手术名称
三关节融合术
别名
三关节固定术；足三关节融合术；三关节融合术；
ICD编码：81.12
分类
小儿外科/脊髓灰质炎后遗症的手术/足部的骨性手术
概述
在足部最有效的固定手术是三关节融合术：融合距下、跟骰及距舟关节。当大多数的肌无力与畸形发生在距下与中跗关节时，适于行该手术治疗。其目的是：①获得足部的稳定；②去除致畸力；③阻止畸形进展；④解除疼痛；⑤避免使用支具；⑥使足外观接近于正常。
在马蹄外翻足中，内侧纵弓塌陷，距骨头增大并跖屈，同时前足外展。手术方法为抬起距骨头，将载距突内移至距骨头颈的下方以恢复内侧纵弓。切除一块包括一部分距骨头颈在内的基底朝内侧的楔形块（图12.39.9.2-1A）。后足外翻畸形矫正后，前足趋于旋后，这可通过做基底朝内侧的中跗关节楔形切除术来控制。为切除距舟关节，可能需要做内侧的附加切口。
在马蹄内翻足（图12.39.9.2-2）中，增大的距骨头位于足中轴线的外侧并阻碍背屈。做以外侧为基底的距下关节楔形切除术，同时结合中跗关节切除术，以此将距骨头置于足中轴线的稍内侧（图12.39.9.2-1B）。
对于跟行高弓足（图12.39.9.2-3），关节融合时应在距下关节处将足向后移位。剥离跖腱膜后，切除楔形骨块以矫正高弓畸形，自距下关节去除楔形骨块以矫正跟骨的旋转。
适应症
三关节融合术通常适用于12岁以上儿童的严重畸形，偶尔当8～12岁儿童有进行性无法控制的畸形时也可施行该手术。三关节融合术具体的融合方法依赖于畸形的类型。
术前准备
常规术前检查。
麻醉和体位
硬膜外麻醉或全麻。病儿仰卧位。
手术步骤
1.在足外侧沿皮肤皱褶做一斜行切口，切口中心位于跗骨窦表面，于后外侧距舟关节水平起自趾长伸肌腱的外侧缘（图12.39.9.2-4）。向后延长切口，弯向跖侧，止于腓骨肌腱水平。仔细保护伸肌腱与腓骨肌腱，沿切口经跗骨窦锐性切至趾短伸肌。将趾短伸肌起点连同跗骨窦内的脂肪一起翻向远侧，清除跗骨窦所有的残余软组织，显露距下、跟骰关节以及距舟关节的外侧部分。
2.沿周边切开距舟关节、跟骰关节及距下关节的关节囊，以便获得尽可能多的活动范围。如果松解后能将足放至正常的位置，则不需要做大块楔形骨切除。如果软组织松解后仍不能矫正，则切除适当的楔形骨块。
3.找到跟骨的前关节突，沿跗骨窦底面水平将其切除，以便更好地显露所有关节。做此项截骨时，用骨刀平行足底面截骨，保留切下的骨以备植骨用。然后，用骨刀去除跟骰关节的关节面以显露松质骨。除非需要楔形切骨以矫正骨性畸形，否则一般在两侧去除等量的骨质（图12.39.9.2-4）。用直的和弧形骨刀去除距骨头远侧部分，显露距头松质骨的骨质即可。可插入小的椎板撑开器，以便获得更好的显露。可能需要在内侧另做一切口以显露距舟关节的最内侧部分。去除舟骨的近侧关节面和软骨下骨，修整其表面并使其变粗糙，以便与距骨紧密贴合（图12.39.9.2-5），切除载距突的关节面及距下关节的前关节面。
4.进入距下关节并彻底切除其关节面，为更好地显露后侧部分，用一把小椎板撑开器显露距下关节。如有必要，在此关节做适当的楔形切骨，否则做平行于关节面的关节切除术。将切除的骨质切成小片，以备植骨用。将绝大部分植骨块置于距舟关节周围及跗骨窦深部。
5.用光滑的斯氏针或克氏针内固定维持矫正，用趾短伸肌覆盖跗骨窦以消灭死腔。放置负压引流，关闭切口。
术后处理
三关节融合术术后短腿石膏管形固定。引流和伤口本身会有相当的出血量。应抬高足部以减少肿胀。24～48h后拔除引流。在能忍受的范围内扶腋杖或用步行器行走，并允许患足点地负重。6～8周时去除石膏管形及内固定的钢针，然后可用短腿行走石膏管形固定，直至截骨处完全愈合为止，通常需要再固定4周。
并发症
三关节融合术最常见的并发症为假关节，尤其是距舟关节。后足活动能力的丧失导致踝关节受到额外的应力，这种应力可导致退行性关节炎。距骨切除过多可引起缺血性坏死，特别是在青少年；通常在三关节融合术后8～12周时在X线片上表现明显。踝关节不稳、肌力不平衡引起的残余内翻或外翻畸形。后足固定后的肌力不平衡可导致前足畸形；胫骨前肌或腓骨肌无拮抗的活动是引发此并发症的最常见原因，应通过肌腱转位加以矫正。残余畸形通常是由手术矫形不完全、制动不充分、假关节形成或肌力不平衡导致的。
ICD编码：81.1201
分类
骨科/关节融合术/足部关节融合术
概述
足畸形多数由肌力不平衡或肌肉瘫痪造成，畸形的种类和严重程度各不相同。长期的位置不正、继发的软组织挛缩会促进足畸形加重，最终引起足僵硬，骨骼发育变形，成为被动不能纠正的固定性畸形。伴随畸形会出现疼痛、跛行和负重部位产生胼胝，影响发育，肢体萎缩变短等。
足畸形并非都需手术治疗，早期畸形可以被动纠正，如婴儿先天马蹄内翻足，反复手法纠正和绷带石膏固定等非手术治疗，效果是满意的。幼儿畸形较重骨骼尚无继发畸形，行肌腱转移、跟腱延长等手术，消除畸形因素和加强对侧肌力，也能获得良好效果。然而14岁以上的足固定性畸形，必须施行骨性手术矫正，才能改善功能，往往需同时进行几种手术。因此设计手术方案，术前必须进行细致检查，全面估计，包括年龄和患肢情况。
距下（距跟）、距舟、跟骰关节融合称三关节融合。虽是最早设计的方法，但目前这种方法仍然是最常使用的手术。手术原则旨在楔形切除距下关节纠正内翻，切除跟骰、距舟关节，纠正前足内收和内翻，楔形切除的底边方向相反，也可纠正足外展和外翻畸形。手术相关解剖见下图（图3.15.8.1-1，3.15.8.1-2）。
术前准备
1.术前足部X线正侧位片，先在观片灯下用纸将足骨描绘成图，根据图纸测量角度，用剪刀剪叠达到功能位的要求，同时考虑畸形纠正后对神经血管的影响。
2.由炎症创伤、先天异常、婴儿瘫后遗症等各种原因引起的畸形表现不同，要根据实际情况处理。如伴有严重跖屈畸形，应考虑另做切口，延长跟腱，松解胫后的神经和血管。骨骼手术仍不能消除畸形因素应同时转移肌腱。跖筋膜挛缩，应在足底切断。
3.患肢情况，有无肢体缩短、膝内外翻、胫骨旋转、关节挛缩及下肢肌力改变等，应全面考虑，根据病人条件有计划的施行手术。
麻醉和体位
腰麻或硬膜外麻醉。取仰卧，大腿中段缚充气止血带。
手术步骤
1.切口
起自外踝下2cm，弧形向上，止于距舟关节的背外侧面（图3.15.8.1-3）。
2.显露三关节
切开皮肤、筋膜组织，不要做皮下浅层分离，防止皮肤坏死。沿切口方向切开踝前十字韧带（图3.15.8.1-4），切口下方的腓骨长短肌腱向下牵拉，将伸趾短肌自跟骨前外侧起点剥离，向远侧翻转，显露跗骨窦，其内有脂肪组织是距跟关节标志（图3.15.8.1-5），清除后切断跟距间韧带，显露距（下）跟关节（图3.15.8.1-6）。在切口上方向前拉开伸趾长肌，在跟骨前即跟骰关节，距骨远端即距舟关节，切开关节囊，足内翻、内收，三个关节都能清楚显露（图3.15.8.1-7）。
3.截骨矫形
先用骨刀截除跟骰关节和距舟关节，楔形截骨基底在背外侧纠正内翻畸形（图3.15.8.1-8），切除角度等于X线片第2趾和足中线形成的角度（图3.15.8.1-9）。若纠正足外翻畸形，楔形截骨基底可设计在内侧（图3.15.8.1-10），由于距舟关节和跟骰关节在一个平面上，切除角度是一致的（图3.15.8.1-11）。最后切除距下关节，纠正跟骨内收（图3.15.8.1-12），根据X线片胫骨中线和跟骨中线形成的角度，做外侧楔形切除（图3.15.8.1-13）。当骨刀切到对侧时，注意轻缓，尤其纠正外翻时，更要注意防止误伤胫后的血管及神经（图3.15.8.1-14）。将已切除的骨面合拢，如畸形纠正，骨面能紧密对合（图3.15.8.1-15），周围空隙植入切除多余的松质骨。
4.缝合切口
保持足的位置，缝合各层组织。足畸形纠正后，如皮肤过松向内翻转，可做垂直褥式缝合。皮肤缝合后放止血带，稍加压迫，挤出渗血，并注意足背动脉及胫后血管有无损伤，然后进行敷料包扎，足趾要露出，上小腿石膏管形。如做跟腱延长，应上长腿石膏管形。
术中注意要点
1.皮肤切口不做游离，以免发生皮肤坏死。
2.距下关节骨质切除不足，内翻畸形不能彻底纠正。
3.距舟关节易发生假关节，不要遗漏关节软骨面。
4.舟骨切除足向后移位，可加强足的稳定性（图3.15.8.1-16）。
5.内翻严重，可将胫前肌腱从附丽点切断，转移到中间楔状骨。
术后处理
1.患肢抬高，注意足趾循环，如足有肿胀，应随时松解石膏，有时要多次松解。办法是在石膏中线劈开，所有绷带敷料全部切开，使切口敷料上下的皮肤完全显露，将石膏纵向撑开松解。
2.麻醉恢复后即检查足部血运及感觉，注意术中有无神经损伤。
3.术后带石膏摄X线片，了解足畸形纠正情况。
4.术后2周拆石膏拆线，如位置不妥可以再次纠正位置，石膏固定后再摄X线片。
5.术后3周可扶拐下地，患肢不负重，3个月拆石膏摄片，固定直至骨性愈合。
ICD编码：81.1202
分类
骨科/瘫痪性疾病手术/足踝部畸形的手术治疗
概述
三关节融合术是将跟距、跟骰和距舟三个关节面及部分骨质切除，使其骨性融成为一体，用以矫正足部畸形，恢复足的正常位置，增加稳定性。手术相关解剖见下图（图3.25.6.3-1，3.25.6.3-2）。
适应症
三关节融合术适用于：
1.先天性或麻痹性马蹄足畸形或马蹄内翻畸形。足跗骨已发生结构改变，不能用手法矫正者。
2.足跗关节陈旧性骨折、脱位，合并关节不稳或剧烈疼痛者。
禁忌症
1.12岁以下，不宜采用。
2.由于患肢短缩引起的代偿性马蹄足畸形。
术前准备
根据X线照片，设计好截骨的范围和角度。
麻醉和体位
选用腰麻或硬膜外麻醉。平卧位或侧卧位，术侧在上。
手术步骤
1.切口
取足外侧弧形切口，起自外踝后方1cm处，向下绕过外踝尖端下方1.5cm，再向前至距舟关节，切开皮肤和皮下组织（图3.25.6.3-3A）。
2.显露
切开踝外侧韧带，将腓骨长、短肌腱向后方牵开。如需充分显露也可做斜行切断。剥离附着于跟骨外侧面的趾短伸肌，并向远侧翻开，可见到距骨显露出附骨窦，切除窦内的脂肪组织。紧贴骨膜下剥离，显露跟骰关节和距舟关节，在跟骰关节的后外侧显露出跟距关节。
3.根据畸形情况切除3个关节
常用方法有三种：
（1）一般截骨法：主要适用于马蹄内翻足和外翻足畸形，首先在跟骰、距舟两个关节上适当切除一楔形骨块。如内翻畸形，该骨块的尖部朝内下方，基底部朝外上方，然后外展背伸足的前部，即可矫正内收和下垂畸形。再于跟距关节上切除另一楔形骨块，其尖向内，底向外，矫正跟内翻（图3.25.6.3-3B）；如外翻畸形，截骨块尖部相反之。若畸形矫正不满意，还可根据情况再行截骨术。
（2）距骨嵌入法：主要用于严重的马蹄足畸形或麻痹性足下垂。其要点是切除距骨头的前下部，使其成为锥状形，再切除舟状骨的后下部，使其成为凹陷，依次切除跟骰关节、跟距关节面，将前足背伸，使距骨的锥状前端嵌于舟骨的后下方凹陷处，利用距骨的后结节顶住胫骨下端，从而防止足下垂（图3.25.6.3-3C）。
（3）跟骨后移法：主要用于跟腱肌力较弱的足部畸形。其要点是切除整个舟骨，并切除跟骰、跟距及部分楔骨关节面，然后将足向后方移位，也就是将胫骨连同距骨一同向前移位1～1.5cm，使足的负重线移至足弓的顶部，从而增加后半足的杠杆作用，以达到足部稳定的目的（图3.25.6.3-3D）。
4.切口缝合
松开止血带，严密止血，冲洗切口后将前足摆正，使各截骨面彼此接触嵌插，如有空隙，可用切下来的骨松质充填。逐层缝合切口，注意保持矫正后的位置。
术中注意要点
1.足背软组织较少，切口皮缘不宜广泛剥离，如有继发的胼胝和滑囊可适当切除，但不宜切除过多，以免切口缝合张力过大，影响血液循环而发生局部皮肤坏死。
2.如有条件可同时进行肌腱移植术（如胫前肌外移或胫后肌前置代伸肌），对巩固疗效，防止术后重力性足下垂和内翻畸形复发有一定作用。
3.彻底切除跟骨载距突及相应的距骨下关节软骨面，完全矫正跟骨内翻畸形。
4.无论采用哪种截骨方法，截骨后应能矫正畸形，外观正常或近乎扁平足，足底面与胫骨轴线呈80°～90°。
术后处理
三关节融合术后足功能位前后石膏托固定2～3周，皮肤愈合后拆线，更换管形石膏，继续固定10～12周，直到X线片示骨性融合为止。固定期间允许早期带石膏下地负重活动，以便通过纵向压力促进截骨面严密对合，加速愈合。拆除石膏后，加强足部功能锻炼。少数病人在距舟关节处发生骨不愈合，应再次手术植骨。