临时性心脏起搏 2010年01月03日修订版

操作名称

临时性心脏起搏的应用

适应症

起搏在4周内可停止者为临时性起搏。

1．急性心肌梗死伴有完全性或2度Ⅱ型房室传导阻滞者。

2．急性心肌炎伴有完全性或2度Ⅱ型房室传导阻滞者。

3．严重窦性心动过缓，伴有心源性脑缺血综合征或心衰者。

4．药物中毒引起严重心动过缓者。

5．严重电解质紊乱引起高度房室传导阻滞或窦性心动过缓者。

6．保护性起搏应用于永久性心脏起搏术前、冠状动脉造影、电复律及全身麻醉前心率明显过缓者。

方法及内容

（一）最佳起搏方式的选择

决定施行心脏起搏后，选择最佳起搏方式是保证最优效果的重要因素。以下是根据不同的传导障碍选择最佳起搏方式的原则。

1．窦房功能正常的房室传导阻滞  首选VDD起搏，其次为DDD起搏，而VVI起搏不是理想的起搏方式(除非合并持续心房颤动或心房扑动)，而AAI则为禁忌。

2．房室传导正常的病窦综合征  首选AAI，若变时性反应不正常可选用AAIR。

3．慢快综合征  选用VVI或VVIR。

4．双结病变  DDD或DDDR。

虽然上述情况都可应用VVI起搏，但从血流动力学效果及远期疗效观察，除非合并持续性心房颤动或扑动，应尽量不用VVI起搏。

（二）临时性心脏起搏的手术方法

临时性起搏应用心内膜双极起搏电极及体外携带式按需型起搏器。

1．静脉切开法  在X线透视及心电监护下，切开一侧大隐静脉或肘部静脉，将双极起搏电极送入右心室心尖部。

2．静脉穿刺法  利用专用套件行锁骨下静脉或股静脉穿刺行右心室心内膜起搏。在紧急情况下或无X线透视条件时，可用漂浮气囊双极心内膜电极，根据心腔心电图指引向右心室心尖部送入电极。

（三）停止临时性心脏起搏的步骤

临时性心脏起搏4周后不再需要继续应用时(恢复正常窦性心律后)应逐步停止起搏，因临时起搏电极长时间置于右心室内容易发生心室穿孔、手术切口感染，甚至血栓形成。

临时起搏的停用，应按以下顺序进行：

1．首先将按需频率减慢，促使并保持患者固有心率，并持续观察24-48h。

2．将电极脱离起搏器但导管电极仍保留在体内，注意插头金属部分必须很好绝缘，观察24h。

3．上述观察确实证明，自身心律保持稳定而无需起搏时，最后拔出起搏电极。

操作后管理

临时性心脏起搏的术后处理

临时性心脏起搏后的护理极为重要，特别是对起搏器依赖的患者，护理的任务主要是时刻严密监测起搏功能并保证电极不发生移位。一旦电极移位，起搏器依赖的患者即可发生心室停搏、阿-斯综合征，甚至心室颤动。

患者回到监护室后，首先要做好心电持续监护和检查静脉通道是否通畅，继而必须完成以下事项：

1．生命体征的监护，注意血压、脉搏、呼吸、意识等。

2．插静脉导管处的局部监护，如有无渗血及血肿等。

3．与起搏器有关的监护，起搏电极应与起搏器紧密连接，稳妥可靠，把起搏器的透明塑料面罩必须盖在原位。

4．患者体位必须保持舒适，观察有无腹壁、膈肌与起搏次数相一致的抽动。

5．记录起搏开始时间、电极位置、起搏方式及起搏次数、输出幅度及感知度，有改变时应及时记录；有异常时应及时报告主管医师。

6．临时起搏电极一般都在皮肤上用缝线固定。电极进入皮肤切口处应经常保持干燥、清洁，查看有无感染及炎症现象。包扎敷料应每日更换，并在电极出皮肤处敷以薄层抗菌软膏。特别是经肘静脉切开插入电极时，应用夹板固定肘关节以防止过度外展使电极脱落。

7．体外起搏器必须放置在安全而且容易观察的地方，如悬挂在床头或固定在患者身体的某一部位。起搏器与皮肤接触的部位必须用棉垫或薄海绵隔开，以免压伤皮肤。

8．要严格注意周围电场对临时起搏电极可能造成的危险。临时起搏电极是一个低阻抗，直接与心内膜接触的通路，因此微小的电流通过电极即可引起电击或发生心室颤动。对所有接触带有临时起搏器的患者，医护人员必须避免用任何金属物接触临时起搏电极的插头。在防止周围电场可能造成的危险方面应注意以下几点：①只能应用电池做电源的临时起搏器。②临时起搏电极的插头不能和任何液体、金属导体接触，也不可用手去接触没有绝缘的部分。③若电极插头未插入起搏器孔内，插头的无绝缘部分必须隔离(如用橡皮手套或塑料、硅胶帽)。插头不得接触皮肤或悬吊于空气中。④使用中应严格检查插头是否可靠地固定在插孔内，固定装置是否锁紧。⑤注意电极插头与插孔的极性(阴极及阳极是否正确)是否符合。⑥尽量避免使用不必要的延长线或连结器，因为导线延长可增加微电流电击的危险。⑦不要在起搏器连接电极的工作状态下更换电池。⑧体外起搏器进行固定频率起搏时，不受外界电磁干扰，但R波抑制型按需起搏器受外电场的干扰。一定强度的电信号可使按需起搏器感知而停止发放脉冲，这时对一个依赖起搏器的患者说来会造成心脏停搏。在用半导体收音机监听起搏脉冲时，应注意是否会抑制脉冲发放，有的半导体收音机放置在起搏器附近时会造成停搏。⑨对应用临时起搏器的患者，不宜使用单极高频电刀或电凝器，因为强干扰可造成按需起搏器的抑制，当应用300Ws以上的能量行心脏电转复时可以破坏起搏器电路。不要在起搏病人床旁应用移动电话。

9．起搏器起搏故障的排除  一旦起搏器发生起搏故障，必须及时查找原因并迅速加以排除。以下几点可做为查找起搏失灵的线索：①起搏器开关是否在开"ON”的位置?②起搏器的各项控制钮是否正确?③心电图记录或示波是否有起搏脉冲标记?④每一起搏脉冲钉样标记后是否都有QRS波群?⑤电极的末端插头是否正确而牢固地插入临时起搏器的插孔内?⑥有无部分金属插头未插入插孔内，并和其他物品接触?⑦听诊心尖部的心跳次数是否和起搏频率相一致?⑧患者的体位是否影响起搏次数?⑨是否有膈肌或胸、腹壁与起搏同步的抽动次数?⑩患者咳嗽或做深呼吸运动时是否有起博失常现象？(11)周围有无电磁场干扰?

下表中列举各种故障表现与处理方法。

临时性心脏起搏常见的故障与处理

并发症

1．电极移位  多发生在术后2周内，表现为阈值升高或起搏失灵，心电图描记仍有脉冲标记，但无除极波，X线摄片可证实之。处理为重新安置电极。

2．阈值升高或输出阻滞  表现为心电图上有脉冲标记，但无除极波，或表现为间断起搏失灵，X线胸片证实电极位置正常。处理为程控输出能量。

3．感知障碍  低感知表现为按需功能丧失，过感知或误感知表现为脉冲发放受抑制(肌电感知或T感知)。处理为程控感知度。

4．电极断裂  表现为起搏失灵，多发生在经锁骨下静脉穿刺植入电极时，锁骨和第1肋骨压迫所致。X线摄片可证实之。处理为植入新电极。折断电极之近端可取出。

5．心肌穿孔  表现为阈值升高，起搏失灵及膈肌与起搏脉冲发放相一致的抽动。X线摄片可证实之。处理为将电极复位，一般不会发生大出血及心包填塞。

6．切口感染及血行感染  必须取出起搏器及电极导线，在控制感染的前提下重新埋植起搏器。

7．血栓形成及血栓性静脉炎  表现为手术侧上肢水肿，局部压痛，多可在建立侧支循环后症状消失。处理为患肢抬高、局部理疗及应用抗凝治疗。术后服用小量阿司匹林可预防血栓形成。

备注

心脏起搏患者的随诊

1．对起搏患者，必须定期在门诊随诊观察，以便及时判断起搏器工作情况，电源消耗情况，有无起搏综合征及其他可能发生的并发症。

2．向患者提供起搏随诊手册，建立随诊档案或微机数据库，并将每次随诊起搏器参数进行登记比较。

3．出院后每3个月或半年应随诊1次，必要时摄X线胸片及做动态心电图，运动试验等检查。根据检查结果安排随诊时间间隔。

4．必须嘱咐患者每日测脉搏，若脉搏次数低于程控的低限，应及时到医院随诊检查。

5．随诊时除对起搏参数进行检测外，应询问患者有无头晕、晕厥、气短、胸闷及心衰等症状，血压有无改变等。若有症状出现应进一步确定与起搏有无关系，并及时进行处理。