6 概述
Frazier（1904）首次經顱後窩切除第8對腦神經以消除眩暈；Dandy（1932）報道624例前庭神經切除斷術治療眩暈，切斷前庭神經感受器的傳入神經，可改善梅尼埃病的症狀，消除眩暈，但並非針對病因，而屬對症性手術治療。
7 適應症
前庭神經切除術適用於：
1.凡有不能控制的眩暈而聽力良好，經內淋巴囊手術失敗的病人，可考慮行顱中窩或迷路後前庭神經切斷。內淋巴囊手術最佳有效率爲60%～70%，而前庭神經切除術有效率在90%以上。本手術不解決迷路積水，術後聽力仍波動，最後導致減退或喪失，因此早期不宜行此術。
2.不完全的迷路切除術後持續伴有位置性眩暈，存在殘留的迷路功能，冰水灌注仍可引出眼震，切斷前庭神經可獲良好效果。
3.非典型周圍性眩暈，即病變位於迷路內、前庭神經或前庭神經節範圍內缺血或微型聽神經瘤，只行迷路內手術不足以控制症狀，爲阻斷前庭末梢的異常衝動，則應行前庭神經切除術。
4.凡是患有不能控制的周圍性眩暈，行乳突根治術後半規管瘻管引起眩暈，中耳或鐙骨手術後持續性眩暈，腦外傷後或突發性耳聾引起的眩暈，經保守治療無效者可行前庭神經切除術。
9 手術步驟
1.經迷路前庭神經切除術 適於保守治療和內淋巴囊減壓術無效者，耳聾嚴重，前庭功能障礙者。
（1）切口：耳後溝後1.5cm做弧形切口，切開皮膚，皮下組織，並剝離骨膜，放置牽開器。
（2）鑽磨乳突：按乳突根治進路，開放鼓竇、乳突腔及上鼓室，使乳突腔輪廓化。
（3）開放迷路：爲便於手術，可取出鑽骨及錘骨頭，用電鑽磨開骨迷路，暴露外、前、後半規管腔（圖9.3.1.3-1），開放前庭，暴露前庭內壁，前半規管壺腹爲有用的標誌，可追蹤上前庭神經，前庭內壁後上方的篩狀區爲上前庭神經進入處，分佈於上、外半規管壺腹及橢圓囊。
（4）打開內聽道：以篩狀區白點爲標誌，在顯微鏡下用鑽石鑽向前向內鑽磨，將內聽道上、後、前骨壁磨薄，鉤除已磨成薄殼的內聽道骨壁，暴露內聽道腦膜，磨內聽道底骨質時，小心磨開面神經迷路段骨質，在明視下保護面神經，追至內耳門，勿損傷腦膜，在腦膜上做小切口，可看到上前庭神經，向上暴露垂直嵴（Bill隔），垂直嵴的前方爲面神經，須明確分清上前庭神經和面神經，小心分離其間粘連，再向下暴露橫嵴和下前庭神經，此時腦脊液溢入術野，輕輕吸出，待其減少或停止漏出後再進行手術。
（5）切斷前庭神經：面神經位於內聽道橫嵴前上方，應予保護，其下方爲蝸神經；後方的上下分別爲前庭神經上、下支。小腦前下動脈分支一般不向內耳道底伸入，此動脈損傷出血應用雙極電刀凝固止血。用小鉤將面神經與前庭神經分開，若在橫嵴之下切斷前庭下神經，剪除包括前庭神經節在內的一段前庭神經。重度耳鳴且聽力喪失嚴重者行蝸神經切斷，則可見面神經居內聽道的上方。同時可檢查腦橋小腦三角有否腫瘤（圖9.3.1.3-2）。
（6）關閉術腔：神經切斷後，用遊離顳肌瓣或腹部脂肪覆蓋內聽道，防止發生腦脊液漏，用肌骨膜瓣或明膠海綿填充乳突腔，按層次縫合。
2.迷路後前庭神經切斷術 保留3個半規管從迷路後暴露腦橋小腦三角，適於有實用聽力而不能控制眩暈發作的病人，可進行前庭神經切斷術，此進路優點是損作簡單，損傷聽神經及面神經的危險性小，缺點爲視野小，不能切除前庭神經節有神經瘤浸潤者。
手術步驟同經迷路前庭神經切斷術，做耳後切口，完成常規乳突鑿開術，保留外耳道後壁，認清並磨出面神經垂直段的輪廓，用鑽石鑽磨除乙狀竇表面骨質及後顱窩骨板，暴露顱後窩腦板及乙狀竇，可壓迫乙狀竇使其後移，後半規管位置恆定，在外半規管後方突出約2mm，用鑽石鑽頭磨出其輪廓，但勿磨出藍色，在後半規管和乙狀竇之間切開腦膜進入顱後窩，放入顱後窩自動牽開器，壓迫和牽引乙狀竇，使腦橋小腦三角暴露更好，關鍵是能暴露乙狀竇而無大量出血。切開腦膜前半小時靜注20%甘露醇250～500ml，減少腦組織體積（圖9.3.1.3-3）。
乙狀竇向後牽引，切開腦膜後暴露腦橋小腦三角（圖9.3.1.3-4），可看到三叉神經、面神經、聽神經、舌咽和迷走神經，前庭神經和聽神經像一根神經，在顯微鏡下二者之間裂縫可以看清，切斷前庭神經之前先將其分離開，在腦橋小腦三角區面神經依附在蝸神經的後面，與在內聽道的位置相反，從內聽道到腦幹面神經從上面轉到下面，蝸神經從後面轉到靠近腦幹時的前下方（圖9.3.1.3-4）。
可用神經刺激器確認面神經，刺激前庭神經遠端可引起輕度面肌運動，因衝動可通過前庭、面神經吻合支傳到面肌，刺激蝸神經不產生面肌運動。前庭神經與蝸神經顏色不同，前者更灰暗，有作者用腦幹電反應測聽（ABR）來監測蝸神經。明確面神經、蝸神經和前庭神經解剖關係後，用尖刀、顯微手術剪，或氦氖激光束切斷前庭神經（圖9.3.1.3-5），應防止損傷供應腦幹的前下小腦動脈，嚴密止血後縫合腦膜，乳突腔填以脂肪，防止腦脊液漏，縫合皮膚，包紮。
3.乙狀竇後前庭神經切除術 適於乳突氣化不良、乙狀竇前移不宜採用迷路後徑路者，其優點同迷路後進路，操作簡單，損傷聽功能及面神經的危險性小，缺點爲不能切除前庭神經節，有形成神經瘤之虞。
距耳後溝2cm做弧形切口深達骨膜，弧的頂切線爲乳突後緣垂直線，切口上端不超過顳線，下端不低於乳突尖，弧絃線不超過3cm，分離骨衣（圖9.3.1.3-6）。
將枕骨鱗部骨質切除約2cm×3cm，爲避免損傷莖乳孔，最好用電鑽磨除顱骨，切除顱骨之前，剝離子伸到顱骨與靜脈竇之間，將兩者分開，輕輕向下推壓，靜脈竇如有損傷，可用明膠海綿壓迫。骨窗上緣達橫竇，前緣近乙狀竇。
硬腦膜做“凵”形切口，切開時須避免損傷橫竇。爲便於縫合硬腦膜，硬腦膜切口的邊緣與骨窗緣應保留一定距離，切開硬腦膜前快速靜滴20%甘露醇250ml，探查時用腦棉保護小腦，腦壓板輕輕壓迫小腦即可探查到腦橋小腦三角，後續手術步驟同迷路後進路。在切斷位於上部前庭神經之前，用顯微手術刀分離面神經和前庭神經吻合支（圖9.3.1.3-7），然後切斷前庭神經上、下支，按層縫合腦膜及皮膚。
（1）切口：切口始於自然髮際，耳輪基底前0.5～1cm，從顴弓平面向上伸展7～8cm，置自動牽開器，除顳淺動脈結紮外，其他小血管電凝止血（圖9.3.1.3-8）。
切口深達顳肌筋膜平面時，用剝離器沿顳線分離，做2cm×5cm帶蒂顳肌筋膜瓣，瓣基在顳下窩即顴弓深面，從骨面將顳肌筋膜瓣連同骨膜翻起。肌瓣兩旁肌肉放入自動牽開器擴開，術野的下部須暴露顴弓根（圖9.3.1.3-9）。
（2）翻起骨板：用電鑽或氣鑽在顳骨鱗部開3cm×3cm方形骨窗，其下緣儘量靠近顴弓根及其延長線。骨窗邊緣磨透後將骨瓣撬起，保存在生理鹽水中備用，待手術結束時放回原位（圖9.3.1.3-10）。
（3）掀起腦膜：在顱骨切緣用剝離子分開中顱窩腦膜，去除過高的骨緣，置入自動牽開器，用雙極電凝徹底止血。在顱中窩底部要認清3個標誌：①棘孔--是腦膜中動脈進顱口，是掀起腦膜最前界標誌；②巖大淺神經自膝狀神經節分出，在面神經裂孔處穿出，行經在腦膜和顱中窩底部之間，位於腦膜中動脈的後下方；③弓狀隆起，掀起腦膜後可見到弓狀隆起有時不明顯，巖大淺神經與巖嵴平行較易辨認，從膝神經節向前，可跟蹤到面神經裂孔（圖9.3.1.3-11）。腦膜從後向前掀起，在後端要認清巖嵴，巖嵴溝內有巖上竇，應避免傷及。Pulec報道，約有15%病例面神經的膝神經節無骨板覆蓋，在顯微鏡下從後向前分離可避免掀起巖大淺神經。
（4）磨開內聽道：用鑽石鑽磨除巖大淺神經到膝狀神經節表面骨質，直至暴露膝狀神經節，沿膝狀神經節暴露面神經迷路段，面神經迷路段的行徑幾乎平行於前半規管，內聽道位於巖大淺神經、面神經裂孔與後面的弓狀隆起之間，磨除此區骨質可打開內耳道。爲定位準確，可輕輕磨弓狀隆起，一直到顯露前半規管藍線，但不能開放半規管。Fisch等測量內聽道與前半規管成45°～60°角，用小號鑽石鑽頭磨除其上面的骨質，通常爲5～10mm厚，將內耳道上壁磨成1cm×1cm大骨窗。內聽道上壁骨質厚度變異很大，約5～10mm之間，骨質去除後可見內聽道腦膜因面神經緊貼腦膜，最好在整個內聽道上壁留一層薄骨片，等到其他骨質去除後再打開（圖9.3.1.3-12）。
（5）開放內聽道：小鉤去除內聽道上壁的殘餘薄骨片，掀開器向前後方向擴大內聽道骨窗，用小刀切開內聽道全長硬腦膜，便可見大量腦脊液流出，流速減慢後，掀起硬腦膜，可看到聽神經與面神經，再向外暴露內聽道外側端即可見到垂直嵴（Bill隔），此爲面神經和前庭上神經的骨性分隔，前上的面神經與後面前庭神經之間有吻合支相連，內聽道底橫嵴將前庭神經分爲上下兩支，內方粗大而富有血管的是前庭神經節，蝸神經蓋於此二神經之下，在面神經與前庭神經之間有前下小腦動脈（圖9.3.1.3-13～9.3.1.3-15）。
（6）前庭神經切斷術：在16～25倍手術顯微鏡下，鑑別面神經的位置是在內聽道的最上方。用小鉤和特製小刀分離出前庭神經，特別要分開並切斷前庭、面神經之間吻合支，小鉤勾起前庭上神經，另手用小刀或小剪切斷之，同樣方法切斷前庭神經下支，小鑷子提起前庭神經兩個近側斷端（圖9.3.1.3-16），可看到前下方蝸神經並分離之，將包括有粗大前庭神經節在內的一段前庭神經幹予以切斷，若耳聾、耳鳴嚴重，蝸神經也可切除一段（圖9.3.1.3-17），避免以後發生神經纖維瘤。
（7）關閉傷口：用遊離或帶蒂顳肌瓣填塞內聽道缺損，回覆顳葉，放回顳骨鱗部骨板，縫合顳肌、皮下組織和皮膚，皮下置引流管，接一捏扁的橡皮沖洗球負壓吸引，無菌包紮。
10 術後處理
病人於術後24h內應在監護室內觀察，重點監護：①定期測生命指標，維持循環呼吸功能正常；②術後眩暈明顯，有向健側之眼震，注意觀察眼震強度及持續時間；③注意嘔吐及防止吸入性肺炎；④因水腫或出血引起顱壓升高，注意觀察瞳孔。出現頭痛及複視，應迅速查明原因並適當處理；⑤術後24h拔除引流條，7d拆線；⑥防止靜脈血栓形形形成，術後24～48h即可做四肢主動及被動活動，術後3～4d起牀；⑦保持傷口清潔，青黴素320萬U，靜滴2/d，以後酌情減量以防止感染；⑧防止褥瘡；⑨做前庭功能康復訓練，提高前庭系統的穩定性。
11 述評
1.傷口感染 在嚴密消毒和術後大量抗生素應用的情況下，感染機會已明顯減少，但有皮下血腫應立即採取預防措施，如止血、加壓包紮。
2.腦脊液漏和腦膜炎 由於蛛網膜下隙和乳突氣房相通，可形成腦脊液漏，主要發生於手術經迷路進路時，手術結束前用肌肉或脂肪移植仔細填塞開放的乳突氣房，封閉瘻口。雖然封閉嚴密亦可發生腦脊液漏，可採用半臥位、脫水、利尿及促進傷口癒合等方法，使其自然停止。若腦脊液漏嚴重，可採用腰穿放腦脊液或再次手術封閉瘻口。
發生腦膜炎的機會很少，一旦術後發生不明原因的高熱，應做腰穿查明原因，若爲細菌性腦膜炎，應針對致病菌用敏感抗生素靜滴治療。
3.顱內血腫 經顱中窩手術，可能會出現硬膜外血腫，將硬腦膜縫合固定於骨瓣邊緣並放置硬腦膜外引流管，可避免硬腦膜外血腫發生。若病人術後意識改變，或同時伴對側肢體運動障礙，同側瞳孔擴大時，應想到硬腦膜外血腫腦疝的可能性，若經腦CT確診，應立即手術取出血腫，進行徹底止血。
4.腦水腫 腦水腫可發生在術後48h之內，因手術可導致腦水腫，腦水腫又阻礙靜脈迴流。意識障礙和自主神經功能紊亂是發生腦水腫的徵象，腦CT可發現腦室變窄，認真進行復蘇，應靜脈給予大劑量甲潑尼龍或地塞米松治療。
5.聽神經及面神經損傷 聽神經損傷較難恢復；面神經損傷常爲暫時性的，可用激素治療，若爲面神經折斷可行面神經吻合、移植等手術。