2 基本信息
《阿爾茨海默病規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 概述
阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一種起病隱襲、呈進行性發展的神經退行性疾病，臨牀特徵主要爲認知障礙、精神行爲異常和社會生活功能減退。一般在 65 歲以前發病爲早髮型，65 歲以後發病爲晚發型，有家族發病傾向被稱爲家族性阿爾茨海默病，無家族發病傾向被稱爲散發性阿爾茨海默病。據世界衛生組織報告，目前全球約有 5000 萬人患有癡呆症，其中阿爾茨海默病是最常見的類型。阿爾茨海默病可能的危險因素包括：增齡、女性、低教育水平、吸菸、中年高血壓與肥胖、聽力損害、腦外傷、缺乏鍛鍊、社交孤獨、糖尿病及抑鬱障礙等。
3.2 二、病理、病因及發病機制
阿爾茨海默病患者大腦的病理改變呈瀰漫性腦萎縮，鏡下病理改變以老年斑（senile plaques，SP）、神經原纖維纏結（neurofibrillarytangle，NFT）和神經元減少爲主要特徵。SP 中心是β澱粉樣蛋白（β-amyloid protein，Aβ），NFT 的主要組分是高度磷酸化的微管相關蛋白，即 tau 蛋白。在阿爾茨海默病的發病中，遺傳是主要的因素之一。目前確定與阿爾茨海默病相關的基因有 4 種，分別爲澱粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因、早老素 1（presenilin 1，PSEN1）基因、早老素 2（presenilin 2，PSEN2）基因和載脂蛋白 E（apolipoprotein E，ApoE）基因。其中，前 3 種基因的突變或多態性與早髮型家族性阿爾茨海默病的關係密切，ApoE 與散發性阿爾茨海默病的關係密切。目前比較公認的阿爾茨海默病發病機制認爲 Aβ的生成和清除失衡是神經元變性和癡呆發生的始動因素，其可誘導 tau 蛋白過度磷酸化、炎症反應、神經元死亡等一系列病理過程。同時，阿爾茨海默病患者大腦中存在廣泛的神經遞質異常，包括乙酰膽鹼系統、單胺系統、氨基酸類及神經肽等。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
A（activity）是指生活功能改變：發病早期主要表現爲近記憶力下降，對患者的一般生活功能影響不大，但是從事高智力活動的患者會出現工作能力和效率下降。隨着疾病的進展，工作能力的損害更加突出，同時個人生活能力受損的表現也越發明顯。在疾病晚期，患者在包括個人衛生、喫飯、穿衣和洗漱等各個方面都需要完全由他人照顧。
B（behavior）是指精神和行爲症狀：即使在疾病早期，患者也會出現精神和行爲的改變，如患者變得主動性缺乏、活動減少、孤獨、自私、對周圍環境興趣減少、對周圍人較爲冷淡，甚至對親人也漠不關心，情緒不穩、易激惹。認知功能的進一步損害會使精神行爲症狀惡化，可出現片斷的幻覺、妄想（多以被偷竊和嫉妒爲主）；無目的漫遊或外走；睡眠節律紊亂，部分患者會出現晝夜顛倒情況；撿拾收藏廢品；可表現爲本能活動亢進，如性脫抑制、過度進食；有時可出現激越甚至攻擊行爲。
C（cognition）是指認知損害：阿爾茨海默病的神經認知損害以遺忘爲先導，隨後會累及幾乎所有的認知領域，包括計算、定向、視空間、執行功能、理解概括等，也會出現失語、失認、失用。
3.4 （二）臨牀評估
3.認知測評：認知功能篩查[簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）]、生活能力評估（ADL）、癡呆嚴重程度評估（CDR）、認知功能的總體評估（ADAS-Cog），以及專門針對某個特定認知維度的評估如記憶力評估[霍普金斯詞語學習測驗修訂版（HVLT-R）]、語言能力評估[波士頓命名測驗（BNT）]、注意力/工作記憶評估[數字廣度測驗（DST）]、視覺空間能力評估[畫鍾測驗（CDT）]、執行功能評估[連線測驗（TMT）]等。
4.實驗室檢查：除常規生化項目（應包括同型半胱氨酸）外，應重點排除甲狀腺功能異常、維生素 B12及葉酸缺乏、貧血、神經梅毒等可能會影響認知功能的軀體疾病。
5.腦電圖：用於除外克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）等。
6.腦影像：推薦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（包括海馬相）除外腦血管病變及明確腦萎縮程度，亦可考慮通過氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層成像（fluorodeoxyglucose positronemission tomography，FDG-PET）反映大腦不同部位的代謝水平。
7.阿爾茨海默病生物標誌物檢查：正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）掃描顯示 Aβ或 tau 成像陽性。腦脊液中 Aβ42 蛋白水平下降，總 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平升高。遺傳學檢查也可進行基因突變的檢測。
3.5 四、診斷及鑑別診斷要點
阿爾茨海默病的診斷要點爲：①起病隱襲，進行性加重，出現工作及日常生活功能的損害；②以遺忘爲主的認知損害，同時還有非遺忘領域如語言功能、視空間、執行功能等的進行性損害；③出現人格、精神活動和行爲的異常改變。同時，在做出阿爾茨海默病診斷前，須排除其他常見的老年期神經與精神障礙，如譫妄、老年期抑鬱障礙、老年期精神病、中樞神經系統感染及炎症、血管性認知損害和變性病如路易體癡呆、額顳葉癡呆等。
3.6 五、治療原則與常用藥物
3.6.1 （一）治療原則
阿爾茨海默病的治療原則包括：
1.儘早診斷，及時治療，終身管理。
2.現有的抗阿爾茨海默病藥物雖不能逆轉疾病，但可以延緩進展，應儘可能堅持長期治療。
3.針對癡呆伴發的精神行爲症狀，非藥物干預爲首選，抗癡呆治療是基本，必要時可使用精神藥物，但應定期評估療效和副作用，避免長期使用。
4.對照料者的健康教育、心理支持及實際幫助，可改善阿爾茨海默病患者的生活質量。
3.6.2 （二）改善認知的藥物
（1）多奈哌齊（donepezil）：通過競爭性和非競爭性抑制乙酰膽鹼酯酶，從而提高神經元突觸間隙的乙酰膽鹼濃度。可每日單次給藥。常見的副作用包括腹瀉、噁心、睡眠障礙，較嚴重的副作用爲心動過緩。多奈哌齊的推薦起始劑量是 5 mg/d（對藥物較敏感者，初始劑量可爲 2.5 mg/d，1 周後增加至 5 mg/d），1 個月後劑量可增加至10 mg/d。如果能耐受，儘可能用 10 mg/d 的劑量，使用期間應定期複查心電圖。
（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：屬氨基甲酸類，能同時抑制乙酰膽鹼酯酶和丁酰膽鹼酯酶。日劑量大於 6 mg 時，其臨牀療效較爲肯定，但高劑量治療時，不良反應也相應增多。目前卡巴拉汀的透皮貼劑已經上市，使該藥物使用更加方便。
美金剛作用於大腦中的穀氨酸-谷胺酰胺系統，爲具有中等親和力的非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗劑。用法爲初始劑量 5 mg，第 2 周加量至 10 mg、第 3 周加量至15 mg、第 4 周加量至 20 mg，每日 1 次，口服。對腎功能有損害的患者，美金剛劑量應酌減。
3.對中度或中重度的阿爾茨海默病患者，使用 1 種膽鹼酯酶抑制劑和美金剛聯合治療可以獲得更好的認知、日常生活能力和社會功能，改善精神行爲症狀。
4.2019 年 11 月 2 日，國家藥品監督管理局有條件批准了甘露特鈉膠囊用於治療輕度至中度阿爾茨海默病。
3.6.3 （三）針對精神行爲症狀的非藥物干預
針對精神行爲症狀（behavioral and psychological symptoms ofdementia，BPSD）的非藥物干預強調以人爲本。採用非藥物干預措施可促進和改善功能，促進社會活動和體力活動，增加智能刺激，減少認知問題、處理行爲問題，解決家庭衝突和改善社會支持。面向患者的非藥物干預方法有環境治療、感官刺激治療、行爲干預、音樂治療、舒緩治療、香氛治療、認可療法、認知刺激治療等多種形式。面向照料者的支持性干預同等重要。制定和實施非藥物干預技術時尤其應注意個體化特點。
3.6.4 （四）針對精神行爲症狀的藥物治療
1.抗精神病藥：主要用於控制嚴重的幻覺、妄想和興奮衝動症狀。
抗精神病藥使用應遵循“小劑量起始，根據治療反應以及不良反應緩慢增量，症狀控制後緩慢減量至停藥”的原則使用。常用的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平等（參考劑量見表 1-1）。對於高齡（通常爲 85 歲以上）老人，可選擇表 1-1 推薦劑量的 1/2 作爲起始劑量。
表 1-1 常用抗精神病藥物治療精神行爲症狀的推薦起始劑量與維持劑量
2.抗抑鬱藥：主要用於治療抑鬱、輕度激越和焦慮。常用的藥物如曲唑酮（25～100 mg）、舍曲林（25～100 mg）、西酞普蘭（10～20 mg，要注意 QTc 間期）、米氮平（7.5～30 mg）等。
3.心境穩定劑：可緩解衝動和激越行爲等症狀。常用藥物如丙戊酸鈉（250～1000 mg）。
3.7 六、疾病管理
隨着阿爾茨海默病早期診斷和治療以及總體醫療保健水平的提高，患者的生存時間在逐漸延長。阿爾茨海默病的長程管理，既需要專科醫生（精神科/神經科）的指導，也需要老年科醫生的支持，更需要社區衛生人員、長期照護機構醫護人員的密切配合。阿爾茨海默病患者在不同病期需要解決不同的問題，如語言及運動康復、針對吞嚥困難的物理治療、營養支持、排便訓練等，不僅不同專業人員之間需要很好地溝通協調，不同機構間也應該做到醫療信息共享，以便爲阿爾茨海默病患者提供連續服務。