乙型肝炎病毒相關性腎炎

1 拼音

yǐ xíng gān yán bìng dú xiāng guān xìng shèn yán

2 疾病分類

兒科

3 疾病概述

乙型肝炎病毒相關性腎炎是指乙肝病毒（HBV）直接或間接誘發的腎小球腎炎，並經血清免疫學及腎活檢免疫熒光所證實，併除外肝、腎兩種疾病無關同時存在及系統性紅斑狼瘡等其他病因引起肝腎病變的一種疾病。HBV相關性腎炎至今無特效藥物，激素與免疫抑制劑治療多數無效，而上述藥物應用可延遲中和抗體產生，並促進HBV複製，加重病情，故應用此類藥必須慎重，只有腎病病情需要，且血清HBV複製指標（HBV-DNA、HBV-DNA多聚酶、HBeAg及高效價抗HBC-IgM）陰性時才宜應用，且需密切監測HBV複製指標及肝病變。小劑量激素或免疫抑制劑應用可能對改善腎炎症狀有一定效果。

有報告抗病毒藥物，如α-干擾素、阿糖胞苷及無環鳥苷等，用藥後可使HBV複製轉陰，某些病例腎病症狀也隨之好轉，但由於例數太少且缺乏對照性研究，具體療效還待進一步探討。對伴有肝功能異常，特別是慢性活動性肝炎患者，應輔以護肝治療。 多數病例預後良好，自發緩解率可達50％以上，在成人患者，特別是膜增生性腎小球腎炎患者，部分病人可發展至終末期腎功能不全。

4 疾病描述

乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV—GN）簡稱乙肝腎炎，是指HBV感染人體後通過免疫反應形成免疫複合物損傷腎小球或HBV無直接侵襲腎組織引起的腎小球腎炎。臨牀表現爲蛋白尿、血尿或腎病綜合徵，典型病理改變爲膜性腎病。HBV感染伴有腎小球腎炎的發病率約爲6.8％~20.0％，兒童多見。

5 症狀體徵

起病年齡多爲兒童及青少年，男性居多，臨牀表現多樣。

1、腎臟症狀

所有病人均出現鏡下血尿或蛋白尿、起病隱匿，多在查尿時發現。部分病人可以腎炎綜合徵或腎病綜合徵起病，表現爲腎病綜合徵者，伴有不同程度水腫、可有大量腹水，表現爲系膜毛細血管性腎炎者，40％有血壓升高，20％腎功能不全。表現爲膜性腎病者，無血壓升高和腎功能不全。

2、肝臟症狀

大多數無肝炎病史和肝炎的臨牀表現，部分病人可有肝臟增大或肝功能異常。

6 病理生理

發病機制：HBV—GN的發病發機制尚未完全清楚，可能有幾種方式致病。

1、HBV抗原—抗體複合物沉積於腎小球導致免疫損傷，可以兩種形式致病：

（1）循環免疫複合物：HBV感染人體後與其血清抗體可能在血循環中形成免疫複合物，沉積於腎小球毛細血管袢，激活補體造成免疫損傷。HbsAg與HbcAg的分子量大，其帶有符電荷，因爲它們形成的免疫複合物很難穿透腎小球基膜而進入上皮下，主要沉積於內皮下及系膜區引起心膜血管性腎炎或系膜增生性腎炎。HbeAg分子量小，其所形成的免疫複合物的分子量也較小，HbeAg雖也帶符電荷，但其抗Hbe去帶有強大的正電荷，因此此種複合物可透過基膜沉積於上皮下而引起膜性腎病。

（2）原位免疫複合物：分子量較小的HbeAg可以穿過基膜與先植入上皮下的HbeAb結合形成原位免疫複合物，沉積於腎小球上皮下而致病。

2、病毒直接感染腎臟細胞

無論動物實驗還是人體嚴重，均在腎組織中找到了HBVDNA，提示HBV有直接感染腎臟的作用。

3、HBV感染導致自身抗體和細胞免疫損傷

HBV感染刺激機體產生多種自身抗體如抗GNA抗體，抗細胞骨架成分抗體，抗肝細胞膜特異脂蛋白抗體，抗腎小管刷狀緣抗體等，HBV感染耙細胞後引起細胞毒性T細胞對耙細胞免疫殺傷，改變耙細胞膜的抗原決定簇，引起自身免疫反應。自身免疫損傷的發生可能與免疫調節功能缺陷密切相關。

病理：主要表現爲膜性腎病，其次爲系膜毛細血管性腎炎、系膜增生性腎炎、局竈節段硬化性腎炎，毛細血管內增生性腎炎偶見。

HBV相關膜性腎病（HBV—MN）是HBV相關性腎炎的主要病理表現，與特發性膜性腎炎有所不同。HBV—MN大多數腎小球毛細血管壁呈瀰漫性一致的增厚， 銀染色基膜見多數“釘突”，有時見系膜區輕度擴大，系膜細胞輕度增生，電鏡子四下見增生的系膜細胞有插入。上皮下及膜內見大量團塊裝電子緻密物沉積，基膜增厚，免疫組化法檢測可見HbeAg和（或）HbsAg呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢沉積，少數有間質及小管沉積，伴IgG（100％）、C3（75％）沉積，少數有IgA、IgM沉積。

7 診斷檢查

實驗室檢查：蛋白尿明顯，可伴不同程度鏡下血尿和管型尿，表現爲腎病綜合徵者，有大量蛋白尿和低蛋白血症。腎功能多數正常，部分系膜毛系血管性腎炎者可有腎功能不全。

幾乎全部病人血BhsAg陽性，60％—80％病例HbeAg陽性。血清C3、C4降低，冷球蛋白增多，白蛋白減少，膽固醇輕度增高，谷丙轉氨酶及穀草轉氨酶可增高，有人認爲球蛋白增多是HBV—GN的主要特徵，血IgG、IgA增高，提示病變處於活動期。

診斷：中華兒科學會腎臟病學組於2000年11月珠海會議制定：①血清HBV標誌物持續陽性，②患腎小球腎炎並可除外其他繼發性腎小球疾病，③腎組織切片中找到HBV抗原或HBVDNA，④腎組織病理爲膜系生病，凡符合第①、②、③條可確診，不論其腎組織病理爲何，符合第①、②、④條時，儘管其腎組織且間中未查到HBV抗原或HBV DNA，可作爲擬診。

HBV—GN的預後與病理類型有關，膜性腎病50％可自發緩解，當血清HbvAg轉陰而出現HbeAb時，尿和肝功能異常也相繼改善。而病理表現爲系膜血管性腎炎者預後較差，可漸進至腎功能不全。

8 治療方案

目前尚無特效治療，治療原則與一般腎炎相同，合理的生活制度，恰當的營養，定期的醫療隨診很重要。

表現爲腎病綜合徵者，可用優質蛋白，低鹽飲食，予以利尿劑或靜脈補充白蛋白等非特異治療，另可試用短程糖皮質激素治療，可減輕或消除蛋白尿，但不宜單獨使用。糖皮質激可延遲體內中和抗體產生，延緩宿主清除HBV的能力，並有促進HBV的再生細胞內複製的潛在危險，使病理改變遷延不愈或加重。HBV—GN不應應用免疫抑制劑。

抗病毒治療：

（1）α—干擾素具有抗病毒作用，通過與細胞表面受體特異性結合阻斷病毒的繁殖和複製，但不能進入宿主細胞直接殺滅病毒。可使用重組人類α干擾素（α—IFN）100萬IU—300萬IU肌注，每週3次，6個月爲一療程，主要副作用爲發熱、流感樣症狀、嗜睡和乏力，少數患者發生多形紅斑，個別病例出現精神症狀或原有神經症狀加重，應及時減量或停藥。

（2）阿糖腺苷在體內轉化能抑制DNA多聚酶和還原酶，從而抑制病毒複製，劑量15mg/（kg.d）靜脈點滴，2周爲一療程，聯合應用α—IFN可取得較好效果。

（3）胸腺肽α具有免疫調節作用，與α—IFN合用時HBV轉陰率較單用α—IFN明顯提高。

9 特別提示

1．宜食清淡食物，保持大便通暢。

2．乙型肝炎病毒相關性腎炎可發生於任何年齡。腎炎病人HBV攜帶率明顯高於普通人羣。兒童HBV感染伴發腎小球腎炎的發生率男性佔80%-100%，成人HBV感染伴發腎小球腎炎的發生率男性佔40%-70%。

注意：

1．慎用激素。

2．臨牀治療應注意:增加營養、適當的休息與活動，預防和及時治療繼發感染等。

由於酒精會傷肝，潛伏的病毒也會傷肝，會促使肝細胞損害，所以乙肝患者嚴禁飲酒。

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忌喫發毒食物：如蝦、白帶魚、芋頭、竹筍等，會激發病毒損傷肝臟。

宜喫滋陰保健品：如鱉、田雞、水母鴨、海蔘、豬蹄筋、瘦肉、牛奶及雞蛋等。

偏熱患者：要選擇清淡、容易消化飲食，多配合一些清熱解毒蔬菜類（如金針菜、空心菜、豆苗、豆芽、蘆筍等），並要禁忌食公雞、番鴨、羊肉、狗肉、辣椒、胡椒、蔥蒜等大辛大熱食物。

偏溼患者：要禁食生冷水果及容易引起腹脹的食物（如糯米、地瓜粉、米粉等）。

對急性期乙肝病人需要做到早診斷、早報告疫情、早隔離診療，以杜絕傳染，隔離期以發病日起至少一個月。如果復發仍按急性期病例處理，病人所用餐具、茶杯等需要煮沸半小時消毒，糞便、尿及鼻咽分泌物均需用漂白粉妥善消毒處理。

對於從事病房、人工透析或腎臟移植者，需做好個人衛生，儘量設法調整工作，並定期複查。凡曾患肝炎者、肝功能異常者或其它可疑肝炎者，一律不能捐血。