2 註解
全國狂犬病監測方案（試行）
3 一、概述
狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種人獸共患傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定爲乙類傳染病。許多種類的哺乳動物都與狂犬病的傳播有關，犬是發展中國家人狂犬病最主要的儲存宿主和傳播宿主。人感染狂犬病最常見的方式是通過感染狂犬病毒的犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠的咬傷、撓抓、舔舐皮膚或粘膜破損處而感染。狂犬病毒主要通過破損的皮膚或粘膜侵入人體，經神經末梢上行進入中樞神經系統，臨牀表現主要爲急性、進行性、幾乎不可逆轉的腦脊髓炎，病死率100％。
狂犬病在世界範圍內廣泛分佈。據1999 年世界狂犬病調查報告，145 個國家和地區中僅有45 個無狂犬病報告。近年來，我國狂犬病疫情一直呈上升趨勢，病死數居我國37 種法定報告傳染病首位。1996 年全國報告狂犬病發病數曾一度較低，爲159 例，而2004 年全國狂犬病報告發病數上升至2660 例，與2003 年同期相比上升30.58%。2004 年狂犬病死亡人數佔我國法定報告傳染病總死亡構成的35.72%。我國的廣西、湖南、江蘇、安徽、湖北、廣東和貴州等省份近年來疫情持續上升，疫情形勢十分嚴峻。因此，建立全國狂犬病監測系統，在狂犬病多發地區開展監測，分析狂犬病流行因素、掌握狂犬病的疫情特點與流行趨勢，對於狂犬病的預防和控制具有重要的意義。
5 三、監測定義
5.1 （一）病例定義
根據流行病學史、臨牀症狀和實驗室檢測結果三項指標確定病例的定義。
1、流行病學史
有被犬、貓或其他宿主動物舔、咬史。
2、臨牀症狀
（1）癒合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發癢、刺痛或蟻走感。出現興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。
（2）“恐水”症狀，伴交感神經興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經癱瘓（失音、失語、心律不齊）。
3、實驗室檢測
（1）免疫熒光抗體法檢測抗原：發病第一週內取唾液、鼻咽洗液或腦脊液塗片、角膜印片、皮膚切片，用抗狂犬病熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性。
（2）RT-PCR 方法檢測病毒核酸：發病第一週內取唾液、鼻咽洗液、腦脊液、角膜或皮膚組織，用RT-PCR 方法檢測狂犬病毒核酸陽性。
（3）死後腦組織標本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性、腦組織內檢到內基氏小體或RT-PCR 方法檢測腦組織標本中病毒核酸陽性。
4、病例分類
（1）狂犬病疑似病例:指各級醫療單位臨牀醫生上報的具有狂犬病臨牀表現，而難以確診爲狂犬病的病例。
（3）確診病例：臨牀診斷病例加上實驗室檢測的任意一條。
5.2 （二）狂犬病暴露者定義
6 四、監測內容
6.1 (一) 全國常規監測
1. 病例的發現與報告
按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳染病疫情報告管理規範》，各級各類醫療機構、疾病預防控制機構和衛生檢疫機構執行職務的醫務人員發現疑似、臨牀診斷或實驗室確診病例應在診斷後24 小時內填寫報告卡進行網絡直報。不具備網絡直報條件的應在診斷後24 小時內向相應單位送（寄）出傳染病報告卡，縣級疾病預防控制中心（以下簡稱疾控中心）和具備條件的鄉鎮衛生院收到傳染病報告卡後立即進行網絡直報。
2. 病例個案調查
縣級疾控中心接到狂犬病例報告後，應及時對病例進行流行病學調查，調查內容見《狂犬病病例個案調查表》（附表1）。
6.2 (二) 監測點監測
1. 監測點的選擇原則
（1）在近五年疫情持續高發的省，選取高發縣區作爲國家級監測點；
（2）監測點具有一定的狂犬病防制工作基礎，能夠承擔並完成監測任務；
（3）監測點的確定：在近年來疫情持續高發的廣西、湖南、安徽、貴州4省，選擇高發地市或縣區作爲國家監測點。
2. 監測內容
（1）常規疫情監測
① 病例的發現與報告同全國常規監測。
② 病例個案調查監測點所在的縣級疾控中心接到狂犬病病例報告後，應對所有病例進行個案
（2）實驗室監測
①標本採集、保存和送檢：嚴格按照《狂犬病標本採集技術指南》（見附件1）要求，採集監測點報告的所有臨牀診斷病例的唾液、腦脊液、尿液、鼻咽洗液、皮膚組織或病死者腦組織等標本，送至省級疾控中心進行檢測（送檢表見附表2《狂犬病人標本送檢登記表》）。
②標本檢測：省級疾控中心負責本省監測點標本的實驗室檢測，採用RT-PCR方法檢測狂犬病毒特異性核酸，採用免疫熒光法或酶聯免疫吸附實驗檢測狂犬病毒抗原，對病毒抗原和核酸陽性的標本進行病毒核酸測序和分析。詳細操作過程見《狂犬病實驗室檢測技術指南》（附件2）。
③結果鑑定：各省疾控中心將核酸測序和分析結果上報至國家疾控中心進行鑑定和分析。
④實驗室檢測結果的彙總、反饋：省疾控中心每季度末將本季度檢測結果彙總並反饋到各監測點，國家疾控中心接到標本後一個月之內將鑑定結果向各省反饋。
各監測點選擇1 所縣區級疾控中心預防門診、1 所縣及縣以上綜合醫院和1所高發鄉的衛生院進行狂犬病暴露後預防處置情況監測，由診治大夫負責填寫《狂犬病暴露人羣門診登記表》（附表4），收集前來就診的所有狂犬病暴露者的預防處置相關信息。
監測點所在地的疾控中心通過當地畜牧、獸醫、公安等相關部門調查、瞭解所轄地區的犬等宿主動物情況，包括犬和其它有關動物的數量、種類和免疫覆蓋等情況（調查表見附表5）。在可能情況下，對犬及其他宿主動物進行帶毒情況調查。
7 五、數據收集、分析、反饋
7.1 （一）數據收集
各級各類醫療機構、疾病預防控制機構和衛生檢疫機構執行職務的醫務人員按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳染病疫情與突發公共衛生事件報告管理規範》的相關規定，對狂犬病病例進行報告。
縣級疾控中心指定專人負責收集狂犬病病例個案信息，於每月10 日以前將上月所有個案調查表錄入狂犬病監測數據庫，並上報省級疾控中心。省級疾控中心每月20 日前將本省上月的狂犬病監測數據上報中國疾控中心。
省級疾控中心負責收集、彙總轄區內狂犬病實驗室檢測結果，每季度末將本季度的結果錄入狂犬病監測數據庫，上報中國疾控中心。
監測點所在的縣級疾控中心負責收集轄區內狂犬病門診的《狂犬病暴露人羣門診登記表》（附表4），於每月10 日前進行彙總並將彙總結果錄入狂犬病監測數據庫，報告上級疾控中心。
監測點所在的縣級疾控中心負責收集轄區內狂犬病宿主動物的基本情況，每年1 月15 日將上年的《狂犬病宿主動物基本情況調查表》（附表5）的內容錄入狂犬病監測數據庫，並將數據報告上級疾控中心，各省疾控中心負責收集省內所有狂犬病監測點的數據，並於每年2 月15 日前上報上年監測數據。
7.2 （二）數據質量控制
1.方法和標準的統一
（1）各項調查內容均使用統一調查表和調查方法；
（1）使用統一的數據庫錄入數據；
（2）通過設計計算機軟件來識辨調查表邏輯錯誤，減少錄入錯誤；
（3）通過人工抽查覈對，發現非邏輯錯誤。
7.3 （三）資料分析
各級疾控中心每季度、每年對狂犬病監測資料進行分析，也可根據需要不定期地進行分析。
對致傷動物的種類、病例的傷口狀況、預防處置情況等進行分析。
對狂犬病暴露人羣的特點，以及傷口處理、預防接種等情況進行分析。
對監測點狂犬病宿主動物的數量、密度、免疫情況以及不同傷人動物的情況進行分析。
6.流行因素分析
綜合監測結果及當地收集到的相關信息對狂犬病的流行因素進行綜合分析。
7.4 （四）信息交流和反饋
各級疾控中心應由專人負責監測工作，定期將有關監測報告、統計分析和季度、年度總結以E-Mail、傳真或信函的形式報上級疾控部門和同級衛生行政部門。上級疾控部門接到報告後，應及時對分析結果進行反饋（以文件、信函、督導等方式）。
8 六、監測系統的組成和職責
8.1 （一）衛生行政部門
衛生部領導和組織協調全國狂犬病監測工作，各級衛生行政部門負責組織開展本轄區內狂犬病監測工作，並提供所需的監測經費，保證監測工作的順利開展。
8.2 （二）疾病預防控制機構
（1）組織監測方案的起草、論證和完善，爲全國狂犬病監測提供技術指導。
（2）組織對全國各省級疾控中心和國家級監測點專業技術人員的培訓。
（3）負責全國監測數據的收集、整理，定期對數據進行分析、反饋。
（4）負責狂犬病診斷試劑的標準化及各級網絡實驗室的質量控制。
2.省級疾控中心
（1）根據全國監測方案，起草本省的監測實施方案，並組織實施。
（3）組織對市級疾控中心和國家級監測點的專業技術人員的培訓與指導。
（5）定期對本省的監測工作進行督導與評價。
3.市級疾控中心
4.縣級疾控中心
（1）根據全國監測方案和省級的監測實施方案的要求，遂項落實各項監測工作。
（2）接受上級疾控中心技術的培訓與指導，規範各項監測工作。
8.3 （三）醫療機構
各級各類醫療機構負責狂犬病病例的發現及報告工作，協助縣、區級疾病預防控制中心進行流行病學調查及標本採集工作。對醫護人員進行業務培訓，尤其是傳染病防治法及相關知識的培訓。
9 七、保障工作
9.1 （一）組織保障
3.承擔監測任務的各級疾控中心應指定責任心強、業務能力強的專業技術人員具體實施監測工作。
9.2 （二）經費保障
1.爲保障監測工作的順利進行，國家爲監測點提供一定的監測啓動經費。
3.監測經費必須實行專款專用。
9.3 （三）物資保障
承擔監測任務的各級疾控中心和醫療機構應保證監測所需的各種物資和技術支持。由中國疾控中心統一提供監測點檢測試劑。
9.4 （四）質量控制
10 八、附件
10.1 附表1 狂犬病病例個案調查表
縣（市）名稱： 國標碼：□□□□□□ 病例編號：□□□□□
1、一般情況
1.1 姓名： 1.2 性別：□1 男 □2 女 1.3 年齡： 歲
1.4 職業：□1 農民 □2 工人 □3 學生 □4 散童 □5 其它
1.5 詳細住址： 省（自治區、直轄市） 市（地區） 縣（區）
鄉（鎮、街道） 村（居委會） 組（門牌號）
2、暴露（被傷）及傷口處理情況
2.1 暴露（被傷）日期： 年 月 日 時
2.2 暴露詳細地址： 省（自治區、直轄市） 市（地區） 縣（區）
鄉（鎮、街道） 村（居委會） 組（門牌號）
2.3 暴露方式: □1 咬傷 □2 抓傷 □3 其它
2.4 暴露程度：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度
2.5 暴露部位（可多選）：□1 頭面 □2 頸部 □3 軀幹 □4 手臂
□5 手部 □6 下肢膝以上 □7 下肢膝以下
2.6 傷口處理：□1 未處理（轉至3） □2 自行處理 □3 醫療機構處理
2.6.1 處理時間： 年 月 日 時
2.6.2 處理單位：□1 村衛生室 □2 鄉鎮衛生院 □3 縣級及以上醫療機構 □4 其他
2.6.3 處理方式（可多選）：
□1 擠壓出血 □2 沖洗 □3 消毒 □4 傷口縫合 □5 其他
3、預防注射
3.1 暴露免疫史：□1 有（免疫時間 年 月 日， 免疫針次 針），□2 無
3.2.2 注射時間： 年 月 日
3.2.3 注射劑量：
3.2.4 有無過敏：□1 有（過敏表現： ） □2 無
3.3．暴露後人用狂犬病疫苗注射：□1 有，□2 無（轉至4）
3.3.1 注射單位：□1 村衛生室 □2 鄉鎮衛生院 □3 縣級及以上醫療機構 □4 其他
3.3.2 種類：□1 Vero □2 地鼠腎
3.3.3 首針時間： 年 月 日 時，首針劑量：□1 劑 □2 劑
3.3.4 免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2 其他
3.3.5 疫苗注射 針次，如未全程，原因：
3.3.6 是否加強注射：□1 是（加強針次： 針）， □2 否
3.3.7 疫苗生產單位： ，批號： ，失效期： 年 月 日
4、臨牀資料
4.1 發病時間： 年 月 日 4.2 死亡時間： 年 月 日
4.3 診斷單位：□1 村衛生室 □2 鄉鎮衛生院 □3 縣級及以上醫療機構 □4 其他
4.4 發病臨牀症狀（可多選）：□1 煩躁 □2 恐水 □3 怕風 □4 畏光 □5 抽搐 □6 精
神失常
5、實驗室檢測
5.1 採樣時間： 年 月 日
5.2 標本種類：□1 唾液 □2 腦脊液 □3 尿液 □4 鼻咽洗液
6、傷人動物情況
6.1 動物種類：□1 狗 □2 貓 □3 其它
6.2 傷人動物來源：□1 自家養 □2 鄰居養 □3 流浪動物 □4 野生動物 □5 其它
6.3 若爲家養動物，是否接種獸用狂犬病疫苗：□1 是（接種日期： 年 月 日），
□2 否
6.4 動物傷人原因：□1 主動襲擊 □2 自衛傷人 □3 嘻逗 □4 其他
6.5.是否同時咬傷多人：□1 是，□2 否
6.6 傷人後：□1 如常（轉至7） □2 打死 □3 失蹤 □4 病死 □5 宰殺 □6 其他
6.6.1 死亡時間： 年 月 日
6.6.2 動物死後處理方式：
□1 焚燒 □2 深埋 □3 出售 □4 丟棄 □5 屠宰剝皮 □6 烹食 □7 其‘它
7、如爲一犬傷多人
7.1 共傷 人 7.2 本例爲第 例次 7.3 共死亡_____人
被調查人與患者關係： 調查人簽名：
調查人單位： 調查日期： 年 月 日
填表說明
1． 在所選項目前的“□”中，劃“∨”作爲選擇答案，若無特殊說明，所有選項均爲單
選。凡有“ ”的選項，須填寫相應內容；
2． 病例編號填寫規定：年號（兩位數）、流水號（後邊三位）
3． “2.4 暴露程度”參照WHO 建議分類標準分爲以下三類：
Ⅰ度：被犬舔過無開放性傷口的健康皮膚和粘膜；
Ⅱ度：裸露的皮膚或粘膜被輕輕咬過，表面劃傷，但沒有破口；
Ⅲ度：任何部位的皮膚或粘膜，一處或多處被咬破或抓穿。
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10.2 附表2 狂犬病人標本送檢登記表
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10.3 附表3 狂犬病病原學檢測結果登記表
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10.4 附表4 狂犬病暴露人羣門診登記表
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填表說明: 1 暴露分級分爲三類：Ⅰ度：被犬舔過無開放性傷口的健康皮膚和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮膚或粘膜被輕輕咬過，表面劃傷，但沒有破口；
Ⅲ度：任何部位的皮膚或粘膜，一處或多處被咬破或抓穿。
2．傷人動物種類:可分爲瘋動物、可疑瘋動物、正常動物（家養、無主動物、野生動物）、不知道等
10.5 附表5 狂犬病宿主動物基本情況調查表
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11 附件1 狂犬病標本採集技術指南
1、採集標本者個人安全防護
（1）從事標本採集和運送的工作人員均要經過專門培訓方可進行此項工作。
（3）採集標本前要穿戴好防護服裝、眼鏡、手套，作好技術上的準備。
2、採集標本的包裝：要求使用符合生物安全標準的包裝盒盛放標本。
3、採集標本的時間、類型和存放
（2）用於病原學檢測的標本：病人唾液、腦脊液、尿液、鼻咽洗液、咬傷處皮膚組織或病人死後的眼角膜、腦組織等均可用於病毒的檢測和分離。以腦組織陽性率最高。
（3）用於抗體檢測的標本：無菌採集病例或免疫後血液2～3 ml，分離血清後用於狂犬病特異性抗體的檢測。
（4）標本的存放
a) 用於病毒檢測和分離的標本在－20℃或－20℃以下低溫（－70℃）、液氮、或放在含50％甘油的PBS 中以保持標本的感染性，應將標本盛於無菌容器內，放在密封的盒內並註明其危險性以防病毒的擴散。
4、採集標本的運送
用於病毒檢測和分離的標本，應帶冰、乾冰或液氮條件下儘快運送至實驗室。
負責標本接收和檢測的實驗室，接到標本以後若暫時不檢測，應立即冷凍保存。用於病毒檢測和分離的標本可以在－70℃長期保存，沒有條件的也可以在－20℃條件下短期保存。
12 附件2 狂犬病實驗室檢測技術指南
1、實驗室條件及生物安全操作要求
（1） 從事狂犬病臨牀和實驗室的工作人員需要暴露前免疫，所有意外暴露於狂犬病毒時必需立即報告本部門負責人。
（2） 操作所有潛在狂犬病感染的材料均應在P2 或P3（實驗室固定毒在P2，病人或動物分離的街毒在P3）生物安全實驗室內進行。
（3） 當實驗室對接收到的動物標本進行操作時，必須在P3 以上條件的專業實驗室中進行。沒有安全實驗室（P3 級）的單位，嚴禁從事病毒分離工作。
（4） 實驗前要穿戴好防護服裝、眼鏡、手套，作好技術上的準備。
（5） 由於空氣傳播狂犬病毒已經得到證實，因此高速混懸或離心操作應在密閉狀態下進行。
（6） 實驗後要作好善後消毒處理,狂犬病毒對脂溶劑（肥皂水、醚、氯仿、丙酮），45～70%乙醇，碘製劑和四銨化合物敏感，操作完畢對操作檯、實驗材料等要用相應的消毒劑或高壓蒸汽進行消毒處理。
2、實驗室檢測網絡組成及職責
（1） 中國疾病預防控制中心牽頭，全國各省級疾病預防控制中心及所轄區域內的各級疾病預防控制中心組成實驗室檢測網絡。
（2） 中國疾病預防控制中心職責
A. 診斷試劑的研製、標準化，並推薦質量穩定可靠的診斷試劑；
C. 對各級實驗室檢測人員進行技術培訓。
（3） 省級疾病預防控制中心職責
（4） 縣級監測點疾病預防控制中心職責採集病例標本，運送病例標本至省級疾病預防控制中心。
（1）病原檢測：
A. 免疫熒光法檢測抗原：病人的腦脊髓液或唾液直接塗片、病人的角膜印片或咬傷部位皮膚組織或腦組織印片或冷凍切片，丙酮固定，抗狂犬病毒特異性熒光抗體染色檢測狂犬病毒抗原。
B. 快速狂犬病酶聯免疫吸附法檢測抗原：用pH 9.6 的碳酸鹽緩衝液稀釋的抗狂犬病毒核衣殼IgG 包被96 孔酶標板，4℃過夜；用含0.3％牛血清白蛋白和5% 蔗糖的pH9.6 碳酸鹽緩衝液封閉30 分鐘；將採集到的標本研磨，用pH 7.4 PBS製成30％的懸液，離心取上清加入酶標板孔內，同時設陰性、陽性對照，200 μl/孔，37℃孵育1 小時；洗板四次後加入純化的酶標記抗狂犬病毒抗體200μl/孔，37℃ l 小時後洗板，加入酶反應底物，室溫作用30 分鐘，2M H2SO4 終止反應，肉眼觀察或酶標儀測定結果。
RT-PCR 方法：以特異性擴增核蛋白（N）基因最保守區域爲目的基因，設計一對引物：N1（＋）：5’-587TTT GAG ACT GCT CCT TTT G605-3’; N2（-）：5’-1092CC CAT ATA GCA TCC TAC605-3。唾液、腦脊液、皮膚或腦組織標本以及感染病毒後的細胞培養物或鼠腦均可用於病毒核酸的檢測。基本步驟爲：待檢標本用細胞總RNA 分離試劑提取病毒RNA，再通過逆轉錄反應合成與目的基因RNA 序列互補的cDNA，PCR 循環特異性擴增目的基因cDNA，電泳檢測PCR 擴增產物，判斷檢測結果。
（3）病毒分離：抗原或核酸檢測陽性標本可以進行病毒分離以便進行更深入的研究。
A. 細胞培養法分離病毒：將唾液、腦脊液、皮膚或腦組織標本研磨後，用PBS 或MEM 製成30％懸液→4℃ 2000r/min 離心20 分鐘→取上清接種在96 孔或24孔培養板內已形成單層的敏感細胞（鼠神經傳代細胞、Vero 細胞或BHK21 細胞）上,吸附2 小時後補加含2%血清的維持液，37℃ 5％C02 孵育約4～5 天，丙酮固定感染後的細胞，用抗狂犬病毒單克隆抗體觀察特異性熒光包涵體判斷結果。陽性時吸取上清至一無菌容器內-70℃保存備用或繼續傳代。病毒通過細胞的多次傳代可以適應細胞培養並得到擴增。
B. 乳小白鼠接種法分離病毒：30％的病人或動物腦組織懸液，離心取上清，接種1～2 日齡乳鼠腦內，每個樣品注射一窩乳鼠；注射後的乳鼠應在具有高效濾過裝置的負壓飼養櫃內飼養。症狀不典型時可於接種第一代後取腦繼續傳代，連續傳代後潛伏期逐漸規律，一般爲5 天左右。發病乳鼠若確定爲狂犬病毒感染，無菌取腦，-70℃或用含50％甘油的PBS -20℃保存，也可研磨後加滅菌脫脂牛奶製成20％懸液，真空冷凍乾燥，長期保存。未發病存活的鼠保留至21 天后殺死作免疫熒光檢測
A. 特異性抗體檢測：在自然感染情況下，狂犬病毒通常由被瘋動物咬傷時通過其帶有病毒的唾液進入機體傷口內，在入侵部位狂犬病毒基本上不增殖，一般也不侵入血流，故不能形成病毒血癥。因此，在感染後的一段時間內狂犬病毒或其抗原不能與機體免疫系統廣泛接觸，不能有效刺激機體產生抗狂犬病毒感染的免疫應答反應。狂犬病的晚期因血腦屏障作用被破壞，腦內大量病毒抗原得以進入血流，可以刺激機體的免疫系統產生大量特異性抗體。因此，許多狂犬病人在發病早期血清中查不到抗體或抗體滴度很低，狂犬病特異性抗體只在臨牀疾病的晚期出現。
B. 中和抗體檢測：狂犬病疫苗免疫後血清中和抗體水平是測定疫苗免疫力程度的評判指標，WHO 狂犬病專家委員會認爲中和抗體水平等於或高於0.5IU/ml 血清，表示能得到有效的保護。狂犬病毒中和抗體的檢測可以用傳統的小鼠中和試驗或WHO 推薦的快速熒光竈抑制試驗（RFFIT）。RFFIT 試驗時倍比稀釋已經滅活的血清樣品，同時設陰、陽性血清對照。病毒用標準固定毒CVS 株，細胞用BHK21 細胞系。首先將稀釋的被檢及對照血清0.1ml 加入96 孔細胞培養板中，再在各血清孔中加入0.1 m1 標準病毒稀釋液（100TCID50），37℃中和1.5 小時；然後每孔加入細胞，37℃、5% C02 培養過夜後棄掉培養液，PBS 洗一次，丙酮固定。乾燥後，加熒光素標記的抗狂犬病毒抗體，37℃ 30 分鐘，PBS 洗3 次，熒光顯微鏡觀察結果：比較實驗組和陰性血清組的熒光竈，實驗組中能使熒光竈抑制≥50％的血清最高稀釋倍數，即爲被檢血清的中和抗體滴度。