4 疾病概述
缺鐵性貧血是妊娠期最常見的一種併發症。正常非孕婦女，鐵的微量排泄和代償攝取量保持着動態平衡。妊娠4個月以後，鐵的需要量逐漸增加，所以，在妊娠後半期約有25%的孕婦可因吸收不良，或因來源缺乏致使鐵的攝入量不足，產生缺鐵性貧血。
臨牀表現：
輕者皮膚粘膜略蒼白，無明顯症狀。重者面色黃白，全身倦怠、乏力、頭暈、耳鳴、眼花，活動時心慌、氣急、易暈厥，伴有低蛋白血症、浮腫、嚴重者合併腹水。
5 疾病描述
缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是妊娠期最常見的貧血，約佔妊娠貧血的95%。妊娠期缺鐵性貧血的主要原因爲鐵的需要量增加，孕婦體內儲備鐵量不足，食物中鐵的攝入不足及妊娠前後的疾病所致，與缺鐵血性貧血後將對孕婦及胎兒帶來不同程度的影響，嚴重貧血易造成圍生兒及孕產婦的死亡，應高度重視。
6 症狀體徵
1.隱性缺鐵 鐵貯存降低，但紅細胞數量、血紅蛋白含量、血清鐵蛋白均在正常範圍內，臨牀無貧血表現。
2.早期缺鐵性貧血 缺鐵繼續發展，導致紅細胞生成量減少，但每個紅細胞內仍有足量的血紅蛋白，即“正紅細胞性貧血”，臨牀上可有輕度貧血的症狀如皮膚、黏膜稍蒼白，疲倦、乏力、脫髮，指甲異常，舌炎等。
3.重度缺鐵性貧血 缺鐵加重，骨髓幼紅細胞可利用的鐵完全缺乏，骨髓造血發生明顯障礙，紅細胞數量進一步下降，每個紅細胞不能獲得足夠的鐵以合成血紅蛋白，導致低色素小紅細胞數量增多，即“小細胞低色素性貧血”，表現爲面色蒼白、水腫、乏力、頭暈、耳鳴、心慌氣短、食慾不振、腹脹、腹瀉等典型症狀，甚或伴有腹水。
7 疾病病因
2.婦女體內儲備鐵不足
3.食物中鐵的攝入不夠
4.妊娠前及妊娠後的疾病 如慢性感染、寄生蟲病、肝腎疾病、妊娠期高血壓疾病、產前產後出血等，均可使鐵的貯存、利用和代謝發生障礙，鐵的需求或丟失過多，還可影響紅細胞的生成過程或貧血的治療效果。
8 病理生理
由於胎兒生長發育及妊娠期血容量增加對鐵的需要量增加，尤其在妊娠後半期，孕婦對鐵攝取不足或吸收不良，容易發生缺鐵性貧血。嚴重貧血易造成圍生兒及孕產婦的死亡，應高度重視。
妊娠期缺鐵的發生機制 鐵是人體的必需元素，是製造血紅蛋白的主要原料。正常成年婦女體內含鐵總量約2g，主要以結合方式存在，約佔65%，其餘35%以鐵蛋白、肌紅蛋白、細胞色素和過氧化酶等形式存在，可利用的貯備鐵約爲20%。據WH0 公佈的資料，不少婦女在非孕期已存在鐵的攝人不足，故孕期可利用的貯備鐵僅100mg 左右。
9 診斷檢查
診斷：缺鐵性貧血主要依據實驗室檢查的標準。如Hb＜100g/L，血細胞比容＜30%提示貧血存在，典型缺鐵性貧血的外周血爲：
1.外周血是小細胞低血色素貧血 Hb 降低較紅細胞減少更明顯。紅細胞平均容積(MCV)＜80/fl，紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)＜28pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)＜30%，網織紅細胞正常或減少。
2.鐵蛋白＜14U8/L
3.血清鐵＜10.7μmol/L(60μg/dl)，鐵結合力增高，運鐵蛋白飽和度降低，當血紅蛋白降低不明顯時，血清鐵降低爲缺鐵性貧血的早期重要表現。
4.骨髓象 可染色鐵質消失，骨髓象顯示紅細胞系統增生，細胞分類見中幼紅細胞；晚幼紅細胞相對減少，說明骨髓儲備鐵下降，含鐵血黃素及鐵顆粒減少或消失。對缺鐵性貧血的孕婦給予鐵劑治療，血液學反映是網織紅細胞數增加，Hb增加的速率變異很大，但通常低於非孕婦女，主要與紅細胞的比容和血容量的差異有關。
實驗室檢查：
1.外周血
2.骨髓象
10 鑑別診斷
臨牀上主要應與巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血和地中海性貧血進行鑑別，根據病史及臨牀表現以及血象、骨髓象的特點，一般鑑別診斷並不困難。但是，有時會發生幾種貧血同時存在。則須進行綜合分析判斷，以便制定出合理的治療方針。
11 治療方案
妊娠期缺鐵性貧血的治療原則是補充鐵劑和去除導致缺鐵加重的因素。
1.一般治療 加強營養，鼓勵孕婦進高蛋白及含鐵豐富的食物。如：黑木耳、海帶、紫菜、豬(牛)肝、豆類、蛋類食品等。此類食品不但含鐵豐富，而且容易吸收。教育孕、產婦改變不良的飲食習慣，避免偏食、挑食。孕期適當休息，積極預防早產。如有特殊的疾病(如寄生蟲病等)應同時針對病因適當治療。如果胃腸功能紊亂、消化不良可給予藥物對症治療。
(1)口服給藥：一般均主張以口服給藥爲主，其安全有效、簡單易行、價格低廉。
①硫酸亞鐵：0.3g，3 次/d，如果同時服用1%稀鹽酸10ml 和維生素C 100mg更有助於鐵的吸收。制酸劑、雞蛋、奶製品、麪包和其他穀類食物等，如與鐵劑同服可影響鐵的吸收，因此在飯前1h 和飯後2h 內不宜口服硫酸亞鐵。如果服後噁心、胃腸反應較重，也可飯後服用。但對鐵的吸收率有一定影響。
②富馬酸亞鐵：0.2～0.4g，3 次/d，含鐵量較高。對胃腸道刺激性小，但有時也有上腹不適、腹瀉或便祕等。
③枸櫞酸鐵胺：10%枸櫞酸鐵10～20ml，3 次/d，適用於吞服藥片有困難者，但其爲3 價鐵不易吸收，治療效果較差一些，不宜用於重症貧血的患者。上述口服鐵劑補充後5～7 天，血網織紅細胞開始上升，7～12 天達高峯，可達10%～15%，隨之Hb 和血細胞比容逐漸升高，示服鐵劑有效。待Hb 明顯上升以後，則可逐漸減少用量，爲滿足妊娠的需要，並充分補充體內鐵的貯存，應維持治療到產後3個月。如果規則用藥後3 周，血象仍無明顯改善，則應考慮是否爲缺鐵性貧血。
(2)注射用藥：注射用鐵劑多用在妊娠後期重度缺鐵性貧血或病人因嚴重胃腸道反應而不能接受口服給藥者。使用後吸收快。其缺點是注射局部疼痛。約有5%病人可有全身負反應或毒性反應，如頭痛、頭暈等，偶可發生致命的過敏性反應。常用的製劑有：
①右旋糖酐鐵：每毫升含鐵50mg，首次肌內注射50mg，如無反應可增加到100mg，每天或隔天1 次肌注，15～20 天爲1 個療程，一般每注射300mg 可提高Hb 10g/L。
②山梨醇鐵：每毫升含鐵50mg，每次50～100mg 深部肌內注射，局部反應較少，但全身反應較重。
3.輸血療法 大多數缺鐵性貧血的孕婦經補充鐵劑以後臨牀症狀及血象很快改善，不需要輸血，對重度貧血的孕婦，妊娠足月面臨分娩處理，須儘快提高Hb。需要輸血時，宜採取小量、多次、慢速輸新鮮血或者壓積紅細胞150ml(從1500ml 血中提取)，以避免血容量增加過多而加重心臟負擔。據報道：重度貧血的孕婦常伴有心功能不全，輸血可誘發或加重心衰、肺水腫，以壓積紅細胞代替新鮮血輸入，可使輸血的危險大大減少而症狀很快改善。國內報道，應用基因重組紅細胞生成素(寧紅欣)同時補充鐵劑，可使孕期和產後貧血患者的血紅蛋白明顯上升，症狀迅速改善，從而避免或減少一些中重度貧血患者對輸血的需求。
4.產時及產後的處理 臨產後：鼓勵產婦進食，保證足夠入量，避免產程過長或急產，加強胎心監護，低流量持續吸氧。中度或重度貧血者，應配新鮮血備用，並開放靜脈。宮口開全後，可助產縮短第2 產程，但應儘量避免意外的產傷。產後積極預防產後出血，胎兒肩娩出後立即靜脈注射縮宮素10～20U，如無禁忌證時，胎盤娩出後可肌內或靜脈注射麥角新鹼0.2mg，同時用縮宮素20U 加入5%葡萄糖中靜滴，持續至少2h。胎兒娩出後，仔細檢查並認真縫合會陰陰道傷口，嚴格無菌操作技術。產後使用抗生素預防產道感染。如有適應證需行剖宮產時，術中應儘量減少出血，注意掌握好輸液或輸血的總量和速度。
12 併發症
1.貧血嚴重時可合併重度妊娠水腫、活動後心跳氣短，甚至可發生貧血性心臟病和充血性心力衰竭。
2.併發妊娠期高血壓疾病、早產、胎兒生長受限及死胎。重度缺鐵性貧血的孕婦可對胎兒的鐵供應造成潛在的影響，並且因早產及妊娠併發症發生率高，圍生兒死亡率較高。
13 預後及預防
預防：汪月增等(1984)的研究資料表明：正常孕婦如未補充鐵劑，妊娠28 周以後有76.8%的孕婦血清鐵蛋白下降至缺鐵性貧血的水平，在糾正血液稀釋的因素以後，仍有61%處於無貯備鐵狀態，說明妊娠後期貯備鐵缺乏的現象是普遍的、必然的。如果從妊中期開始適當補充，則孕婦鐵缺乏將明顯改善。因此國內外專家一致主張從妊娠20 周以後，對所有孕婦常規補鐵，即使飲食和營養攝取正常的孕婦也不例外，可口服硫酸亞鐵0.3mg 1～2 次/d，或使用其他可靠的孕期鐵劑補充品。李從榮等(2000)對587 例女性調查發現：隱性鐵缺乏症佔60.1%，對於這種貧血尚未發生的亞臨牀缺鐵狀態的存在，在孕期應予高度重視，以期及時糾正。
14 流行病學
約佔妊娠期貧血的95%。本病遍及全世界，但地區差異較大，與經濟發展情況和婦女社會地位密切相關，常與貧困落後、營養不良相伴隨。據WHO 調查：缺鐵性貧血的發生率歐洲婦女爲4%～7%，美洲爲6%～10%，發展中國家爲40%～58%。國內外的資料還表明，由於採用的診斷標準不同，妊娠期貧血的發生率有很大差異，如以WHO 標準，發生率明顯增高，在全世界大約有7 億人缺鐵，佔世界人口總數的1/8。汪月增等(1984)的研究指出：如果以血紅蛋白(Hb)＜110g/L、運鐵蛋白飽和度＜15%和Hb＜100g/L 爲標準，則妊娠期缺鐵性貧血的發生率分別爲47.6%，37.2%和15.9%；如果用Hb＜110g/L 和血清鐵蛋白＜10.4ng/ml 兩者作標準，則發生率爲36.6%。此外，妊娠的不同時期其發生率也有很大的差異，一般在妊娠20 周以前缺鐵性貧血的發生率並不高；從妊娠中期，發生率明顯上升，與非妊娠婦女差異顯著。有關調查資料還提出：妊娠期如果不補充鐵劑，大部分孕婦的貯備鐵將被耗盡，使Hb 水平明顯下降，直至產後6 個月血清鐵蛋白還很難恢復至非孕時期的正常水平。