6 概述
第一次和第二次世界大战时期，颅脑火器伤清创的时间较晚，一般多在伤后数日以至数周才进行，而且清创后颅骨X线摄片复查中，许多伤员脑内仍有一些骨片存留，脑脓肿的发生率高达15%～20%。20世纪50～60年代的世界几次局部战争，美军专科手术队前伸到战地。在越南战场美军以直升飞机到火线直接收容伤员送到二线医院，颅脑伤员多在伤后2～3天或在伤后数小时内即可做脑清创手术，并强调脑内碎骨片全部摘除作为彻底脑清创的标准，使脑脓肿的发生率下降到5%左右。分析脑脓肿产生的原因大多是脑内碎骨片所引起，特别是多见于脑内碎骨片密集的部位，少数发生于1cm以上的大型弹片和枪弹的弹丸（头），故一般认为脑内碎骨片和大型金属异物是脑清创的主要目标。脑血管造影和CT检查对脑脓肿的诊断相当准确，但战时多无此条件，还需靠临床症状和脑内碎骨片的位置来诊断。一旦诊断为脑脓肿，则需要采取手术治疗，常用的手术方法有脓肿引流包括袋形缝合术和脓肿切除术。一般需要将脓肿和引起脓肿的骨片和金属异物同时或先后分期清除，才能杜绝脑脓肿的复发。
7 适应症
火器伤脑脓肿手术适用于：
1.负伤1周以上因故未行脑清创，伤员出现颅内高压表现，或出现偏瘫、失语，或原有症状逐渐加重无CT检查条件者，应行手术探查。
2.脑清创术后尚遗留碎骨片，伤员出现颅内高压和局灶症状加重者。
3.头部伤口久不愈合，有多量脓性分泌物，当脓液流出减少时伤员症状即加重，提示脑内窦道性脓肿增大，经窦道造影或CT扫描证实后应手术清除。
4.脑深部存留少量骨片或弹片，因恐手术加重脑损伤而出院观察，定期复查CT，一旦发现中心低密度和周围环形增强的占位病变，即应手术。
11 手术步骤
11.1 1.手术切口
11.2 2.颅骨和脑膜处理
利用原脑清创术的骨窗，如手术需要，亦可将骨窗适当扩大。创口处脑和脑膜已愈合在一起，手术时不必再剥开各层脑膜，防止感染扩散。
11.3 3.脓肿清除
对于有窦道的脓肿，应沿窦道进入，以血管钳轻轻扩大窦道的狭窄部分，或取出阻塞性异物，使排脓通畅。
对被膜尚薄弱的脓肿，沿伤道逐渐深入，当抵达脓肿被膜时，以注射器抽吸部分脓液后，将带侧孔的硅胶管准确地置入脓肿腔内（图4.2.2.6-1）引流，多房脓肿应打通其间隔，待脓肿治愈后再次手术摘除引起脓肿的骨片。
对被膜较厚的脑脓肿，沿原伤道进入，以脑压板敞开脑伤道，找到脓肿，细致地沿脓肿被膜的表面剥离，并在被膜与周围脑组织之间填塞带尾线的棉片。如脓肿体积大，为了不剥破被膜，可用细针头穿刺吸出部分脓液，缩小其体积和张力，继续剥离，最后将脓肿连同其中的骨片完整地予以摘除（图4.2.2.6-2）。
如在脓肿剥离过程中发现其被膜较脆，继续剥离和完整切除有困难时，周围垫好棉片，防止脓液扩散，然后在脓肿壁上切一小口，迅速以吸引器进入脓肿腔内吸净脓液。脓腔内可见到的骨片应予以摘除，然后将脓肿被膜切口与周围的硬脑膜做间断缝合，即“袋形缝合术”（marsupialization），脓肿腔内可置一硅胶管引流（图4.2.2.6-3）。
