3 ICD編碼：83.1902
3.1 分類
3.2 概述
髂嵴剝離術用於髖屈曲畸形的矯正。在腦癱病人中，髖關節屈曲攣縮畸形較常見，多伴有內收或內旋畸形，主要是由於屈髖肌攣縮，臀大肌力減弱所致，不正確的姿勢也是引起畸形因素之一，髖屈曲畸形的存在可影響膝關節負重功能（圖3.24.2.5.1-0-1）。主要是影響膝關節的伸直，膝關節如長期處於屈曲位，則可發生膝後軟組織攣縮，形成膝屈曲畸形。膝關節不能伸直則足也放不平，久之即形成馬蹄足畸形。這種聯合畸形也常由於闊筋膜張肌、髂脛束攣縮引起。因此，髖屈曲攣縮畸形得不到糾正，則可發展成爲膝屈曲畸形及馬蹄足。這時患者不能直立行走，常採取足尖位步行，因此形成蹣跚步態。因此，對痙攣性腦癱應及早治療。一般主張11～12歲以下的病兒應採取軟組織鬆解術，神經肌支切斷術以解除痙攣預防和治療畸形。對成年人則需軟組織鬆解術聯合截骨矯形術才能收到較好的效果。當然，當前應嚴格掌握手術適應證，詳細分析產生畸形的主要原因及畸形發展規律以及與其他各關節間相互制約的關係。制定完整的治療方案，除手術治療外，還應配合其他綜合性功能康復方法。如智力訓練、語言訓練、日常生活功能訓練及物理療法和矯形支具的應用等。Roosth從病因着手，認爲縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌靠近髖關節前側，在30°～40°以內的攣縮主要是這些肌肉痙攣、攣縮所引起。因此，他提出將這些肌肉鬆解延長。Bleck指出45°以上的屈曲攣縮，髂腰肌和內收肌攣縮也是主要的。因此，他提出行髂腰肌鬆解延長、內收肌和閉孔神經肌支切斷矯正畸形，解除痙攣，但在腦癱病人中，髖部軟組織畸形如得不到及時糾正，則可繼發骨質結構畸形。如股骨頸前傾角過大，髖內、外翻及髖半脫位等。目前認爲對輕度髖屈曲攣縮畸形只行髂嵴剝離術，將縫匠肌、闊筋膜張肌及股直肌及部分臀中肌從髂嵴附麗點剝離，在骨膜下沿髂骨外板向下推即可達鬆解之目的。對嚴重髖攣縮可行髂嵴剝離術聯合股骨上端前成角截骨術以同時矯正骨質結構畸形。對伴有髖脫位的病人，Phelps將其分爲三類：第1類是對髖外翻行內收截骨術，骨連接後，帶支架練習步行；第2類是內收肌痙攣或攣縮，提出早期行內收肌切斷，固定於外展位，然後用支架練習步行；第3類是股薄肌攣縮，行股薄肌中間切斷，固定於外展位，然後帶支架練習步行。Bleck建議對年齡小的伴有髖脫位時只做軟組織鬆解，將內收肌腱、股薄肌於起點切斷，閉孔神經前支切斷，術後行骨牽引，則可逐漸復位。對年齡大的他主張做粗隆下內收截骨術。對高齡髖脫位，行軟組織鬆解，髖臼造蓋和粗隆下截骨矯形術，可同時矯正多種畸形，則效果較好。
3.3 適應症
髂嵴剝離術適用於12歲以下的髖屈曲攣縮或成人的輕度髖屈曲攣縮。
3.4 禁忌症
3.5 麻醉和體位
3.6 手術步驟
3.6.1 1.切口
沿髂嵴做弧形切口，從髂嵴中部開始沿髂嵴向前，向下止於髂前下棘下方2cm處。切開皮膚及皮下組織，切開深筋膜即可見到髂嵴處肌附麗點。
3.6.2 2.剝離髂嵴
沿髂嵴切開骨膜及肌附麗點，將臀肌、闊筋膜張肌、縫匠肌和股直肌向下推至髖臼上緣處，並將股直肌直頭從髂前下棘處切斷，任其自然回縮，再將緊張的深筋膜和髂脛束切斷。攣縮嚴重者需擴大切口，將攣縮的深筋膜、肌膜和肌間隔逐層切斷，鬆解緊張攣縮的肌纖維，切開攣縮的關節囊，必要時再延長髂腰肌。有時將髂腰肌由小粗隆切斷與股直肌或縫匠肌相吻合（圖3.24.2.5.1-1，圖3.24.2.5.1-2）。
3.6.3 3.縫合切口
等滲鹽水沖洗傷口，徹底止血，縫合皮下組織和皮膚，剝離的部分不縫合。留置引流管或引流條。
3.7 術中注意要點
1.髂前上棘肌附麗處切開時，防止損傷股外側皮神經，在骨膜下剝離肌附麗點即可避免損傷該神經。
2.攣縮較重鬆解不理想時，髂骨內板處腹肌及髂腰肌附麗處也要做鈍性分離。
3.鬆解滿意後肌附麗點任其自然回縮，縫合時只縫合皮下筋膜及皮膚，但要徹底止血，消滅死腔。
3.8 術後處理
1.負壓引流管或橡皮引流條48～72h拔除，局部加壓包紮，以防血腫。
3.必要時下肢可行皮牽引1～2周，以保持鬆解效果，亦可通過牽引矯正殘餘畸形。
3.9 併發症
3.9.1 1.血腫感染
多爲術中止血不徹底或遺留死腔。術後應留置負壓引流，儘可能地消滅死腔和加壓包紮。
3.9.2 2.股外側皮神經損傷
4 ICD編碼：83.1904
4.1 分類
骨科/癱瘓性疾病手術/髖部癱瘓畸形的手術治療/髖部屈曲攣縮畸形的手術治療
4.2 概述
凡髖關節處於屈曲位不能伸直者，稱爲髖關節屈曲攣縮畸形。主要是由於屈髖肌攣縮及筋膜韌帶攣縮變短、異常姿式及肌力不平衡等三種因素作用的結果。髖屈曲攣縮可分爲三型：①單純屈曲攣縮畸形；②屈曲內收內旋畸形；③屈曲外展外旋攣縮畸形。前兩型輕者只做髂嵴剝離術；股骨上端有向後成角畸形時，只做軟組織鬆解達不到治療目的，須做股骨上端前成角截骨術；屈曲內收內旋畸形髖內翻嚴重者還須做外展截骨術，屈曲外展外旋攣縮畸形則須做內收內旋截骨術。
髂嵴剝離術用於髖部屈曲攣縮畸形的治療，手術相關解剖見下圖（圖3.25.4.1.1-1，3.25.4.1.1-2）。
4.3 適應症
髂嵴剝離術適用於：
1.髖關節屈曲攣縮在40°以內。
4.4 禁忌症
4.5 麻醉和體位
4.6 手術步驟
4.6.1 1.切口
沿髂嵴做弧形切口，從髂嵴中部開始沿髂嵴向前，向下止於髂前下棘下方2cm處。切開皮膚及皮下組織，切開深筋膜即可見到髂嵴處肌附麗點。
4.6.2 2.剝離髂嵴
沿髂嵴切開骨膜及肌附麗點，將臀肌、闊筋膜張肌、縫匠肌和股直肌向下推至髖臼上緣處，並將股直肌直頭從髂前下棘處切斷，任其自然回縮，再將緊張的深筋膜和髂脛束切斷。攣縮嚴重者需擴大切口，將攣縮的深筋膜、肌膜和肌間隔逐層切斷，鬆解緊張攣縮的肌纖維，切開攣縮的關節囊，必要時再延長髂腰肌。有時將髂腰肌由小粗隆切斷與股直肌或縫匠肌相吻合（圖3.25.4.1.1-3，3.25.4.1.1-4）。
4.6.3 3.縫合切口
等滲鹽水沖洗傷口，徹底止血，縫合皮下組織和皮膚，剝離的部分不縫合。留置引流管或引流條。
4.7 術中注意要點
1.髂前上棘肌附麗處切開時，防止損傷股外側皮神經，在骨膜下剝離肌附麗點即可避免損傷該神經。
2.攣縮較重鬆解不理想時，髂骨內板處腹肌及髂腰肌附麗處也要做鈍性分離。
3.鬆解滿意後肌附麗點任其自然回縮，縫合時只縫合皮下筋膜及皮膚，但要徹底止血，消滅死腔。
4.8 術後處理
1.負壓引流管或橡皮引流條48～72h拔除，局部加壓包紮，以防血腫。
3.必要時下肢可行皮牽引1～2周，以保持鬆解效果，亦可通過牽引矯正殘餘畸形。