3 術前準備及對病情的估計
3.1 術前準備與術後併發症的估計
1、病史、體格檢查：除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態以外，還需瞭解呼吸和循環功能狀態，及其代償能力。
2、開胸手術病人術後肺部併發症明顯增加，其原因：
（1）術前吸菸；
（2）術前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）；
（3）術中對健側肺的損傷；
3、術前準備：
（1）停止吸菸2－3周。
（2）肺內原發疾病的控制與治療（如肺內分泌物的引流及控制感染）。
（3）copd患者：
②控制支氣管痙攣：以氨茶鹼及茶鹼（theophylline）治療；
③加強咳痰的訓練。
3.2 實驗室檢查與術後評估
1、擬行較大的胸科手術者，或（及）估計病情較重者，術前需行肺通氣功能測定及動脈血氣分析，當fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術後早期（2－3天）可能需行機械通氣治療。
2、擬行全肺切除術者，如以下任一項異常則術後呼吸衰竭的發生率明顯增加：
（1）吸空氣時paco2＞6kpa(45mmhg)；
（2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；
（3）mmv（最大通氣量）/預計值＜50%。
3、分側肺通氣功能及肺血流量測定：對雙側肺通氣功能異常者應進行分側肺功能及血流量的測定。即以133xe或99tc行單肺血流測定，當分流至患側的肺血流＞70%或健側肺的fev1.0＜0.85l時，表明病人難以耐受一側全肺切除。
4 麻醉處理及術中監測
4.1 麻醉的特點
胸腔剖開後易引起肺塌陷、縱隔擺動及矛盾呼吸等生理改變。應於全麻下施行控制或輔助呼吸。
4.2 肌松藥的應用
1、便於術中呼吸管理，並可減少全麻藥的用量，術後可迅速清醒。
2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動、矛盾呼吸及其對循環的干擾，便於手術操作。
4.3 呼吸管理
1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動，維持滿意的氣體交換和氧合。
2、機械通氣：vt：10ml/kg,f:8-10bpm；
3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmh2o）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時行呼氣未加壓，使呼吸比例爲1：2。
5、監測：維持氣道壓力不高於1.96kpa(20cmh2o)，單肺通氣時則＜3.92kpa(40cmh2o），避免低氧血癥和co2蓄積。
4.4 麻醉藥的選擇
1、複合吸入n2o可減少其它全麻藥的用量，有利於麻醉恢復。但單肺通氣時，因影響吸入氧濃度而導致低氧血癥，故以不復合吸入n2o爲宜。
2、安氟醚、異氟醚等對呼吸道無刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速並可同時吸入純氧等特點，可以選用。但對缺氧性肺血管收縮（hpv），不引起支氣管痙攣，均可用於胸科手術。但氯胺酮的手術結束前一小時停藥，以免發生清醒延遲。靜脈麻醉時難免同時輸入較大量液體，對肺切除秫，尤以全肺切除者應適當控制入量。
4.5 術中監測
5 單肺通氣
5.1 病理生理改變
1、低氧血癥：未通氣側肺仍有不同程度的血流通過，形成肺內分流，結果可影響pao2，甚至發生低氧血癥。
2、加重低氧血癥的因素：
（1）開胸及體位影響使下肺亦有小範圍塌陷（v/q＜0.8）。
（2）開胸側肺因病變或手術牽拉而影響hpv。
（4）非開胸側肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過度膨脹）。
5.2 適應證
1、絕對適應證：
（2）溼肺及一側肺有出血者，可將患側肺隔離，防止分泌物侵入健側肺。
（3）單側支氣管肺灌洗者。
2、相對適應證：一側肺塌陷後便於手術的進行，如食道及肺切除者。
5.3 方法
1、雙腔支氣管插管：
（1）carlens導管（圖1）
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| 圖1 carlens導管 |
①導管帶有隆突鉤，於導管尖端進入支氣管後此鉤即騎跨於隆突部，固定較好。但導管插入較困難。
②僅供插入左側支氣管。
③white導管（圖2），供右側支氣管插管，形狀與carlens導管近似。但於支氣管導管的套囊上有一開口，用於右上肺通氣。
（2）robershaw導管（圖3）：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側導管供選擇使用。但導管插入位置不易確認，如插入過深時，導管的二個開口將進入同一側（圖4），而對側肺無通氣而塌陷。
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| 圖2 white導管 |
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| 圖3 robershaw導管 a.左側 b.右側 |
2、carlens導管的插入方法：
進聲門時，支氣管端指向上方；一進入聲門立即將導管左旋180度，使隆突鉤轉向上方；進入聲門後，導管繼續行進同時向右旋黑心90度，使carlens導管進入左側支氣管。
（1）證實導管在氣管內：
①氣管套囊充氣；
②擠壓呼吸囊；
（2）證實左側支氣管插管的位置良好：
①支氣管套囊充氣；
②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；
③鉗夾雙腔導管的左側導管，再行聽診：
右側呼吸音（＋），左側（－），表明導管位置良好；
左側（－），右側（－），表明導管可能進入過深（右側開口也進入左側），應將插管退出1－2cm再行聽診。
（3）證實右側開口的位置：在證實左支氣管插入位置良好後再進行。
①鉗夾雙腔導管的右側管；
②聽診雙肺呼吸音，此時左側（＋），右側（－），表明導管的右側開口位置良好。
（4）改變體位後再重複以上檢查，確診導管位置正確後方可開始手術。
5、併發症：
| 導管位置 | 夾左側導管 | 夾右側導管 | 夾左側導管 |
| （大小套囊均充氣） | （大小套囊均充氣） | （大套囊充氣，小套囊放氣） | |
| 導管進入太深（圖5a） | 左（－）右（－） | 左（＋）右（－） | 左（＋）右（－） |
| 導管進入太淺（圖5b） | 右（－）或（＋） 右（－）或（＋） | 左（＋）右（＋） | 左（＋）右（＋） |
| 導管誤進右側（圖5c） | 左（－） 右（－）或（＋） | 左（－）右（＋） | 左（－）或（＋）右（＋） |
（＋）和（－）表示肺聽診有或無呼吸音
（1）創傷：導管插和時損傷喉頭、聲門、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當翻動病人時小套囊應放氣）。
（2）切斷支氣管時，將支氣管導管鉗夾繼而將之縫緊，導管不能拔出。
5.4 呼吸管理
1、儘可能縮短單肺通氣時間。
2、單肺通氣時：
（2）潮氣量爲8－10ml/kg；
（3）調整呼吸頻率使paco2＝5.3kpa(40mmhg)，氣道峯壓不超過4kpa(40cmh2o)；
（4）於上肺行高頻通氣：頻率爲120bpm；壓力爲9.8－14.7n/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)
（5）於上肺行cpap；
（6）於下肺加peep5－10cmh2o；
（7）當行肺切除時儘快結紮肺動脈，以減少肺內分流。
6 常見胸內手術的麻醉處理
6.1 食管部分切除術
1、病人特點：
（1）除少數先天畸形及灼傷者外，多數爲患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點，全身併發症多，對麻醉藥的耐受性差。
（2）術前因食道梗阻，進食不佳，營養情況差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有電解質紊亂，術前應糾正。
（3）術前常用化療、化療藥物對機體的損害應予重視：
①阿黴素（adriamycin）:可致心臟傳導阻滯、st段改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發生後殘廢率甚高。
②伯來黴素（bleomycin）:可致肺毒性反應，表現爲咳嗽、呼吸困難、肺內羅音，嚴重者可出現低氧血癥。
2、手術特點：
（1）低血壓及心動過緩：手術操作壓迫心臟及過分牽拉食道時，可引起迷走神經反射，嚴重者可致循環驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預防及治療。
②處理：術者將損傷胸膜裂口擴大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應儘可能吸出流至對側胸腔內的液體，同時吹張雙肺，防止健肺萎縮。
6.2 肺葉切除及肺切除術
1、肺葉切除術：
（1）多爲支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫、肺結核，病竈內常有分泌物，量多者即爲溼肺。支氣管擴張者常有咳血史。
（2）溼肺者的麻醉處理：關鍵在於如何控制分泌物，不使之播散至健肺導致梗阻。
①術前積極體位引流；
③吸痰：在雙腔支氣管插入後即刻；改爲側臥體位後；開胸、肺塌陷後；探查、擠壓腫物後；手術結束吹張雙肺之前，都應常規吸痰。
④吸痰時應做到：吸痰前、後吸入純氧；吸痰管應有足夠的長度，管壁要充分的潤滑；吸痰時間每次不超過30秒。
（3）急診咳血病人的處理：
②對持續咳血者而咳血量又較大時（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術時，均應於清醒狀態下行雙腔支氣管插管。
（2）手術時應插入雙腔支氣管導管。
（3）一側肺切除後，全身血液將流經健側肺，致使其負擔倍增。因此術中輸血量應限於等量，輸液量應小於2000ml。
（5）肺切除後肺水腫（postpneumonectomy pulmonary edema）:
①多發生於全肺切除者（2%－4%），偶見於肺葉切除者。多發生於術後48－72h，右肺多於左肺。
②臨牀主要表現：呼吸窘迫；胸部x線顯示肺水腫；心功能無異常；無肺內炎症及誤吸。
③病因：尚不清楚，可能與液體超負荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細血管通透性不好、肺過度膨脹及右心功能異常有關。
④預防：術中第三間隙的液體應視爲“無”或按6ml/kg.h補充；術中晶體補充量應小於2000ml，而總輸液量應小於500ml/h，使24h體液的正平衡量小於20ml/kg；術後維持血流動力學穩定可藉助於小劑量增加心肌收縮力的藥物；術後早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。
6.3 縱隔腫瘤切除
1、縱隔內常見腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。
（2）麻醉誘導：
①體位：儘可能採取病人平時喜愛採取的體位及姿勢，此常爲呼吸道受壓程度最輕的體位；
②在清醒狀態時，以面罩加壓給氧可使胸廓被動吹張者，可考慮在快速誘導下行氣管插管，否則應在表面麻醉下行清醒氣管內插管；
4、監測：
（1）氣道壓力（ppeak）:突然增高時應暫停手術尋找原因；
（2）ecg：術中易誘發心律失常。
6.4 氣管內腫物切除與氣管重建術
1、術前準備：
（2）準備無菌的氣管內導管、接頭、細而長的塑料管（供高頻通氣用），高頻呼吸機及備用麻醉機。
（1）麻醉誘導方式：面罩加壓給氧能被動吹張胸廓者，在麻醉誘導後氣管內插管，否則行清醒氣管內插管。
（2）先將導管置於腫物的上方；
（3）開胸後於腫物下方切斷氣管時，自斷端的遠側插入另一無菌的導管，並經此導管行人工呼吸；
（5）氣管後壁吻合後將遠端導管拔出，並將第一根導管向下插過吻合口，再吻合氣管後壁。
3、腫物位於氣管中段及隆突部的麻醉處理：誘導與通氣方式與上段者相似，但因涉及支氣管，處理更爲複雜。
4、如腫物堵塞致氣道極度狹窄時：
（2）在表面麻醉下放入纖維支氣管鏡，並在其指引下將細塑料導管放至腫瘤下方，可行高頻通氣。
（3）如細塑料管難以置入，應在局麻下開胸，待找到氣管的梗阻部位，並於其下方切開氣管，放入氣管導管。
（5）高頻通氣時的頻率及壓力大小應觀察術野肺的膨脹狀態及血氣情況而定。
6、術後採取頭屈曲位以減輕吻合口的張力，故氣管導管宜等待病人清醒、通氣良好後才能拔管，並應避免病人掙扎。
6.5 支氣管肺灌洗術
1、將溫鹽水經氣管及支氣管灌至肺內，將肺泡內沉積的特技及膿液沖洗出來。主要適於肺泡蛋白沉着症及支氣管擴張症。
2、麻醉的重要任務是嚴格分離左、右肺，勿使灌洗液體流至健側。灌洗期間維持肺的通氣及氧合。
3、確保左、右肺的分離：
（2）進行單肺通氣時將雙腔導管另一側導管連接至一裝水的燒杯內，如無水泡逸出表明雙腔導管的位置良好；
（3）支氣管套囊充氣，囊內壓力應達6kpa(60cmh2o）。
4、注意事項：
（1）吸入純氧；
①灌洗時：灌洗側肺肺泡壓＞肺動脈壓、肺靜脈壓，此時肺通氣及血流均減少，因此尚不至於有嚴重的低氧血癥；
②灌洗液流出後：肺血漢量迅速增加使v/q＜0.8，出現低氧血癥（pao2＜8kpa），嚴重時需暫停灌洗。
（4）遇氣道壓力急劇升高、spo2、肺順應性迅速降低均說明有液體流至對側，應暫停灌洗。
5、灌洗方法（圖7）
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| 圖7 支氣管肺灌洗術 |
（1）灌洗瓶子高度應位於腋中線上30cm，引流瓶置於腋中線下50cm。
（2）y型管將灌洗瓶與引流瓶相連，灌洗時僅需止血鉗鉗夾引流導管，而引流時則需放鬆引流導管，並夾閉灌洗瓶導管。
（3）每次灌洗4－6min（注水時間1－2min，引流時間3－5min），注入液體0.5-1.0l；直至引流出的液體變清亮爲止，約需灌洗液10－20l。
（4）徹底吸淨灌洗液體。
（5）健側肺暫不通氣，僅吹張灌洗側肺（潮氣量達15－20ml/kg時方可吹張），並反復吸引肺內殘存的液體。
（6）雙肺通氣：如pao2達9.3kpa,paco2達6kpa以下，肺順應性達到術前水平，病人已清醒時即可拔除雙腔氣管導管。