药理学/血管扩张药治疗慢性心功能不全

一、应用根据

治疗心绞痛和高血压的一些血管扩张药（详见第二十四章及第二十六章），自70年代以来也用于治疗CHF而收到效果。它们能缓解症状，改善血流动力学变化提高运动耐力，但多数扩血管药并不能降低病死率。药物舒张静脉（容量血管）就可减少静脉回心血量、降低前负荷，进而降低左室舒张末压、肺楔压，缓解肺充血症状。药物舒张小动脉（阻力血管）就可降低外周阻力，降低后负荷，进而改善心功能，增加心输出量，增加动脉供血，从而弥补或抵消因小动脉舒张而可能发生的血压下降与冠状动脉供血不足的不利影响。

二、常用药物

1．硝酸酯类主要作用于静脉，降低前负荷，用药后明显减轻呼吸急促和呼吸困难。也略舒张小动脉，略降后负荷。硝酸甘油静脉滴注10μg/min，可每5～10分钟增加5～10μg/min，二硝酸异山梨醇酯也可用。

2．硝普钠能舒张静脉和小动脉，静脉注射给药后2～5分钟即见效，停药后2～15分钟即消退。用药后前、后负荷下降，对急性心肌梗塞及高血压所致CHF效果较好。静脉滴注开始12.5μg/min每5～10分钟增加5～10μg 。

3．肼屈嗪主要舒张小动脉，降低后负荷，用药后心输出量增加，血压不变或略降，不引起反射性心率加快，一般口服每日4次，每次～75mg。

4.哌唑嗪能舒张静脉和动脉，用药后后负荷下降，心输出量增加，肺楔压也下降。对缺血性心脏病的CHF效果较好。口服首剂0.5mg,以后每6小时1mg。

5．硝苯地平舒张动脉较强，降低后负荷较为显著，能增加心输出量。由于它对受损心肌可能发生的抑制作用，一般不作CHF的常用药。

6．近年报道对Ⅱ、 Ⅲ级CHF患者以地高辛、利尿药为基础，加用肼屈嗪300mg/日和二硝酸异山梨醇酯160mg/日，发现加用二药能降低病死率，3年降低36%，左心室射血分数也增高。

三、药物选用

众多的血管扩张治疗CHF，应根据患者血流动力学变化分别选用。例如对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜用舒张静脉的硝酸酯类。对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，宜用舒张小动脉的肼屈嗪。多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，则宜兼顾。

应用血管扩张药的剂量，可参考血压而定。一般以采用维持血压在12.0～13.3/6.7～8.0kPa(90～100/50～60mmHg)肺楔压2.0～2.4kPa(15～18mmHg)的剂量为宜