5 疾病分類
兒科
6 疾病概述
根據病原菌的致病力可分爲致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，條件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸後或免疫功能低下者易感染。
6.1 治療原則
1、應首先在感染部位採取標本進行塗片檢查及培養，找到病原真菌時方可確診。自無菌部位採取的標本培養陽性者爲疑似病例。
3、療程需較長，一般爲6～12周或更長。
4、嚴重感染的治療應聯合應用具有協同作用的抗真菌藥物，並應靜脈給藥，以增強療效並延緩耐藥菌株的產生。
5、在應用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。
6、有指徵時需進行外科手術治療。
7 疾病描述
深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內臟所致的疾病。真菌廣泛分佈於自然界，某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分爲兩大類：
（2）條件致病菌：如念珠菌、曲黴菌、毛黴菌等。深部真菌病常爲繼發感染，多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴重營養不良或其他慢性消耗性疾病的基礎上發病或長期應用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、使機體內菌羣失調或抑制了機體的免疫反應而誘發。
組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種傳染性很強的真菌病，以侵犯網狀內皮系統或肺部爲主，可累及全身各臟器，其變型菌杜氏組織胞漿菌引起者，以累及皮膚或骨骼爲主，不侵犯肺部。本病半數患者爲兒童，以6個月至2歲發病率最高，且多爲播散型。
8 症狀體徵
一般分爲叄型：
1、急性肺組織胞漿菌病起病急、發熱、寒顫、咳嗽、胸痛、呼吸困難。肺部可聞溼羅音，肝脾腫脹，胸部X線檢查可見瀰漫性與多個浸潤區，愈後再檢查可見多個大分布一致的鈣化點，爲本病特徵。
2、慢性肺組織胞漿菌病可由肺部原發病竈蔓延而致，亦可爲二重感染，病程長，肺部呈進行性、退化性病變。任何年齡均可發病，2以下嬰幼兒最多間，病死率高。臨牀表現很似肺結核，發熱、咳嗽、盜汗、乏力、體重下降。胸部X線檢查見肺實變，以單或雙側上肺多見，部分患者肺尖形成空洞。病情進行性加重，最之導致肺纖維化和肺功能減退。
3、播散性組織報漿菌病多數患者免疫功能低下，1/3發生於嬰幼兒。起病疾患不一。全身症狀明顯，發熱、寒戰、咳嗽、呼吸困難、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、便血、肝脾及淋巴結腫大、低色素性貧血、白細胞減少、血小板減少。嬰幼兒患者很似嚴重的粟塑性結核表現，部分兒童伴有皮膚粘膜損害。
9 疾病病因
莢膜組織胞漿菌是一種雙相真菌，在自然界它以菌絲形態存在，在人體組織由以酵母菌形態出現，以出芽方式繁殖，本菌存在於被蝙蝠、雞糞等污染的土壤中，在污染嚴重的地區可見組織胞漿菌病的區域性爆發和流行。人類感染主要途徑是經呼吸道吸入小分生孢子，分生孢子豆芽增殖成酵母菌。引起肺部感染，經血源播散到單核巨噬細胞系統，細胞介導的免疫使病變侷限，形成肉芽腫，不治自愈，臨牀上無症狀。免疫功能低下者的肺部病竈可經淋巴和血液將組織胞漿菌病播散到全身各臟器，引起廣泛病變。目前認爲，Ⅱ型和Ⅳ型變態反應參與了肺組織胞漿菌病的發病。
10 病理生理
典型的病理變化是由於單核—巨噬細胞系統的組織細胞核吞噬細胞吞噬組織胞漿菌以後，在肺、肝、脾、腎上腺和其他組織器官形成上皮樣和組織細胞樣肉芽腫、結核樣結節，乾酪樣壞死及鈣化，部分形成空洞，很少化膿。播散型除軟骨和骨皮質外，身體任何部位均可被侵犯。由於組織細胞明顯浸潤和增生，長破壞受累器官的正常結構，50％患者發生腎上腺皮質壞死。
11 診斷檢查
1、病原體檢查 痰、尿、學、骨髓和分泌物塗片或培養分理處組織胞漿菌，或病理切片發現酵母型真菌即可確診。播散型患者周圍血塗片Wright—Giemsa染色在中性粒細胞核單核細胞內、外見典型芽狀的酵母型組織胞漿菌。
2、組織胞漿菌素皮膚試驗 皮試後48—7之小時看節以紅腫硬結≥5mm爲陽性。陽性提示過去或現在有感染。
3、組織胞漿菌抗體檢測 ①補體結合試驗檢測抗體敏感性高、特異性強，抗體滴度≥1：8或近期升高4倍以上爲陽性。②酶聯免疫吸附試驗：簡便易，滴度≥1：16爲陽性。免疫功能低下者可呈假陰性。
12 治療方案
（一）一般治療
1、積極治療原發並，去除病因。
2、嚴格掌握抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的用藥指徵，儘可能少用或不用這些藥物。
（二）抗真菌治療
1、制黴菌素
（1）局部用藥：可製成油劑、霜劑、粉劑、溶液等，濃度爲含制黴菌素10萬U/g或/ml基質，依患者具體情況援用一種劑量一型局部塗擦，每日2—4次。
（2）口服：腸道念珠菌病可給予制黴菌素口服，新生兒每日20—40萬U，2歲以下每日40—80萬U，2歲以上每日100—200萬U，分3—4次飯前服用，療程7—10日。口服不易吸收，全部由糞便排出。不良反應有噁心、嘔吐、輕瀉。
（3）霧化吸入：適用於呼吸系統念珠菌病，制黴菌素5萬U溶於2ml0.9％氯化鈉溶液中霧化吸入。
2、二性黴素B爲多烯類抗生素，與真菌胞膜上的固醇類結合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對麴黴素菌病效果較差。
（1）靜脈滴注：開始義用小量，每日0.1mg/kg，如無不良反應，漸增至每日1—1.5mg/kg，療程1—3個月。靜注時用5％葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05—0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少於6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎，滴速過快可發生抽搐，心律時常、血壓驟降，甚至心跳停搏。
（2）椎管內注射或腦室內注射：限於治療隱球菌性膜的病情嚴重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內注射，首次0.1mg用蒸餾水（不用0.9％氯化鈉溶液）稀釋，濃度不超過0.25mg/ml（偏稀爲宜）或將藥物與腰穿時引流出的腦脊液3—5md混合後一併緩慢注入。以0.5mg爲止不低超過0.7mg。療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦脊液內藥物過多可引起蛛網膜炎而腦脊液細胞增多，暫時性神經根炎、感覺消失、尿瀦留、甚至癱瘓、抽搐，如及早停吆五，大多能緩解。
（3）二性黴素的副作用：噁心、嘔吐、腹痛、發熱、寒戰、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對炎、腎、造血系統有一定毒性。爲減輕副作用，可於治療前半小時及治療後3小時給阿司匹林，嚴重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應每隔3—7天檢查血、尿常規及肝、腎功能，血清肌酐＞2.5mg/dl時用藥應減量，尿素氮＞40mg/d應停藥，停藥2—5周恢復正常，再從小劑量開始給藥，注射部位易發生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠端小靜脈開始。
3、5—氟胞嘧啶是一種口服系統性抗真菌化學藥物，對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用。可與二性黴素B合用，治療全身性隱球菌病，劑量爲每日50—150mg/kg，分4次口服，療程4—6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好，血清濃度高，腦脊液濃度可達血清的64—88％，容易產生耐藥性，副作用有噁心、嘔吐、皮疹、中性粒細胞核血小板減少，肝腎損害，與二性黴素B合用時可減少耐藥性，藥量可稍減，毒性反應可減輕，可縮短療程。
4、克黴唑爲廣譜抗真菌藥，1—5％軟膏皮膚外用，口服易吸收，劑量每日20—60mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性黴菌B聯合使用。副作用有胃腸症狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細胞減少、ALT升高等。
5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥，系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成，改變真菌細胞的通透性，導致真菌死亡。抗菌譜廣，口服體內吸收良好，毒性反應低，對念珠菌病、曲黴菌病、組織胞漿菌病等療效均顯着。開始劑量：體重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200—400mg，1—4歲者每日口服50mg，5—12歲，每日口服100mg，如小兒每日達400mg高劑量時，可有噁心、嘔吐、一過性的低膽固醇血症狀和肝功能異常。
6、氟康唑（Fluconazol）雙叄唑類抗真菌藥，作用機理和抗菌譜與酮康唑相似，體內抗真菌活性比酮康唑強，生物利用度高，口服吸收好，對念珠菌、隱球菌等有抑制作用，可在腦脊液中達到有效治療濃度＞3歲每日3—6mg/kg，一次口服或靜滴，副作用有胃腸反應，皮疹、偶致肝功能異常。
13 特別提示
組織胞漿菌病可見於全世界，但主要發生於美洲及非洲。因吸入被鳥或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子而感染，大量而長時間暴露後，較常發生嚴重疾病，常見於男人，嬰兒或T細胞介導的免疫功能低下的人。世界各地均有傳播，美洲最多見，我國極少見。病源菌一般經肺入侵而發病。
3、年齡20—45歲；
13.1 治癒標準
1、治癒：眼底滲出及出血消失，眼底熒光血管造影顯示視網膜下新生血管消失，視力恢復或提高；
2、好轉：眼底滲出及出血基本消退，眼底熒光血管造影顯示視網膜下新生血管未完全消退，視力改善；
3、未愈：眼底滲出及出血加重，視網膜下新生血管擴大，視力下降或失明。未加治療的進行性彌散性組織胞漿菌病死亡率＞90%，並且常因誤診所致，因爲症狀和體徵是非特異性的，特別是艾滋病人，常很快發展成爲致命性感染。