2 基本信息
《初治兒童霍奇金淋巴瘤（HL）臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、 初治兒童霍奇金淋巴瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲新確診18歲以下霍奇金淋巴瘤（ICD-10:C81）。
排除標準：復發HL，既往曾經接受放/化療者，第二腫瘤爲HL者，對化療藥物過敏者。
4.1.2 （二）診斷依據及分期標準
1、診斷標準
診斷根據WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《諸福棠實用兒科學（第8版）》（人民衛生出版社,2015）。
（1）臨牀表現：無痛性進行性淋巴結腫大是主要臨牀表現之一，常見於頸部、腋下和縱隔區域。皮膚瘙癢相對常見，偶有飲酒後受累淋巴結區域不適。可有發熱、盜汗、消瘦等症狀伴隨。結外病變少見。
（2）實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血沉可升高。侵犯骨髓少見，嚴重可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正常或升高。EBV檢查部分陽性。
病理標本建議爲完整切除的組織，避免細針穿刺來源。因爲HL病理誤診率很高，需至少兩家三級甲等醫院病理會診。病理特徵爲病變組織中見少數散在的巨大腫瘤細胞即RS細胞，大小不一，呈單核、雙核或多核，瘤細胞胞質豐富，核仁大，核膜厚。瘤細胞周圍常有多種反應性細胞。
免疫組織化學檢查對於確診霍奇金淋巴瘤至關重要。採用的單抗應包括CD15、CD30、CD20、CD45、CD10、Bcl-6、Ki-67、MUM1、EBER、LMP-1、CD138。
2、HL的分期：
霍奇金淋巴瘤的Ann Arbor分期（Cotswald會議修訂）
低危：ⅠA ，ⅡA且無巨大瘤竈
中危：ⅠB， ⅢA且無巨大瘤竈
高危：ⅡB，ⅢB，Ⅳ期或伴巨大瘤竈者；受累大於4個淋巴結區
巨大瘤竈定義：單個淋巴結直徑＞6cm或者成團淋巴結直徑＞10cm。
縱隔巨大瘤竈定義：X線胸片提示縱隔腫瘤直徑大於胸廓的0.33。
4.1.3 （三）治療方案的選擇前流程。
1.臨牀病史：重點詢問有無伴發疾病，此前有無治療史；B組症狀（發熱-體溫超過38℃ 、夜間盜汗-溼透、6個月內不明原因的體重下降10%以上）；
2.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查；骨髓常規，ⅡA以上者需行（髂後）骨髓活檢，血生化全套、免疫功能測定（CD/Ig）；紅細胞沉降率；病毒血清學以及肝炎病毒，心電圖，心臟彩超評價心臟功能；肺功能測定；
（3）胸部X線平片，心電圖，心臟彩超，頸部及腹部超聲，眼底檢查，頭、頸、胸腹（瘤竈部位最好爲增強）CT/MR，胸部瘤竈必須行CT，如果爲顱腦和脊髓部位瘤竈則需做相應部位MR。
4.有條件者全部治療前行全身PET檢查。
5.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨髓穿刺同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）。
4.1.4 （四）標準住院日爲20天內
4.1.5 （五）進入路徑標準
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）化療前準備
1.發熱患者建議檢查血常規及CRP並找感染竈，如果有感染立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青黴素類）抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮升級抗菌素，有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。如果無明確感染竈，發熱考慮爲B症狀時，可以開始化療。
2.仔細查體、重點記錄可觸及的淋巴結以及其位置，需關注韋氏環，必要時五官科會診。
4.1.7 （七）化療開始於診斷明確完善評估後，化療方案（BCH－HL－2017方案）
（1）ABVE-PC
環磷酰胺 600 mg/（m2·d） 靜脈滴注 第1天 水化鹼化2天
長春新鹼 1.4 mg/（m2·d） 靜脈推注（最大量2mg）d1、8
多柔比星 25mg/（m2·d） 靜脈注射 qd ×2d d1,d2
博來黴素0.5 萬IU/（m2·d） 靜脈注射 d1； 1萬IU/（m2·d） 靜脈注射 d8
依託泊苷 75mg/（m2·d） 靜脈注射 大於1小時 d1～5
G-CSF 5μg/（kg·d） 皮下注射 粒細胞<500/mm3開始直至ANC>1000/mm3
每21天1個療程，無嚴重感染，肝腎功及心臟功能正常，中性粒細胞絕對值＞750/mm3繼續予下1個療程化療。
環磷酰胺 600 mg/（m2·d） 靜脈滴注 d1，水化鹼化2天
長春新鹼 1.4 mg/（m2·d） 靜脈推注 （最大2mg） d1
甲基苄肼 100 mg/（m2·d）口服 d1～7
強的松 40mg/（m2·d）分兩次口服 d1～14
多柔比星 35 mg/（m2·d） 靜脈滴注大於6小時 d8
博萊黴素 1萬 IU/（m2·d） 靜脈推注 大於5分鐘 d8
2個療程結束後評估治療反應,2個療程瘤竈縮小＜75%，則考慮升危至中危組。＞75%，繼續完成化療，方案交替共4個療程。療程結束最終評估有殘留局部放療，無殘留停藥。
2.中危組：ⅠB， ⅢA （包括ⅢAS）
Cycle A－ COPP/ABV－Cycle C－Cycle A－COPP/ABV－Cycle C
（1）Cycle A 中阿糖胞苷 2g/m2，依託泊苷 150 mg/m2
即：阿糖胞苷 2 g/（m2·d） 靜脈注射 3小時 q12h 共4次 d1、2
依託泊苷 150 mg/（m2·d） 靜脈注射 大於1小時 q12h 共4次 d1、2（依託泊苷在靜脈滴注完阿糖胞苷後給予）
G-CSF 5μg/（kg·d） 皮下注射 qd ANC<500/mm3開始直至ANC>1000/mm3
（2）COPP/ABV劑量同低危，21天1個療程
（3）Cycle C
即：環磷酰胺 1000mg/（m2·d） 靜脈滴注20分鐘 qd d1、2
水化鹼化4天 美思納400 mg/m2，於CTX的0、4、8小時應用
長春新鹼 1.4 mg/（m2·d） 靜脈推射（無最大量）d1
多柔比星 25mg/（m2·d） 靜脈注射 qd×3天 d1～3
甲基強的松龍 250 mg/m2q6h×4次 靜脈滴注 d1
強的松 60mg/（m2·d） 口服 tid d2～4
G-CSF 5μg/（kg·d） 皮下注射 ANC<500/mm3開始直至ANC>1000/mm3，中性粒細胞絕對值＞750/mm3即可繼續化療。
共6個療程。
第二、四療程結束後（第三、五療程前）評估治療反應，2個療程縮小＜50%和（或）4個療程瘤竈縮小＜75%，應升至高危組，所有患者6個療程後應性受累野低劑量放療（18～20GY）。
3.高危：ⅡB，ⅢB，Ⅳ期及任何分期伴巨大瘤竈者，大於4個淋巴結區受累者
Cycle A－COPP/ABV－Cycle C－Cycle A－COPP/ABV－ Cycle C
（1）Cycle A （Ara-C/VP16 ）
阿糖胞苷 3 g/（m2·d） 靜脈滴注3小時 q12h 共4次 d1、2
依託泊苷 200 mg/（m2·d）靜脈滴注 1小時 Q12h 共4次 d1,d2 （依託泊苷在靜脈滴注完阿糖胞苷後給予）
G-CSF 5μg/（kg·d） 皮下注射 qd d3開始直至ANC>1000/mm3
（2）COPP/ABV劑量同前，每21天1個療程，無嚴重感染，肝腎功及心臟功能正常，中性粒細胞絕對值＞750/mm3繼續予下1個療程化療。
（3）Cycle C （CHOP, 21天1個療程）
環磷酰胺 1200mg/（m2·d） 靜脈滴注20分鐘 qd d1，d2
多柔比星 25mg/（m2·d） 靜脈滴注6小時qd d1,d2 ,d3
甲基強的松龍 250 mg/m2靜脈滴注Q6h × 4次 d1
強的松 60mg/（m2·d） tid 口服 d2～d4
G-CSF 5μg/（kg·d）皮下注射 ANC<500/mm3開始直至ANC>1000/mm3
中性粒細胞絕對值＞750/mm3即可繼續化療。
共6個療程。
第二、四療程結束後（第三、五療程前）評估治療反應，2個療程縮小＜50%和（或）4個療程瘤竈縮小＜75%，應考慮6個療程後續接自體造血幹細胞移植。所有患者6療程後應接受累野低劑量放療（18～20GY）。
4.1.8 （八）化療後評估
1.所有患者2個療程化療後接受評價：
需進行所有瘤竈評估：
胸部 CT或增強CT
檢查時間：末次化療後d10～14
PET-CT時間（建議做，視各單位情況）：化療開始前、4個療程後及停治療3個月後各做1次。
中危組4個療程後，高危組6療程後第2次再評估（停化療前）、定義後期治療反應評價。範圍包括所有患者初診受累範圍/結區。
2.所有患兒全部化療結束後需進行全面評估
臟器功能評估：據末次化療28天左右血象恢復後進行，實驗室注意紅細胞沉降率，肝腎功，心臟及肺功能，Ⅲ期以上或有B組症狀患兒複查骨髓象。
化療不良反應及傳染病評估：檢查眼底及輸血前檢查、相關病毒篩查。 原瘤竈部位全面影像學評估：頸、胸腹超聲和（或）CT/MR。胸部必須行CT。
3.治療後隨訪
末次化療後3、6、9、12、18、24、36、48、60 個月（第一年每3個月1次，第二年每6個月1次，第三年開始每年1次），評價內容爲瘤竈影像學及心肺功能，肝腎功能以及生長發育等。
4.1.9 （九）化療中及化療後治療
1.感染防治：所有患者化療期間應預防性服用複方新諾明20～25mg/（kg·d），預防肺孢子菌肺炎。發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青黴素類）抗炎治療；3天后發熱不緩解和（或）伴有粒細胞缺乏者，可考慮更換碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌藥物治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。
4.1.10 （十）出院標準
1.一般情況良好。
2.無需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.治療前、中、後有感染、貧血、出血及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間並致費用增加。
2.治療中進展者退出路徑。
4.2 二、初治兒童HL臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 20 天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開檢查單 □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 骨髓穿刺：骨髓形態學檢查、細胞遺傳學和相關基因檢測、骨髓活檢 □ 儘快完成必要的相關科室會診，包括病理會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 兒科血液病護理常規 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化，必要時鹼化） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 頭顱MRI，胸、腹、盆腔CT、 □ 靜脈插管術（條件允許時） □ 病原微生物培養（必要時） □ PPD檢查 □ 輸血醫囑（必要時） □ 眼底檢查 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化，必要時鹼化） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨髓穿刺 □ 血常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院護理評估 | □宣教（血液病知識） |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3～10天 |
主要 診療 工作 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 鎮吐 □ 上級醫師查房 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 化療醫囑（以下方案選一） □ABVE/PC: □cycle A: □clcle C □ 鎮吐、抗感染等對症支持治療醫囑 □補液治療（水化，必要時鹼化） □ 重要臟器功能保護：保肝、抑酸等 □複方磺胺異噁唑□其他醫囑 臨時醫囑： □ 心電監護（必要時） □ 隔日複查血常規（必要時可每天覆查） □ 血培養（高熱時） □ 出現感染時，需多次重複各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 |
病情 記錄 | □ 無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第10～20天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 造血生長因子（必要時） | □ 上級醫師查房，進行化療（根據骨髓穿刺）評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食，視情況無渣飲食或流質飲食 □ 抗感染等支持治療（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 3～5μg/（kg·d）（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
