ICANS

免疫效应细胞相关神经毒性综合征

文件:ICANS Handwriting Deterioration.jpg

ICANS 的典型早期体征：ICE 评分中的书写测试显示，随着神经毒性加重，患者笔迹出现歪斜、颤抖或无法辨认。

免疫效应细胞相关神经毒性综合征（Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome，简称 ICANS），旧称CRES（CAR-T相关脑病综合征），是 CAR-T细胞疗法 和双特异性抗体等免疫治疗中常见的一类中枢神经系统毒性反应。

ICANS 通常发生在 细胞因子释放综合征 (CRS) 之后，也可独立发生。其临床谱系广泛，从轻微的找词困难（失语）、笔迹改变，进展至严重的意识障碍、癫痫发作甚至致命性脑水肿。

基本信息

中文名称	免疫效应细胞相关神经毒性综合征
英文名称	ICANS
曾用名	CRES (CAR-T相关脑病综合征)
核心病理	血脑屏障 (BBB) 破坏、细胞因子渗透
特异性体征	失语症 (Aphasia)、书写障碍 (Dysgraphia)
评估工具	ICE 评分 (ASTCT标准)
首选治疗	皮质类固醇 (激素)

发病机制

目前认为 ICANS 是全身性免疫激活波及中枢神经系统的结果：

1. 血脑屏障 (BBB) 破坏：全身高水平的促炎因子（如 IL-6、IL-1、IFN-γ）激活脑血管内皮细胞，导致内皮通透性增加，破坏血脑屏障的完整性。
2. 炎性渗透：大量的细胞因子和免疫效应细胞（包括 CAR-T 细胞）穿过受损的 BBB 进入脑脊液和脑实质。
3. 神经胶质激活：脑内的小胶质细胞被激活，进一步释放兴奋性神经毒素，导致神经元功能障碍。

临床表现

ICANS 的发作时间通常晚于 CRS（常在回输后 4-10 天）。

• 早期征兆：
  • 表现性失语：这是最常见的首发症状。患者能听懂指令，但无法命名物体或说话流利度下降。
  • 书写障碍 (Dysgraphia)：书写变得歪斜、字距不均或字体变小（微写症）。
  • 精细运动受损：如震颤。
• 中晚期/重症：
  • 意识水平下降（嗜睡、昏迷）。
  • 全身性或局灶性癫痫发作。
  • 脑水肿：最危险的并发症，可导致脑疝和死亡。

诊断与评估 (ICE 评分)

根据 **ASTCT (美国移植与细胞治疗学会)** 共识，推荐使用 ICE 评分 (Immune Effector Cell-Associated Encephalopathy Score) 进行每日床旁评估。总分 10 分，分数越低病情越重。

测试维度	具体指令	分值
定向力	询问年份、月份、城市、医院。	4分
命名能力	命名 3 个常见物体（如：杯子、笔、手表）。	3分
指令跟随	完成一个简单的动作（如“闭上眼睛并伸出舌头”）。	1分
书写能力	写一个完整的标准句子（不仅是签名）。	1分
注意力	从 100 开始倒数减 10 (100, 90, 80...)。	1分

治疗原则

ICANS 的治疗策略与 CRS 存在显著差异，需严格鉴别：

• 皮质类固醇 (Corticosteroids)：
  • 一线治疗。地塞米松或甲泼尼龙能有效修复血脑屏障，抑制中枢炎症。
  • 早期使用高剂量激素是逆转 ICANS 的关键。
• 托珠单抗 (Tocilizumab)：
  • 慎用。对于单纯的 ICANS（无并发 CRS），托珠单抗通常无效。
  • 机制风险：托珠单抗无法通过血脑屏障，且阻断外周 IL-6 受体后，可能导致血清中游离 IL-6 浓度暂时性升高，反而通过受损的 BBB 进入脑内加重神经毒性。
• 抗癫痫治疗：
  • 对于有癫痫发作史或重度 ICANS 患者，可预防性使用左乙拉西坦 (Levetiracetam)。

参考文献

• [1] Lee DW, et al. ASTCT Consensus Grading for Cytokine Release Syndrome and Neurologic Toxicity Associated with Immune Effector Cells. Biol Blood Marrow Transplant. 2019. (行业金标准)
• [2] Santomasso BD, et al. Clinical and Biological Correlates of Neurotoxicity Associated with CAR T-cell Therapy. Cancer Discov. 2018.
• [3] Neelapu SS, et al. Chimeric antigen receptor T-cell therapy — assessment and management of toxicities. Nat Rev Clin Oncol. 2018.

相关条目

• 细胞因子释放综合征 (CRS)
• CAR-T细胞疗法
• 血脑屏障
• 地塞米松