分密切的。
2.咀嚼功能異常 咀嚼肌未能充分使用,不能有效地發揮咀嚼功能,對合、頜、面的功能刺激不夠，就會使頜面部發育不足。因此，兒童的食物，除高蛋白、高維生素外，應強調食品的物理性狀富有纖維性，一定的粗糙性和耐嚼性。食用一定硬度的食品，增強咀嚼功能，促進合、頜、面的正常發育,從而使齲患率及牙周病率較低。高度的咀嚼功能,是預防錯合畸形最自然而最有效的方法之一。 一般認爲，高度精製的、柔軟粘滯的食物 ,是引起錯合畸形的一種原因。
3.呼吸功能異常 正常的鼻呼吸功能,保證頜面部的正常發育。慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻中隔充血、增殖腺肥大及鼻腫瘤等，使鼻腔部分或全部阻塞，影響正常的鼻呼吸，迫使以口呼吸代替鼻呼吸，常可引起合、頜、面的發育畸形。但是在某些生理條件下，人們會部分的使用口呼吸，諸如在運動時需要更多量的空氣，鼻呼吸會部分轉化爲口呼吸。爲了測算通過口腔或鼻腔的空氣流量，要通過專門的儀器測試，來得到二者的比率。
由於鼻腔的疾病導致的口呼吸，冷空氣直衝口咽部，容易引起呼吸道感染。此時 ，下頜下垂，面頰部分肌肉緊張力增加，舌也被牽引下落，上頜弓內側失去舌體的支持，就會使上頜弓失去內外肌的正常動力平衡。在外側受頰肌壓迫，內側失去舌體支持的情況下，上頜弓的寬度得不到正常發育；氣流通過口腔使齶頂不能在生長發育中下降，而使齶穹隆高， 逐漸會導致牙弓狹窄，齶蓋高拱，前牙擁擠或前突。睡眠時，口呼吸的表現最明顯，張口呼吸，舌及下頜後退，形成下頜後縮畸形。當扁桃體肥大時，咽腔變窄，爲了減輕呼吸困難，舌體必須前伸，舌根離開會厭，帶動下頜向前，久而久之，會造成下頜前突畸形。
4.異常吞嚥 正常的吞嚥動作是依靠咀嚼肌的作用,將上下頜牙弓緊密地咬合在正中合位,上下脣閉合, 舌體位於牙弓之內與牙齒舌面和硬齶接觸 ,分爲固有口腔和口腔前庭兩部分,舌從內側,脣頰肌肉從外側對牙列、頜骨施加壓力形成內外動力平衡，從而保證兒童合、頜、面的正常生長發育。面部表情肌一般不參與吞嚥活動，如在吞嚥動作前或吞嚥過程中，覺察到面部表情肌的變化，則預示着吞嚥活動可能發生異常。
嬰兒時期，舌體充滿於口腔，緊貼着硬齶及上下脣。嬰兒的吮吸功能，是由舌、脣和下頜的協調活動而實現的。嬰兒喫奶時，尤其是用奶瓶人工餵養時，舌位於上下牙槽嵴之間與脣保持接觸，進行吞嚥，這是嬰兒時期的生理特有的現象。隨着上下頜骨的增大、牙齒萌出，使口腔擴大，吞嚥方式亦適應隨之改變,舌不再接觸脣。但是，如果嬰兒時的吞嚥方式繼續保留，吞嚥時脣不能閉合，牙齒不能咬合，牙弓 內外失去正常動力平衡，在吞嚥動作中，舌對上下牙弓所施加的壓力，使上前牙脣向傾斜，並將下前牙壓低，逐漸形成上牙弓前突及開合畸形。此外，下頜被降肌羣向後下牽引，可 發展成爲下頜後縮畸形。
5.肌功能異常 頜面部肌肉以兩種方式影響頜骨的生長發育。首先，肌附麗處骨的形成依賴於肌的活動。其次，肌系統是軟組織系統的重要組成部分，而軟組織系統的功能在正常情況，應該使下頜骨向下、向前生長。肌系統的部分缺陷可能來自於母體子宮內的未知原因或產傷，但較常見的原因是運動神經損傷，受損的神經會使其所支配的肌萎縮，從而使面部相應部位發育不良。
肌肉的過渡收縮猶如損傷後所形成的疤痕 組織一樣限制生長，這種情況在斜頸上體現得最明顯，而斜頸的症狀是源於一側頸部肌，尤其是胸鎖乳突肌的強直性收縮，結果使頭部歪斜，生長受限而致面部不對稱。 斜頸的患者應早期用外科手術的方法分離和鬆弛攣縮的頸部肌，否則後果會很嚴重的。反之，鑑於肌萎縮而減少肌的活動，產生肌無力綜合徵， 會進一步使下頜移位。常見的結果是垂直向過度生長，後方過度萌出及前牙開合等。
3.2.4 口腔不良習慣
所謂習慣,就是指在一定間隔時間內有意識或無意識地反覆做一相同的動作,並持續下去。口腔不良習慣在錯合畸形的病因中佔有重要的位置,據北京醫科大學口腔正畸科的統計, 約佔各類錯合畸形病因的1/4。
1.吮指習慣 吮指活動與口腔肌肉密切相關。Prendran認爲,吮指是嬰幼兒最初學會神經反射的一種行爲。正常兒童幾乎都有吮指習慣，兒童在2歲或3 歲前有吮指習慣可視爲正常的生理活動,這種習慣通常在4-6 歲以後逐漸減少而自行消失。在這之前強制中止是很難的事，在這之後繼續存在則屬於不良習慣，可導致明顯的錯合畸形。 吮指習慣的產生與兒童口腔生理功能的改變、牙齒的替換及某些慾望得不到滿足等有關。也有的與兒童的生活環境以及某些疾病有關，例如 ，兒童在飢鋨、煩躁、 疲勞或替牙時均可發生。
吮指習慣發病較高，Foster對2歲半兒童的調查研究中發現,33% 的兒童有吮拇指或吮指習慣。Buttner調查發現55.4%的6歲兒童和16.6%的11歲兒童,有吮指活動,有些兒童甚至持續到12-15歲。
吮指習慣所造成錯合畸形的類型與吮指部 位、頰肌收縮的張力及吮吸時的姿勢有關。其嚴重程度與吮吸的力量、持續時間，頻率等因素有關。如吮拇指時，將指放置在正在萌出的上下前牙之間，則會阻止前牙的正常萌出，形成前牙圓形開合。在此基礎上，可繼發伸舌習慣，又加重開合程度。有人證實，吮拇指是幼兒神經肌肉性本能的最初嘗試。吮拇指動作時，由於頰肌收縮，口腔內氣壓降低，而牙弓狹窄，上前牙前突，開脣露齒，並伴有單側後牙反合。拇指壓在硬齶上, 可使其造成凹陷，防礙鼻腔向下發育。吮小指或食指時，一般形成局部小開合。
有長期吮指習慣的兒童，常見到手指上有胼胝及手指彎曲等現象，這是診斷吮指習慣的一個重要標誌。
2.舌習慣 兒童在替牙期常用舌尖舔弄鬆動的乳牙、乳牙殘根或初萌的恆牙，因而形成吐舌或舐牙習慣。由吮指及口呼吸等習慣，造成開合之後，極易繼發舌習慣。Mogers 認爲,患慢性扁桃體炎、慢性咽喉炎等疾病的兒童，爲了使呼吸道暢通，常將舌向前伸，藉以促進舌的功能活動從而引發伸舌習慣。
舌習慣是一組症候羣，因舌習慣性質不同，造成其錯合畸形的機制及症狀也不同。患兒有伸舌習慣時，經常將舌尖伸在上下前牙之間，使恆牙不能萌至合平面，形成局部開合 。因爲舌的兩側薄中間厚，故開合隙成梭形，兩側後牙咬合可能屬正常範疇。有時舌向前伸，舌尖置於上下前牙之前，並使下頜向前移位，造成前牙開合畸形及下頜前突畸形。替牙期時，患兒常用舌舔下前牙的舌面或鬆動的乳牙,形成舔牙習慣, 增大舌肌對下前牙的作用力,促使下前牙脣向傾斜，出現牙間隙，甚至形成反合。如果舌同時舔上下前牙則形成雙牙弓或雙頜前突。
3.脣習慣 脣習慣多發生在6-15歲之間,常由於兒童情緒不好,被老師或家長批評之後或模仿別人,出現咬脣動作, 日久即形成咬脣習慣。女孩較多見。脣習慣可單獨存在，也可伴有吮指習慣。多數情況是咬下脣，也有咬上脣現象。鑑於咬上下脣對牙齒的壓力不同,造成的錯合畸形也有異。
(1)咬下脣習慣: 下脣處於上前牙舌側和下牙脣側,從而增加了對上前牙舌側的壓力及對下前牙脣側的壓力,使上前牙向脣側傾斜移位出現牙間隙。阻礙下牙弓及下頜向前發育並壓下前牙向舌側傾斜移位呈擁擠狀態，在上下前牙之間形成深覆蓋。深覆蓋顏面表現爲開脣露齒，上脣短而厚，上前牙前突和下頜後縮等症狀。
(2)咬上脣習慣:形成的錯合畸形機制與咬下脣者的壓力相反,容易形成前牙反合,下頜前突及近中錯合等畸形。
(3)覆蓋下脣: 由於口腔不良習慣或其他因素,造成前牙深覆蓋, 則下脣自然處於上下前牙之間,而被上前牙所覆蓋, 這種不正常現象稱爲覆蓋下脣或稱爲繼發性下脣捲縮。下脣的壓力，可加重上前牙脣側移位, 並加重下頜遠中錯合畸形的發展。
4.偏側咀嚼習慣 多發生在乳牙後期。偏側咀嚼可見於一側有磨牙深齲，或有乳磨牙早失，或有錯合存在, 從而影響了該側牙列的正常咀嚼，兒童願意用健側咀嚼食物，形成偏側咀嚼習慣。偏側咀嚼下頜經常偏向咀嚼側運動，牙弓向咀嚼側旋轉，趨於遠中合關係，廢用側趨於近中關系，下前牙中線向咀嚼側偏移，顏面左右兩則發育不對稱。健側牙頜發育較充分，有自潔作用。廢用側咀嚼功能低下，牙頜發育較差且缺乏自潔作用，使牙垢、牙石堆積，易發生齲病和牙周病。
5.咬物習慣 多見咬鉛筆和啃指甲,還可見咬指、三角板、衣角、袖口、手帕、被角、枕角及吮吸橡皮奶頭等。咬物固定在牙弓的某一部位，常形成局部小開合畸形。
6.睡眠習慣 兒童睡眠時,經常用手、肘或拳頭枕在一側的臉下，有時用手託一側腮部讀書或思考問題，都可障礙合、頜、面的正常發育及面部對稱性。
(五)乳牙期及替牙期的局部障礙
1.乳牙早失 乳牙在正常替換前,因齲病、外傷或其他原因喪失或撥除，稱乳牙早失。乳牙是兒童的咀嚼器官，同時在引導恆牙萌出、保持牙弓長度、促進頜骨發育及維持正常頜間關係上起重要作用。因此，保護乳牙至關重要。
乳牙早失，尤其多數乳磨牙早失時，咀嚼功能低下，頜骨長期得不到足夠咀嚼力的生理刺激，使頜骨發育不足，也會影響食物的消化和吸收，使胃腸功能紊亂。
乳牙過早缺失，繼替恆牙尚未萌出，缺隙可因鄰牙移位導致部分甚至全部被佔據，以至恆牙錯位萌出或埋伏阻生，形成牙列擁擠畸形。下頜乳尖牙早失，可使下切牙舌側移位，造成前牙深覆蓋。臨牀上，應特別注意第二乳磨牙早失的後果， 由於咬合力和牙列後部擁擠程度的增加，常導致第一恆磨方向近中傾斜或移位，全部或部分佔據了剩餘間隙。當第一乳磨牙和乳尖牙早失時，因牙齦中橫隔纖維的主動收縮產生的力量及脣、頰部的壓力,可促使切牙向遠中傾斜和移位。這些因素都會造成擁擠或合關係失調。
當第一乳磨牙早失時，如第一前磨牙正在萌出中，牙弓長度幾乎不受影響。第二乳磨牙早失時，第一恆磨牙萌出時有近中移動傾向，但此時若第一恆磨牙已建立牢固的中性合關係之後，也不會減少牙弓的長度。
據報道，乳牙早失後，繼替恆牙在６個月之內萌出者，發生錯位的極少。但乳牙早失發生得越早，錯位萌出的發病則越高。早失２年以上者均有錯位發生。
2.乳牙滯留 個別乳牙逾期不脫落者,稱爲乳牙滯留。通常乳牙隨着繼替恆牙的發育，其根部逐漸吸收，最終自然脫落。 然而當乳牙因牙髓或牙周組織炎症繼髮乳牙根尖周感染時，牙根吸收不完全或完全不吸收，有的牙根與牙槽骨之間發生固着性粘邊(ankylosis), 乳牙則易滯留。另外，繼替恆牙先天性缺失，或繼替恆牙牙胚位置不正時，乳牙根吸收輕微或完全不吸收，也會使乳牙滯留。
上下乳前牙滯留，可使恆切牙自舌側或脣側萌出，成爲雙重牙列，甚至形成反合、深覆合和深覆蓋等。乳尖牙滯留使恆尖牙脣側或齶(舌)側萌出。乳磨牙滯留可使前磨牙在頰側或齶(舌)側萌出。
遇有乳牙滯留時，應作X線片檢查, 若有繼替恆牙,恆牙牙根發育已超過1/2,則予以撥除。若繼替恆牙先天缺失，滯留乳牙根尖部吸收不多，牙周組織健康，又能行使咀嚼功能者，則宜保留。
3.恆牙早失 青少年時期,因齲病、外傷、炎症或醫源性誤拔，使恆牙喪失或拔除，稱恆牙早失。恆牙早失應給予足夠重視，否則會影響兒童頜骨的發育,使鄰牙向缺隙傾斜,對合牙伸長，造成咬合紊亂。特別是第一恆磨牙早期缺失，會影響恆牙正常建合。這個時期,第一恆磨牙和前牙共同擔負着保持咬合 高度等重要作用，正是在這個意義上，Angle把第一恆磨牙稱爲合的“鎖鑰”，不無道理。
恆磨牙的早期缺失，其影響取決於同側牙弓內缺牙數目和患者的年齡。假如第一恆磨牙早期缺失時，第二恆磨牙的牙胚在頜骨內可能向前移位萌出，取代第一恆磨牙的位置，這是最理想的。若第一恆磨牙缺失時，第二恆磨牙已經萌出，且尚未建立合關係,則第二恆磨牙將向前傾斜移動。如果第二恆磨牙已建立了合關係，則可能完全不移動，或部分傾斜移動。有時前牙也向後移位。第一恆磨牙早期缺失時，使咀嚼壓力全部落在第一、第二乳磨牙上，乳磨牙有被壓低的可能，後部牙槽高度增加受限，有形成前牙深覆合趨勢。
恆尖牙早期缺失較少見。但上頜尖牙對面部影響較大，一側早失將導致顏面兩側不對稱。
4.恆牙早萌 乳牙過早缺失,有時可能加速恆牙的萌出。過早萌出的恆牙，牙根往往只有少許形成或未形成。這種早萌的恆牙，因其附着不牢，牙根發育不良，根尖易感染 ，不能擔負咀嚼功能，常因輕微咀嚼壓力就脫落，引起鄰牙移位。
5.恆牙萌出順序紊亂 因遺傳, 乳牙早失、乳牙根尖病變或骨性粘連，多生牙及腫瘤等原因，都可能影響恆牙的萌出順序。一般認爲，正常的恆牙萌出順序形成正常的咬合關係，萌出順序異常常可導致錯合。
正常恆牙萌出順序,上頜爲第一恆磨牙、中切牙、側切牙、第一前磨牙、第二前磨牙、尖牙、 第二恆磨牙及第三恆磨牙：下頜爲第一恆磨牙、中切牙、側切牙、尖牙、 第一前磨牙、 第二前磨牙、第二恆磨及第三恆磨牙。 一般來說，下頜牙都比上頜同名牙萌出稍早。
如上頜第一恆磨牙在下頜一恆磨牙之前萌出,易形成遠中錯合。又如上頜第二恆磨牙比前磨牙或尖牙早萌，使上頜第一恆磨牙向近中傾斜，縮短上牙弓的長度，使後萌的牙齒因間隙不足而擁擠錯位。
6.多數乳磨牙早期缺失 在第一恆磨牙萌出之前,多數乳磨牙缺失, 迫使患兒多用前牙咀嚼,下頜則可能逐漸向前移位,形成近中錯合,久之可造成假性近中錯合，或稱爲假性下頜前突。
如乳磨牙全部缺失，則下頜必須前伸完全利用前牙咀嚼，這樣，日久就形成真性下頜前突。
當乳磨牙多數缺失時，上下牙弓之間失去合的支持，使頜間高度降低，增加前牙的覆合深度，造成內傾深覆合。
上頜乳磨牙早期缺失，可能使上切牙及乳尖牙向遠中及舌側移位，而與下前牙成對刃合或反合關係。如下頜乳磨牙過早缺失,則下切牙及乳尖牙可能向遠中及舌側移位，使前牙覆合、覆蓋加深。
7.乳尖牙磨耗不足 因食物柔軟及乳尖牙位置的原因 ,有的乳尖牙不如其他牙齒磨耗多,高出牙弓合平面。當咬合時，乳尖牙可能產生早接接觸而引起創傷性疼痛，下頜爲了避免早接接觸向前方或側方移動，於是形成假性下頜前突、偏合或反合。
8.下沉乳牙 乳牙牙根的吸收,並非持續不斷,而是進行期與停止期交替發生。當停止吸收時，在吸收處可發生一些組織的修復活動，若牙槽骨與牙骨質之間有固着性粘連，就不會再繼續吸收。這樣，乳牙就被固定在這個位置，但其周圍的牙槽骨卻在繼續增長，其近遠中兩側的鄰牙，因繼續萌出而升高，於是形成了該乳牙的下沉狀態。恆牙也有“下沉”現象，但臨牀上少見。
(六)骨性錯合的病因 由頜骨的錯位或畸形所致的骨性錯合,並非僅源於牙的不規則排列,可以爲多種原因所造成的。遺傳方式、胚胎髮育缺陷、創傷、功能影響等均起着重要的作用。有關頜骨的特殊遺傳綜合徵或先天缺陷是罕見的，主要因創傷引起的錯合也不多見。完美的咬合不一定只出現在原始人羣，這一事實提示我們，理想合的改變是與正常功能協調的。
過去，頜骨的變異與長期生存及繁衍的過程相一致。現在，由於飲食的變化，導致頜骨的更大變異。
我們有理由認爲大多數中等程度骨性錯合是遺傳因素所致，雖然這種遺傳模式與我們的理想咬合概念不一致,但是與可接受的功能相協調。據報導,安氏Ⅱ類錯合幾乎全部是由於下頜發育不足所致。對大部份個體來說，有下頜後縮的遺傳傾向，僅有少數安氏Ⅱ類錯合 是來自生長發育的特殊干擾，而且，任何一個病例不可能是單純由功能不調造成的。然而，如果功能不調存在,則可促進安氏Ⅱ頰錯合的形成。
較嚴重的安氏Ⅱ類錯合病例亦是由這種遺傳模式所致，環境因素加重了畸形的程度。與安氏Ⅱ類錯合相反，安氏Ⅲ類錯合是由上頜發育不足和下頜前突共同造成的。由於下頜位置不正常可使下頜的過度生長，這是髁突持續偏離關節窩刺激下頜生長的結果。下頜功能性變化僅對牙產生影響，但由於呼吸的需要，舌體的大小，咽腔大小等所造成的下頜位置則會影響頜骨的大小。現已明確下頜前突有明顯種族或家庭傾向，但是分析遺傳傾向是否是導致下頜過大的主要因素或者是否導致舌體過大以及其它可繼發引起下頜過大的原因，則無關緊要。上頜發育不足的原因尚不清楚，如果僅僅因單純的環境因素造成是不可能的。與安氏Ⅱ類錯合相似，大多數骨性錯合與遺傳性的頜骨各部比例失調有關。
在習慣上，功能改變一直被認爲與垂直骨性錯合，尤其是前牙開合有關。一個前牙中度開合的兒童除非證明有其它問題存在，否則均可以認爲有吮指習慣。此外，儘管開合 與吞嚥時舌的活動無關，但與舌的位置有關。由鼻咽部部分阻塞所致的舌位置的改變可能對開合形成起重要作用。後牙過度萌出亦可形成前牙開合 ，而下頜及舌的位置下降可允許後牙的過度萌出。但是，恰如面部前後比例和頜骨的垂直向比例都受遺傳的影響。
總之，無論何種錯合，當生長完成後則基本穩定。成年人的錯合矯治較困難，因爲對生長起決定性作用的生長及變化已經穩定，換言之，當生長發育停止，致病因素已不起作用。畢竟，錯合是一個發育過程中出現的問題。
綜上所述，錯合畸形因素在分類上，是彼此相關的，難分主次；在作用上是互相影響、 錯綜交織的。只有深刻理解這一點，才能正確制定錯合畸形的預防和治療措施。
3.2.5 乳牙期及替牙期的局部障礙
1.乳牙早失乳牙在正常替換前,因齲病、外傷或其他原因喪失或撥除，稱乳牙早失。乳牙是兒童的咀嚼器官，同時在引導恆牙萌出、保持牙弓長度、促進頜骨發育及維持正常頜間關係上起重要作用。因此，保護乳牙至關重要。
乳牙早失，尤其多數乳磨牙早失時，咀嚼功能低下，頜骨長期得不到足夠咀嚼力的生理刺激，使頜骨發育不足，也會影響食物的消化和吸收，使胃腸功能紊亂。
乳牙過早缺失，繼替恆牙尚未萌出，缺隙可因鄰牙移位導致部分甚至全部被佔據 ，以至恆牙錯位萌出或埋伏阻生，形成牙列擁擠畸形。下頜乳尖牙早失，可使下切牙舌側移位，造成前牙深覆蓋。臨牀上，應特別注意第二乳磨牙早失的後果，由於咬合力和牙列後部擁擠程度的增加，常導致第一恆磨方向近中傾斜或移位， 全部或部分佔據了剩餘間隙。當第一乳磨牙和乳尖牙早失時，因牙齦中橫隔纖維的主動收縮產生的力量及脣、頰部的壓力,可促使切牙向遠中傾斜和移位。這些因素都會造成擁擠或合關係失調。
當第一乳磨牙早失時，如第一前磨牙正在萌出中，牙弓長度幾乎不受影響。第二乳磨牙早失時，第一恆磨牙萌出時有近中移動傾向，但此時若第一恆磨牙已建立牢固的中性合關係之後，也不會減少牙弓的長度。
據報道，乳牙早失後，繼替恆牙在６個月之內萌出者 ，發生錯位的極少。但乳牙早失發生得越早，錯位萌出的發病則越高。早失２年以上者均有錯位發生。
2.乳牙滯留 個別乳牙逾期不脫落者,稱爲乳牙滯留。通常乳牙隨着繼替恆牙的發育，其根部逐漸吸收，最終自然脫落。然而當乳牙因牙髓或牙周組織炎症繼髮乳牙根尖周感染時，牙根吸收不完全或完全不吸收， 有的牙根與牙槽骨之間發生固着性粘邊(ankylosis), 乳牙則易滯留。另外，繼替恆牙先天性缺失， 或繼替恆牙牙胚位置不正時，乳牙根吸收輕微或完全不吸收，也會使乳牙滯留。
上下乳前牙滯留，可使恆切牙自舌側或脣側萌出，成爲雙重牙列，甚至形成反合、深覆合和深覆蓋等。乳尖牙滯留使恆尖牙脣側或齶(舌)側萌出。乳磨牙滯留可使前磨牙在頰側或齶(舌)側萌出。
遇有乳牙滯留時，應作X線片檢查, 若有繼替恆牙,恆牙牙根發育已超過1/2,則予以撥除。若繼替恆牙先天缺失，滯留乳牙根尖部吸收不多，牙周組織健康，又能行使咀嚼功能者，則宜保留。
3.恆牙早失 青少年時期,因齲病、外傷、炎症或醫源性誤拔，使恆牙喪失或拔除，稱恆牙早失。恆牙早失應給予足夠重視，否則會影響兒童頜骨的發育,使鄰牙向缺隙傾斜,對合牙伸長，造成咬合紊亂。特別是第一恆磨牙早期缺失，會影響恆牙正常建合。這個時期,第一恆磨牙和前牙共同擔負着保持咬合高度等重要作用，正是在這個意義上，Angle把第一恆磨牙稱爲合的“鎖鑰”，不無道理。
恆磨牙的早期缺失，其影響取決於同側牙弓內缺牙數目和患者的年齡。假如第一恆磨牙早期缺失時，第二恆磨牙的牙胚在頜骨內可能向前移位萌出，取代第一恆磨牙的位置，這是最理想的。若第一恆磨牙缺失時，第二恆磨牙已經萌出，且尚未建立合關係,則第二恆磨牙將向前傾斜移動。如果第二恆磨牙已建立了合關係，則可能完全不移動，或部分傾斜移動。有時前牙也向後移位。第一恆磨牙早期缺失時，使咀嚼壓力全部落在第一、第二乳磨牙上，乳磨牙有被壓低的可能，後部牙槽高度增加受限，有形成前牙深覆合趨勢。
恆尖牙早期缺失較少見。但上頜尖牙對面部影響較大 ，一側早失將導致顏面兩側不對稱。
4.恆牙早萌 乳牙過早缺失,有時可能加速恆牙的萌出。過早萌出的恆牙，牙根往往只有少許形成或未形成。這種早萌的恆牙，因其附着不牢，牙根發育不良，根尖易感染，不能擔合負咀嚼功能，常因輕微咀嚼壓力就脫落，引起鄰牙移位。
5.恆牙萌出順序紊亂 因遺傳, 乳牙早失、乳牙根尖病變或骨性粘連，多生牙及腫瘤等原因，都可能影響恆牙的萌出順序。一般認爲，正常的恆牙萌出順序形成正常的咬合關係，萌出順序異常常可導致錯合 。
正常恆牙萌出順序,上頜爲第一恆磨牙、中切牙、側切牙、第一前磨牙、第二前磨牙、尖牙、第二恆磨牙及第三恆磨牙：下頜爲第一恆磨牙、中切牙、側切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二恆磨及第三恆磨牙。一般來說，下頜牙都比上頜同名牙萌出稍早。
恆牙萌出順序紊亂,可以造成錯合畸形。如上頜第一恆磨牙在下頜一恆磨牙之前萌出,易形成遠中錯合。又如上頜第二恆磨牙比前磨牙或尖牙早萌，使上頜第一恆磨牙向近中傾斜，縮短上牙弓的長度，使後萌的牙齒因間隙不足而擁擠錯位。
6.多數乳磨牙早期缺失 在第一恆磨牙萌出之前,多數乳磨牙缺失, 迫使患兒多用前牙咀嚼,下頜則可能逐漸向前移位,形成近中錯合,久之可造成假性近中錯合，或稱爲假性下頜前突。
如乳磨牙全部缺失，則下頜必須前伸完全利用前牙咀嚼，這樣，日久就形成真性下頜前突。
當乳磨牙多數缺失時，上下牙弓之間失去合的支持，使頜間高度降低，增加前牙的覆合深度，造成內傾深覆合。
上頜乳磨牙早期缺失，可能使上切牙及乳尖牙向遠中及舌側移位，而與下前牙成對刃合或反合關係。如下頜乳磨牙過早缺失,則下切牙及乳尖牙可能向遠中及舌側移位，使前牙覆合、覆蓋加深。
7.乳尖牙磨耗不足 因食物柔軟及乳尖牙位置的原因 ,有的乳尖牙不如其他牙齒磨耗多, 高出牙弓合平面。當咬合時，乳尖牙可能產生早接接觸而引起創傷性疼痛，下頜爲了避免早接接觸向前方或側方移動，於是形成假性下頜前突、偏合或反合。
8.下沉乳牙 乳牙牙根的吸收,並非持續不斷,而是進行期與停止期交替發生。當停止吸收時，在吸收處可發生一些組織的修復活動，若牙槽骨與牙骨質之間有固着性粘連，就不會再繼續吸收。這樣，乳牙就被固定在這個位置， 但其周圍的牙槽骨卻在繼續增長，其近遠中兩側的鄰牙，因繼續萌出而升高，於是形成了該乳牙的下沉狀態。恆牙也有“下沉”現象，但臨牀上少見。
3.2.6 骨性錯合的病因
由頜骨的錯位或畸形所致的骨性錯合,並非僅源於牙的不規則排列,可以爲多種原因所造成的。遺傳方式、胚胎髮育缺陷、創傷、功能影響等均起着重要的作用。 有關頜骨的特殊遺傳綜合徵或先天缺陷是罕見的，主要因創傷引起的錯合也不多見。完美的咬合不一定只出現在原始人羣，這一事實提示我們 ，理想合的改變是 與正常功能協調的。
過去，頜骨的變異與長期生存及繁衍的過程相一致。現在，由於飲食的變化，導致頜骨的更大變異。
我們有理由認爲大多數中等程度骨性錯合 是遺傳因素所致，雖然這種遺傳模式與我們的理想咬合概念不一致,但是與可接受的功能相協調。據報導,安氏Ⅱ類錯合幾乎全部是由於下頜發育不足所致。對大部份個體來說， 有下頜後縮的遺傳傾向，僅有少數安氏Ⅱ類錯合是來自生長發育的特殊干擾，而且，任何一個病例不可能是單純由功能不調造成的。然而，如果功能不調存在,則可促進安氏Ⅱ頰錯合的形成。
較嚴重的安氏Ⅱ類錯合病例亦是由這種遺傳模式所致，環境因素加重了畸形的程度。與安氏Ⅱ類錯合相反，安氏Ⅲ類錯合是由上頜發育不足和下頜前突共同造成的。由於下頜位置不正常可使下頜的過度生長，這是髁突持續偏離關節窩刺激下頜生長的結果。下頜功能性變化僅對牙產生影響，但由於呼吸的需要，舌體的大小，咽腔大小等所造成的下頜位置則會影響頜骨的大小。現已明確下頜前突有明顯種族或家庭傾向，但是分析遺傳傾向是否是導致下頜過大的主要因素或者是否導致舌體過大以及其它可繼發引起下頜過大的原因，則無關緊要。上頜發育不足的原因尚不清楚，如果僅僅因單純的環境因素造成是不可能的。與安氏Ⅱ類錯合相似，大多數骨性錯合與遺傳性的頜骨各部比例失調有關。
在習慣上，功能改變一直被認爲與垂直骨性錯合，尤其是前牙開合有關。一個前牙中度開合的兒童除非證明有其它問題存在，否則均可以認爲有吮指習慣。此外，儘管開合與吞嚥時舌的活動無關，但與舌的位置有關。由鼻咽部部分阻塞所致的舌位置的改變可能對開合形成起重要作用。後牙過度萌出亦可形成前牙開合，而下頜及舌的位置下降可允許後牙的過度萌出。但是，恰如面部前後比例和頜骨的垂直向比例都受遺傳的影響。
總之，無論何種錯合，當生長完成後則基本穩定。成年人的錯合矯治較困難，因爲對生長起決定性作用的生長及變化已經穩定，換言之，當生長發育停止，致病因素已不起作用。畢竟，錯合是一個發育過程中出現的問題。
綜上所述，錯合畸形因素在分類上，是彼此相關的，難分主次； 在作用上是互相影響、錯綜交織的。只有深刻理解這一點，才能正確制定錯合畸形的預防和治療措施。
3.脣習慣 脣習慣多發生在6-15歲之間,常由於兒童情緒不好,被老師或家長批評之後或模仿別人,出現咬脣動作, 日久即形成咬脣習慣。女孩較多見。脣習慣可單獨存在，也可伴有吮指習慣。多數情況是咬下脣，也有咬上脣現象。鑑於咬上下脣對牙齒的壓力不同,造成的錯合畸形也有異。
(1)咬下脣習慣: 下脣處於上前牙舌側和下牙脣側,從而增加了對上前牙舌側的壓力及對下前牙脣側的壓力,使上前牙向脣側傾斜移位出現牙間隙。 阻礙下牙弓及下頜向前發育並壓下前牙向舌側傾斜移位呈擁擠狀態，在上下前牙之間形成深覆蓋。深覆蓋顏面表現爲開脣露齒，上脣短而厚，上前牙前突和下頜後縮等症狀。
(2)咬上脣習慣:形成的錯合畸形機制與咬下脣者的壓力相反,容易形成前牙反合, 下頜前突及近中錯合等畸形。
(3)覆蓋下脣: 由於口腔不良習慣或其他因素,造成前牙深覆蓋, 則下脣自然處於上下前牙之間,而被上前牙所覆蓋, 這種不正常現象稱爲覆蓋下脣或稱爲繼發性下脣捲縮。下脣的壓力，可加重上前牙脣側移位, 並加重下頜遠中錯合 畸形的發展。
4.偏側咀嚼習慣 多發生在乳牙後期。偏側咀嚼可見於一側有磨牙深齲，或有乳磨牙早失，或有錯合存在, 從而影響了該側牙列的正常咀嚼，兒童願意用健側咀嚼食物， 形成偏側咀嚼習慣。偏側咀嚼下頜經常偏向咀嚼側運動，
牙弓向咀嚼側旋轉，趨於遠中合關係，廢用側趨於近中關系，下前牙中線向咀嚼側偏移，顏面左右兩則發育不對稱。健側牙頜發育較充分，有自潔作用。廢用側咀嚼功能低下，牙頜發育較差且缺乏自潔作用，使牙垢、牙石堆積，易發生齲病和牙周病。
5.咬物習慣 多見咬鉛筆和啃指甲,還可見咬指、三角板、衣角、袖口、手帕、被角、枕角及吮吸橡皮奶頭等。咬物固定在牙弓的某一部位，常形成局部小開合畸形。
6.睡眠習慣 兒童睡眠時,經常用手、肘或拳頭枕在一側的臉下，有時用手託一側腮部讀書或思考問題，都可障礙合、頜、面的正常發育及面部對稱性。
4 錯合畸形的分類
錯合畸形的表現由簡單到複雜，千變萬化，多種多樣，爲便於臨牀診斷，矯治設計和研究，學者們提出了衆多的錯合畸形分類法。
Angle錯合分類法: Angle在1899年提出了該錯 合畸形分類法。他認爲上頜骨固定於頭顱上，位置恆定，上第一恆磨牙生長在上頜骨上，穩定而不易錯位；遂以上第一恆磨牙爲基準，將錯合畸形分爲3類
第一類錯合──中性錯合(class I neutroclusion)
第二類錯合──遠中錯合(class II distoclusion)
第三類錯合──近中錯合(class III mesioclusion)
Simon錯合分類法: 1922年德國正畸學家Simon 根據頭顱測量原理,提出以面部三平面爲標準的錯合分類法。
毛燮均錯合分類法：1959年,毛燮均教授以錯合畸形的機制、症狀、矯治三者結合爲基礎，提出了一個分類法，1978年又進一步加以完善。
第I類──牙量骨量不調
第II類──長度不調
第III類──寬度不調
第Ⅳ類──高度不調
第Ⅴ類──個別牙齒錯位
第Ⅵ類──特殊類型
按北京醫科大學口腔正畸科1966年分析北京市5000名普查兒童的結果:在恆牙期中,正常兒童僅有7.5%爲正常合，輕度錯 合佔43%, 錯合較重而需要矯治者佔49.5%。在國外，Orton等曾檢查3892名學生，其中合較正常者不到5%。Massler等檢查2758名學生只有3% 爲正常合。可見現代人類中，正常 合者甚少，而錯合畸形普遍存在。毛燮均教授曾研究了3000年前殷代人之牙合,發現錯合畸形個體只有28%。至於幾萬年、 幾十萬年前古人類之化石遺體，均表現頜骨壯大，牙列整齊，僅聞在尼埃德特人化石中，曾有輕度錯合者。以上事實表明，錯合畸形的成因繁多，演化是其中的重要因素之一，考慮分類法，不可忽略這一方面。
5 錯合畸形的檢查診斷
口腔檢查應在牙弓、頜骨和顱面的長、寬、高三維方向上進行。通過模型測量，排牙試驗瞭解牙列擁擠情況。X線頭影測量是分析研究顱面生長發育和分析錯合機制的重要手段。正確定位測量標誌點是獲得可靠測量結果的關鍵所在。代表上下頜骨及上下前牙間關係的測量項目是常用和重要的。從手腕骨X線上可評估生長發育的階段和趨勢。
5.1 一般檢查
5.1.1 一般記錄
1姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫。
5.1.2 牙、頜、面的檢查
1牙齒
(2)牙齒的數目、形態及發育有無異常，如多生牙、先天缺失牙、牙體過小、過大或發育異常。
(3)重要錯位，如個別牙的脣(頰)舌向錯位，擁擠、反 合、鎖合等。
1)牙齒的擁擠度：牙冠寬度的總和與牙弓現有弧形之長度之差即爲擁擠度，一般分爲3度。
Ⅰ度擁擠：相差2～4mm。
Ⅱ度擁擠：相差4～8mm。
Ⅲ度擁擠：相差8mm以上。
2)正鎖合與反鎖合：後牙頰舌向錯位嚴重，咬合時無合面接觸而呈上頜牙舌面與下頜牙頰面接觸爲正鎖合。上頜牙頰面與下頜牙舌面接觸爲反鎖合。
(4)乳牙、恆牙萌出及替換：如乳牙早失或滯留，恆牙早萌或早失。
2牙弓
(1)上下牙弓的長度(近遠中)關係
1)第一恆磨牙的合關係：中性合、近中合或遠中合。
上頜第一恆磨牙的近中頰尖咬合時與下頜第一恆磨牙的遠中頰尖相對時，爲開始近中合(近中尖對尖)。上頜第一恆磨牙的近中頰尖咬合於下頜第一、二恆磨牙之間時爲完全近中合。
上頜第一恆磨牙的近中頰尖咬合時與下頜第一恆磨牙的近中頰尖相對時爲開始遠中合(遠中尖對尖)。上頜第一恆磨牙的遠中頰尖咬合於下頜第一恆磨牙的近中頰溝時爲完全遠中合。
2)上下前牙間的覆蓋關係：前牙覆蓋是否正常，有否深覆蓋或反覆蓋。
上下前牙切端的前後距離超過3mm以上者，稱爲深覆蓋，亦分爲3度。
Ⅰ度深覆蓋覆蓋爲3～5mm。
Ⅱ度深覆蓋覆蓋爲5～8mm。
Ⅲ度深覆蓋覆蓋爲8mm以上。
反覆蓋時，下前牙切端位於上前牙切端之脣側，常在嚴重的下頜前突前牙反合時呈現。
3)上下牙弓的突度是否正常，有否雙牙弓前突。
(2)上下牙弓的寬度關係：上下牙弓寬度是否協調，上下後部牙弓有否對合、反合或鎖合。
(3)上下牙弓的高度關係：前牙有否深覆合或開。
Ⅰ度深覆合上前牙牙冠覆蓋下前牙超過冠1/3而不足1/2者。
Ⅱ度深覆合上前牙牙冠覆蓋下前牙超過冠1/2而不足2/3者。
上下前牙切端間無覆合關係，垂直向呈現間隙者爲前牙開合，開合亦分爲3度。
Ⅰ度開合：上下前牙切端垂直向間隙在3mm以內。
Ⅱ度開合：上下前牙切端垂直向間隙在3～5mm之間。
Ⅲ度開合：上下前牙切端垂直向間隙在5mm以上。
(4)上下中切牙間的中線關係：中線有無偏歪，分別以上下中切牙的各自中線與面部中線比較分析上下切牙中線偏歪的原因。
3頜部軟硬組織
(1)上下頜形態、大小、位置：有無上頜前突或發育不足，下頜前突或後縮。
(2)牙槽、基骨及齶蓋情況：牙槽的突度，基骨的豐滿度及齶蓋的高度等。
(6)其他：脣齶裂等。
4面部
(1)面部左右兩側對稱情況：頦點有否偏歪，兩側上下頜骨、肌肉發育是否對稱。
(2)側面輪廓協調情況。
(4)顳頜關節有無壓疼、彈響及運動異常。
(5)面部有無外傷後瘢痕，特別是頦部，因嬰幼兒頦部外傷常可致下頜髁突發育異常而造成面部不對稱畸形。
5顳下頜關節由於合因素是顳下頜關節紊亂綜合症的重要病因之一，因而在對錯合畸形患者的初診檢查時，必須要對顳下頜關節進行檢查。檢查兩側關節區有否壓疼，關節作開閉口運動時有無彈響，彈響發生的下頜運動時限以及髁突的滑動有否異常和下頜作開閉口，側方運動時的軌跡及開口度有否異常。
5.1.3 一般X線檢查分析
1牙片：顯示多生牙、缺失牙、阻生牙、牙長軸傾斜、恆牙胚發育以及牙根有無吸收、彎曲、牙根長度粗細、髓腔及牙體、牙周、根尖病變等情況。
2咬合片：顯示多生牙、埋伏牙的位置，牙根病變、齶裂間隙等情況。
4全頜曲面斷層片：可全面觀察全口牙齒發育情況及上下頜骨情況。
5手腕部X線片：牙頜發育與全身發育是一致的。通過手腕各骨的鈣化情況，瞭解生長發育情況，評估生長發育的潛力，是否處於快速生長期等，以對矯治設計作出幫助。
Grane把青春迸發期分爲加速期，高峯期和減速期三個階段。並提出了從腕骨X片上確定這些階段的指標，其主指標爲：
(1)加速期
2)橈骨骺寬等於骺寬即R=期。
(2)高峯期
1)拇指內收籽骨的出現即S期。
3)橈骨骨骺成骺帽即Rcap期。
(3)減速期：
2)橈骨完全融合即Ru。
5.1.4 照像分析
1正面像：顯示面部高度，左右面部發育是否對稱，面型以及其他的面部畸形。
2側面像：顯示側面凸度、深度以及下頜的斜度、頦部的突度等。
3口內像：顯示牙齒位置、牙體、牙周、牙弓形狀及咬合情況。一般可照咬合位的正面、左右側位及上下牙弓合面。
4定位像：爲了對照治療前後面部的變化和分析，可照正面及側面之定位像。由於近年來X線頭顱定位攝像的發展，一般可用X線頭顱定位儀。在拍X線片的同時，拍正側位照片，較準確而易。
目前用面部照像，主要的是記錄患者在進行治療前的面型牙合情況，以及治療中、治療後的變化。
5.1.5 全身情況
5.1.6 詢問病史
(1)幼年是否患過慢性疾病以至影響牙頜發育，如佝僂病、結核病、心臟病、腎病、內分泌疾病等。
(2)萌牙、替牙及齲齒情況，有無過早、過遲、乳牙齲壞早脫等。
2家族史：詢問患者家屬的牙合情況，瞭解有否遺傳因素存在，詢問母親妊娠時的年齡、健康狀況、藥物使用情況等，有否先天因素存在。
5.2 模型分析
模型分析（Model Analysis）是口腔正畸臨牀診斷、制定治療計劃中的一個重要步驟，矯治前必須有記錄患者牙合情況的模型，稱之爲記存模型。通過對記存模型上的牙、牙排列、牙弓及合關係的觀察、測量、分析，有助於對錯合畸形患者的診斷及矯治設計。
記存模型的用途
記存模型記存了患者的牙合情況，其主要用途爲：
1、作爲研究分析錯合的重要手段。
2、用於確定治療計劃。
3、在治療過程中作對照觀察。
5.3 X線頭影測量分析
X線頭影測量（Cephalometrics），主要是測量X線頭顱定位照像所得的影像，對牙頜、顱面各標誌點描繪出一定的線角進行測量分析，從而瞭解牙頜、顱面軟硬組織的結構，使對牙頜、顱面的檢查、診斷由表面形態深入到內部的骨骼結構中去。幾十年來X線頭影測量一直成爲口腔正畸及口腔外科等學科的臨牀診斷、治療設計及研究工作的重要手段。
在我國，X線頭影測量於60年代初開始在口腔正畸的科研及臨牀工作中應用。70年代末，電子計算機X線頭影測量亦開始應用於我國口腔正畸臨牀及科研工作上。
常用X線頭影測量分析法
Downs分析法 Steiner分析法 Tweed分析法 “Wits”分析法 Wylie分析法
6 矯治器
牙頜畸形主要用力量進行矯治，不像身體其他疾病要藥物治療；這種矯治可用很多方法給予，矯治器就是其中之一。
6.1 活動矯治器
活動矯治器(Removable Appliances)是一種糾正牙頜畸形的矯治裝置，可由患者或醫生自由摘戴，摘下時該矯治器完整無損；它與牙冠和口腔粘膜表面有接觸關係。醫生根據矯治進展的需要可在矯治器上隨意增減那些能產生矯治力的附件，以便達到矯正錯合的目的。活動矯治器與固定矯治器共同構成矯治技術的兩大體系。
6.1.1 機械性活動矯治器
（1）固位部分 (2) 加力部分 (3) 連接部分
（1）合墊式活動矯治
（2）可摘保持器
（3）帶翼擴弓活動矯治器：
（4）螺旋器分裂基託矯治器：
（5）舌習慣矯治器
（6）平面導板矯治器
（7）斜面導板活動矯治器
(9) 磁力活動矯治器
(10) Crozat矯治器
6.1.2 功能性矯治器
功能性矯治器(Functional Appliance)是一種可摘矯治器，本身並不產生任何機械力，在口內的固位一般也不嚴格，其作用是通過改變口面肌肉功能促進合發育和顱面生長，從而矯正形成中的錯合畸形。大多數功能性矯治器需有以下要點：①利用肌肉力影響牙齒和骨骼。②上、下牙列打開、咬合分離。③下頜向前（或向後）移位。④吞嚥時上、下脣緊密閉合。⑤選擇性改變牙齒的萌出道。
6.1.2.1 常用功能性矯治器
肌激動器(Activator)
生物調節器 (Bionator)
功能調節器(Function Regulator)
6.1.2.2 固定矯治器
固定矯治器是正畸矯治器中的一個主要類型。這類矯治器是粘着或結紮而固定在牙上的，固定矯治器具有固位良好，支抗充分，適於施加各種類型的矯治力，並有利於多數牙齒的移動，能有效地控制牙齒移動的方向等特點。因而固定矯治器在口腔正畸的治療中，得到廣泛地應用。
固定矯治器種類很多，其中脣、舌弓矯治器、雙弓矯治器是較早使用的固定矯治器。近三四十年來，多帶環矯治器己成爲臨牀上廣泛應用的固定矯治器，如方絲弓矯治器、細絲弓矯治器等。
各種固定矯治器大都由帶環、矯治弓絲及附件等3部分組成。帶環由不鏽鋼片製成，密貼地粘在牙上，帶環可焊接末端管、託槽、拉鉤等附件，主要使這些附件通過帶環而固定在牙面上。70年代初，開始應用直接粘合矯正附件新技術後，一部分帶環的應用已由粘合劑將附件直接粘合在牙面上而替代。
固定矯治器的施力部分是矯治弓絲，大都由不鏽鋼絲、合金鋼絲組成。由於固定矯治器具有較好的穩定作用，因而也較多利用橡皮彈力圈進行頜間牽引和頜外牽引來進行施力矯治。
7 錯合畸性的預防及阻斷矯治
錯合畸形是兒童在生長發育過程中，由於遺傳因素、先天因素及後天的全身因素、局部因素的影響，防礙了牙、頜、面的正常生長發育，導致的牙、頜、面畸形。人體從嬰兒到成人生長發育的時間很長，在漫長的生長發育過程中，牙、頜、面的生長受障礙的機會和可能性多，因此錯合 的發生率高。爲了更好地預防畸形的發生，對已發生的畸形早期進行矯治，阻斷畸形的嚴重發展，引導面頜正常生長是口腔正畸醫師的重要任務，應當強調的是在我國口腔正畸專業醫師的任務不僅是矯治已形成的各類錯合畸形，同時對錯合進行早期防治也是一項重要的任務。錯合患者早期得到矯治，一般可用很短的時間，用比較簡單的矯治方法和矯治器則可得到矯正，取得事半功倍的效果。相反，如果沒有進行早期防治，畸形可能發展嚴重，給以後的治療增加難度，甚至有的錯合可能發展爲嚴重的骨性錯，而需要採用外科－正畸聯合治療。
7.1 兒童時期的防治
兒童時期全身和顱面頜的生長發育也很快，在此期間應按兒科醫師的指導，攝入豐富的富含營養並有一定硬度的食物和與生長發育密切相關的多種維生素，避免偏食並應建立良好的口腔衛生習慣，正確刷牙，使兒童健康成長。
預防影響全身和牙、頜、面生長發育的疾病及呼吸道疾病：兒童因生長發育快，常出現鈣攝入量不足，而有不同程度的軟骨病，這將影響兒童全身和牙、頜、面的正常生長發育。此外一些影響生長發育的急性或慢性病也應儘早治療，呼吸道的通暢對口頜系統的發育十分重要，鼻呼吸可使齶部在發育過程中正常下降。呼吸道疾病如有扁桃體過大、鼻炎、鼻竇炎時，應儘早治療以維持呼吸道通暢避免用口呼吸，長期呼吸功能異常的患兒，常可造成牙頜畸形。
防齲：防齲是口腔預防保健的首要任務。由於乳牙列在口腔內將維持到12歲左右才被恆牙替換，因此在兒童時期保持乳牙列的健康完整十分重要。應用含氟的防齲牙膏刷牙，同時也應養成良好的口腔衛生習慣。兒童喜歡喫糖，有的孩子還喜歡睡覺前喫糖，喫糖後不刷牙容易患齲，因此家長應教育孩子建立良好的口腔衛生習慣，避免齲壞的發生。如已發生齲壞應及時治療，恢復乳牙冠的正常外形以保持牙弓的長度。有的孩子因齲牙未治療，牙冠缺損呈殘冠甚至牙冠全部被破壞而呈殘根，這樣不僅降低了咀嚼效率，也妨礙了面頜的發育及全身的健康。如果一側後牙齲壞時患兒常用對側咀嚼，形成單側咀嚼習慣；如雙側後牙齲壞常導致下頜前伸，用前牙咀嚼，下頜過度前伸可能形成前牙反合；同時由於第一磨牙前移而使牙弓長度減短，以後前磨牙萌出時位置不足，常導致牙錯位、牙列擁擠、前磨牙阻生、個別牙反合或鎖合等。
7.2 預防矯治（Preventive Treatment)
乳牙或恆牙早失 乳牙滯留 恆牙萌出異常 脣繫帶附着異常 舌繫帶過短
7.3 阻斷矯治（Interceptive Treatment)
是對正在發生或剛發生的畸形用簡單的矯治方法阻斷畸形的發展，使之自行調整成爲正常合或採用矯治的方法引導其正常生長而成爲正常合。
7.4 牙數目異常
多生牙（Supernumerary tooth) 先天缺牙（Congenitally missing tooth)；
7.5 口腔不良習慣
口腔不良習慣是由於口頜系統在生長發育過程中受到異常的壓力，破壞了正常的肌力、合力平衡、協調，使可塑性較強的牙、牙槽骨及頜骨發育異常。口腔不良習慣持續的時間越長，錯合發生的可能性和嚴重程度越大。因此儘早破除不良的口腔習慣、阻斷畸形的發展十分必要。
7.6 肌功能異常的矯治-----肌功能訓練
脣肌張力不足的訓練
頦肌張力過大的矯治
下頜位置的訓練
7.7 個別牙錯位的矯治
混合牙列早期常見個別恆牙萌出後位置異常，形成障礙，妨礙牙、牙弓與下頜位置的正常調整，早期矯治個別牙錯位並去除合干擾，可阻斷畸形發展，引導牙、合、頜、面正常生長。
上中切牙旋轉 外翻的矯治 側切牙舌向錯位的矯治 第一磨牙近中移動的矯治
7.8 牙列擁擠的早期矯治（Early treatment of crowding dentition)
替牙期牙列擁擠，首先應區別診斷爲暫時性畸形或永久性畸形。如爲暫時性畸形應進行觀察，替牙過程中常可自行調整；如爲永久性畸形則應診斷其擁擠程度屬輕度、中度、重度，再根據情況酌情處理。
①上中切牙萌出時牙冠向遠中傾斜，中切牙間出現間隙爲暫時性畸形 ，斜軸的原因是中切牙萌出後側切牙的牙冠在牙槽骨內壓迫中切牙牙根而使中切牙的牙冠向遠中傾斜，中切牙間出現間隙。
②側切牙萌出後，側切牙牙冠向遠中傾斜是因爲尖牙牙冠在牙槽骨內壓迫側切牙的牙根所致。
③輕微的牙列擁擠，常可通過牙替換利用恆牙萌出使頜骨生長時牙弓的長度和寬度增加及離位間隙即乳尖牙、乳磨牙與恆尖牙及前磨牙替換時的多餘間隙自行調整。
因此如診斷爲暫時性畸形，應定期觀察暫不作處理。
7.9 反合的早期矯治（Early Treatment of Cross-bite)
乳前牙反合的矯治 乳前牙反合反覆合淺者 乳前牙反合反覆閤中度者 乳前牙反合反覆合深者 反覆蓋過大的乳前牙反合患兒
混合牙列期個別恆切牙反合的矯治
骨性反合的早期矯治
後牙反合的早期矯治