小腸間質瘤臨牀路徑（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開檢查檢驗單

□    上級醫師查房

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    根據檢查檢驗結果，進行術前討論，確定治療方案

□    申請手術及開手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或籤授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  外科二或三級護理常規

□  飲食：根據患者情況而定

臨時醫囑：

□  血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□  凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查

□  心電圖、胸片、腹部/盆腔CT平掃+增強

□  必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、消化道氣鋇雙重造影、腹部/盆腔MRI

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

□    若併發腸梗阻者，則予腸外營養治療和液體治療，同時按腸梗阻進行相應治療

□    其它相關治療

臨時醫囑：

□    會診單

□    複查有異常的化驗及檢查結果

長期醫囑：

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  1）常規準備明日在氣管內全麻或硬膜外麻下行小腸間質瘤根治術

□  2）備皮

□  3）術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時

□  4）腸道準備（清潔腸道和抗菌藥物）

□  5）麻醉前用藥

□  6）術前留置胃管和尿管

□  術中特殊用藥：帶藥入手術室

□  備血

□  帶影像學資料入手術室

□  必要時準備術中內鏡檢查

□  必要時預約ICU

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    健康教育

□    活動指導

□    飲食指導

□    病人相關檢查配合的指導

□    病情觀察

□    心理支持

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    飲食指導

□    疾病知識教育

□    術前指導

□    治療護理

□    病情觀察

□    心理支持

□    健康教育

□    飲食：術前禁食禁飲

□    術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物等

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    備皮、配血、腸道準備等

□    術前手術物品準備

□    治療護理

□    病情觀察

□    促進睡眠（環境、藥物）

□    心理支持

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-7天（手術日）

住院第 5～8 天

（術後第1天）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    送病人入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    小腸間質瘤常規護理

□    一或二級護理

□    禁食

臨時醫囑：

□    術前0.5小時使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑：

□  小腸間質瘤根治術後常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  監測生命體徵

□  記錄24小時液體出入量

□  常規霧化吸入

□  術後鎮痛常規護理

□  胃管接負壓瓶吸引並記量（視情況）

□  腹腔引流管接負壓瓶吸引並記量

□  尿管接尿袋記尿量

□  預防性抗菌藥物使用

□  監測血糖（視情況）

□  必要時測定中心靜脈壓

□  必要時使用化痰藥、制酸劑及生長抑素等

臨時醫囑：

□  吸氧

□  液體治療

□  術後當天查血常規和血生化

□  必要時查血尿澱粉酶、凝血功能等

□  明晨查血常規、生化和肝功能等

長期醫囑：（參見左列）

□    患者既往基礎用藥

□    腸外營養治療

臨時醫囑：

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    更換手術傷口敷料

□    必要時測定中心靜脈壓

□    根據病情變化施行相關治療

□    明晨查血常規、生化等

主要

護理

工作

□    術晨按醫囑清潔腸道、停留胃管、尿管

□    健康教育

□    飲食指導：禁飲禁食

□    指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□    安排陪送病人入手術室

□    心理支持

□    術後麻醉單位準備

□    術後活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動

□    禁食、禁飲

□    密切觀察患者情況

□    併發症的觀察與預防

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    營養支持護理

□    記錄24小時出入量

□    心理支持（病人及家屬）

□    體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位。

□    密切觀察患者病情變化

□    併發症的觀察與預防

□    疼痛護理

□    生活護理（I級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    營養支持護理

□    記錄24小時出入量

□    心理支持（病人及家屬）

□    康復指導（運動指導）

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第6-9天

（術後第2-3天）

住院第8-10天

（術後第4-6天）

住院第11-18天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    複查實驗室檢查

□    住院醫師完成常規病程

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    根據手術情況和術後病理結果，進行腫瘤分期與後續治療評定

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    傷口拆線

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等

□    出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    繼續監測生命體徵（視情況）

□    拔除引流管（視情況）

□    拔除胃管（視情況）

□    拔除尿管（視情況）

□    腸外營養支持或液體治療

臨時醫囑：

□    其它相關治療

□    血常規、生化、肝腎功能等

□    無感染證據時停用抗菌藥物

長期醫囑：

□  二或三級護理（視情況）

□  肛門排氣後改流質飲食

□  拔除深靜脈留置管（視情況）

□  停止記24小時出入量

□  逐步減少或停止腸外營養或液體治療

臨時醫囑：

□  補充進食不足的液體支持

□  複查血常規、電解質、肝功能等

□  必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查

臨時醫囑：

□    傷口拆線

出院醫囑：

□    出院後相關用藥

主要

護理

工作

□    體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導牀上或牀邊活動

□    飲食：禁食

□    疼痛護理

□    遵醫囑拔除胃管、尿管

□    觀察腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    併發症的觀察與預防

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    心理支持（病人及家屬）

□    康復指導

□    體位與活動：自主體位，鼓勵離牀活動

□    指導流質至半流質飲食

□    協助或指導生活護理

□    併發症的觀察與預防

□    營養支持護理

□    康復指導

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名