4 疾病概述
皮膚結核是結核菌感染皮膚而引起的，且大部分是人型結核菌引起少部分由牛型結核菌引起，此病常常是全身結核病的一種皮膚上的表現，其中肺結核佔多數。它發病的誘發因素是人體抵抗力下降，全身狀況差，結核菌通過血流和淋巴迴流感染皮膚而發生。
皮膚結核可以有兩種傳染的方式：一是外感染，二是內感染。所謂外感染是在皮膚損傷或其他外傷以後，結核菌直接感染傷口而發生皮膚結核病。所謂內感染，即是病人本來存在的組織器官結核病竈的結核桿菌通過血液運行，淋巴系統的淋巴液迴流，或者臨近組織器官結核病竈的結核菌直接蔓延到皮膚組織，有的甚至通過人體的自然腔道，如消化道，帶到了周圍皮膚所致，如腸結核病人的結核菌通過糞便而使肛門周圍的皮膚發生感染。
5 疾病描述
皮膚結核爲結核桿菌侵犯皮膚或其它臟器的結核病竈所繼發的皮膚損害。病程慢性，可遷延數年或數十年之久。
本病像肺結核或其它器官的結核一樣，其發生與發展與人民生活條件有很大的關係。由於我國社會主義制度的優越性，對結核病的防治工作極爲重視，普遍設立了結核病防治機構，開展了防癆普查、普治和卡介苗預防接種工作，結核病的患病率已大大減少。
6 症狀體徵
皮膚結核的名稱和分類方法很不統一，現根據多數學者的意見，分類如下：
(一)、原發性皮膚結核 爲結核桿菌直接接種於未感染過結核病的患者，或內臟結核病患者在全身抵抗力降低的情況下，結核桿菌經血行播散全身而引起的皮膚結核，屬於此型者有原發性皮膚結核綜合徵及全身性粟粒性皮膚結核。
(二)、再感染性皮膚結核 在曾患結核病而獲得了免疫力的患者，結核桿菌再次直接從皮膚損傷處侵入，或由鄰近結核病竈蔓延到皮膚，偶或由體內結核病竈經血循環或淋巴液傳至皮膚而發生皮膚結核。此型包括尋常狼瘡、疣狀皮膚結核、瘰癧性皮膚結核和潰瘍性皮膚結核。
(三)、血行性皮膚結核或結核疹 目前一般認爲此類皮膚結核是結核桿菌從病竈經血行播散至皮膚且在皮膚上迅速被消滅所致。但事實上多數病例不能發現活動性結核病竈，而且對抗結核治療無明顯效果，有自然消退的傾向，因此對某些結核疹是否屬於結核病尚有異議。屬於此類者，目前比較公認的爲瘰癧性苔蘚、丘疹壞死性結核疹和硬紅斑。
此外，過去認爲屬血行性皮膚結核病，但目前認爲系非結核性，其雖有結核樣皮損表現，卻無結核病的特徵性改變，且病因未明，暫無一定歸屬的有：顏面粟粒性狼瘡、酒渣鼻樣結核疹及苔蘚樣結核疹。
7 疾病病因
皮膚結核是由結核桿菌所引起。它是一種抗酸桿菌，以抗酸染色法染成紅色，有人型、牛型、鳥型、鼠型和冷血動物型，目前尚發現非洲型。對人類有致病性者有人型、牛型及非洲型。而皮膚結核大多由人型所致，其次爲牛型。人型結核桿菌約佔皮膚結核的70％，牛型在北歐由於牛乳污染，常在乳幼兒發生淋巴結核及尋常狼瘡。
感染途徑：
1、外來感染 少數患者由於皮膚有輕微損傷，結核桿菌或結核桿菌污染的物質可直接由患處侵入皮膚產生疾病，如疣狀皮膚結核。
(2)、由淋巴系統傳播的，如繼發性瘰癧性皮膚結核。繼發性瘰癧性皮膚結核可由血液循環傳播而產生，由於淋巴系統和血液循環系統之間關係密切，故常稱淋巴血液傳播。
(4)、自我接種，通過腔道將結核桿菌帶至腔口附近皮膚或粘膜，如腸結核患者的感染肛周而引起結核性潰瘍。
皮膚結核雖發病於皮膚，但應看作是整個機體感染結核病的一個部分，本病的1／3病例伴有其它臟器結核，尤其肺結核最多，佔1／4以上。Stuewpke分析了429例皮膚結核病人死亡原因，有48％死於肺結核。故皮膚結核非局部疾患，應視爲全身性的結核感染。
8 病理生理
當結核桿菌侵入機體後，首先遭到中性粒細胞的吞噬，但結核桿菌並不能被中性粒細胞消滅，且能在白細胞中繼續繁殖，反而會把細菌帶到體內深部。由於白細胞壽命較短，一旦破潰後，細菌散出，則又被體內巨噬細胞所吞噬。但由於機體此時還沒有抗結核桿菌的特異性免疫，巨噬細胞還不能將吞入細胞內的結核桿菌殺死消滅，細菌在細胞內繼續繁殖，因而引起細胞浸潤，形成慢性肉芽腫。此時細菌抗原分別刺激B淋巴細胞及T淋巴細胞，產生抗體及致敏淋巴細胞。由於細菌多潛藏於細胞內，以致抗體不能進入細胞內抗禦細菌，所以抗體對之免疫防護作用不強。但致敏的淋巴細胞與結核桿菌或含有結核桿菌的吞噬細胞接觸時，即釋出一系列免疫效應因子，主要是巨噬細胞遊走抑制因子(MIF)、巨噬細胞激活因子(MAF)及趨化因子等，吸引巨噬細胞聚集在結核桿菌和致敏淋巴細胞的周圍，使巨噬細胞活性增強，細胞內消化酶如溶菌酶和水解酶增多，成爲激活的巨噬細胞，能把潛藏在細胞內的細菌殺死和消滅。
正常未曾感染過的豚鼠皮內注射適量的結核桿菌，經過8～12d後，局部出現硬性結節，不久破潰形成潰瘍。在接種後10～14d，此種潰瘍組織學上顯示有大量中性粒細胞的急性炎症浸潤，且有很多結核桿菌，並可出現組織壞死區。到第3～4周時，接種部位的組織象可漸漸發生改變，即有單核細胞及上皮樣細胞出現，代替了中性粒細胞。在接種第4周後，則出現明顯的結核結節，即中心有乾酪樣壞死，其四周由上皮樣細胞構成的細胞浸潤區，其間有多少不等的郎罕巨細胞，其外圍再繞以密集的淋巴細胞所組成的浸潤帶。此時結核桿菌迅速減少，因此可根據此種典型結核結節作爲診斷的依據。事實上在皮膚結核的組織中，此種典型結核結節不易見到，而是一種結核樣結構或僅爲含上皮樣細胞的增生性慢性炎症浸潤，但是其病理變化結合臨牀表現，對診斷、治療及預後估計仍具有較重要的意義。
9 診斷檢查
皮膚結核的診斷可根據其臨牀表現、細菌學檢查、組織病理改變、結核菌素試驗、有無伴發內臟結核及對抗結核治療的反應等進行。
(一)、臨牀表現 各型皮膚結核的臨牀表現雖變化很大，但有其共同的表現，如：
1、皮膚損害
(1)、皮損特點
狼瘡結節：見於尋常狼瘡、顏面粟粒性狼瘡。狼瘡結節在玻片壓診下，呈黃褐色，半透明狀，但此臨牀表現並非皮膚結核所特有，凡真皮內形成肉芽腫的疾病，如結節病、麻風、梅毒、深部真菌病等等，皆可發生類似的損害。
潰瘍、瘢痕：見於瘰癧性皮膚結核、尋常狼瘡、潰瘍性皮膚結核、硬紅斑、原發性綜合性皮膚結核等。結核性潰瘍爲蒼白易出血的肉芽組織，邊緣爲潛行性。
膿皰、小瘢痕：見於顏面粟粒性狼瘡、丘疹壞死性結核疹、陰莖結核疹。
丘疹：見於顏面粟粒性狼瘡、丘疹壞死性結核疹、陰莖結核疹、瘰癧性苔蘚、全身性粟粒性皮膚結核。
(2)、好發部位
頸部：瘰癧性皮膚結核。
軀幹：瘰癧性苔蘚、全身性粟粒性皮膚結核。
四肢：丘疹壞死性結核疹、疣狀皮膚結核、硬紅斑、原發性綜合性皮膚結核。
外生殖器：陰莖結核疹、瘰癧性皮膚結核、原發性綜合性皮膚結核。
(3)、經過 原發性及再感染性皮膚結核呈慢性經過；新疹成批出現者爲結核疹。
(4)、伴有全身症狀者 原發性皮膚結核綜合徵、全身性粟粒性皮膚結核、潰瘍性皮膚結核、丘疹壞死性結核疹、硬紅斑等可有發熱、倦怠、關節痛等全身症狀。
(二)、細菌學 檢查皮膚結核的結核桿菌檢查，較呼吸系及泌尿系結核的結核桿菌檢查複雜得多，因此很少作爲常規檢查。
因一些皮膚結核病，特別是血行性皮膚結核病的皮損中，用一般的檢測方法不易測得結核桿菌，近年來發展了一種新的分子生物學的診斷技術，用聚合酶鏈反應快速檢測結核桿菌DNA。該法具有高度特異性和敏感性，含有很少的結核桿菌即能測出，組織學方法和組織培養陰性也可測得。該方法僅對結核桿菌的反應呈陽性，而對堪薩斯分枝桿菌、海魚分枝桿菌和偶然分枝桿菌都不起反應。
(三)、病理反應 有結核性肉芽腫的皮膚結核：原發性綜合性皮膚結核、尋常狼瘡、疣狀皮膚結核、瘰癧性皮膚結核、瘰癧性苔蘚、陰莖結核疹、顏面粟粒性狼瘡、硬紅斑。
呈非特異性炎症反應的皮膚結核：原發性綜合性皮膚結核、疣狀皮膚結核、潰瘍性皮膚結核、全身性粟粒性皮膚結核、丘疹壞死性結核疹。
(四)、結核菌素試驗常用的試驗物有舊結核菌素(OT)或結核菌純蛋白衍生物(PPD)，前者是將培養於甘油肉湯中的結核桿菌濃縮，加熱殺死並過濾而得，後者僅含免疫活性的結核蛋白而將其它非特異性物質去除。
1、皮內試驗 又稱Mantoux試驗。常用10TV(1個TV等於0.00002mgPPD或0.01mgOT)或0.1mLl∶1000的OT。
2、劃痕分級試驗 又稱Pirguet試驗。用一系列較淡濃度的OT，如1％、10％、50％、100％系列或1％、5％、10％、25％系列的OT進行試驗。對100％結核菌素試驗陽性者只說明有結核感染，對25％結核菌素陽性則說明有結核存在，是皮膚結核還是肺結核病則不清楚。皮膚結核病對低濃度的結核菌素陽性率高，而非皮膚結核病患者的陽性率極低。
3、斑貼試驗 又稱Moro試驗。用50％的結核菌素作斑貼試驗，其方法與一般斑貼試驗相同。
4、實驗結果
(1)、局部反應 48～72h看結果。
-局部無紅暈硬腫；
±紅暈及硬腫直徑＜0.5cm；
+紅暈及硬腫直徑爲0.5～0.9cra；
++紅暈及硬腫直徑爲1～1.9cra；
+++紅暈及硬腫直徑＞2cm；
(2)、病竈反應 局部病竈及皮損惡化。
10 治療方案
皮膚結核的治療與其它系統的結核病相同，注意適當休息，增加營養，提高患者的抵抗力。爲了提高療效，可聯合應用幾種抗結核藥物，但要注意藥物的副作用和結核桿菌的耐藥性。必要時還需配合局部治療，如外科療法，物理療法等。皮膚結核的具體治療方法包括下列各點：
(二)、抗結核藥物治療
1、異煙肼對各型皮膚結核均有良效，尤其對尋常狼瘡、疣狀皮膚結核、瘰癧性皮膚結核效果最好，對血行播散性結核效果次之，爲抗結核藥物中首選藥物。異煙肼能抑制結核桿菌獨有的分枝菌酸合成酶，從而抑制結核桿菌生長所需的分枝菌酸的生物合成。異煙肼對結核桿菌兼有抑菌與殺菌作用。異煙肼的用量爲每日3～6mg／kg，成人口服每日3次，每次100mg，至臨牀痊癒後2個月爲止。常與其它抗結核藥合併應用。異煙肼的主要不良反應有頭痛、眩暈、失眠、感覺異常，甚至肌肉抽搐和周圍神經炎等，有肝、腎功能障礙者應慎用或忌用。
2、異煙腙爲異煙肼的衍生物，對皮膚結核病療效很好，作用、適應證與異煙肼相似，但毒性低，與異煙肼之間有交叉抗藥性。劑量爲成人0.25～0.5g，每日3次。
3、鏈黴素對各類皮膚結核病均有效，尤其是對尋常狼瘡、疣狀皮膚結核、皮膚粘膜結核性潰瘍及瘰癧性皮膚結核等療效尤佳。鏈黴素有抑制結核桿菌繁殖的作用，高濃度時有殺菌作用，但不能滲入到細胞內，因此對細胞內的菌體作用很小。臨牀上可與異煙肼等抗結核藥聯合使用，應用時注意副作用。鏈黴素常用量爲成人每日肌內注射1.0g，總量約60～100g。
4、對氨水楊酸鈉對結核桿菌有抑菌作用，但無殺菌作用。單獨使用其療效次於異煙肼或鏈黴素，但與異煙肼或鏈黴素合併應用時有協同作用，可縮短療程及延遲抗藥性。對瘰癧性皮膚結核及各種結核性潰瘍效果較好。常見的副作用主要爲胃腸道反應，如噁心、嘔吐、腹瀉等，少數患者尚可發生蛋白尿、肝炎、白細胞減少或皮疹等。成人劑量每日8～12g，分4次服用，一療程總量爲100～1000g，臨牀上常與其它抗結核藥合併應用。
5、利福平系半合成抗生素，其能高度選擇性地抑制細菌的依賴DNA的RNA聚合酶，從而抑制細菌mRNA的合成。對結核桿菌和金黃色葡萄球菌有良好的殺滅作用，各型皮膚結核皆有效。利福平和異煙肼、乙胺丁醇等聯合應用時，有效率達90％以上。利福平的毒性較小，少數病人可出現食慾減退、噁心、嘔吐或腹瀉等胃腸道症狀，有的病例可出現一過性血清轉氨酶增高和血小板減少，故有肝、膽疾患的病人，忌用利福平。劑量爲每日口服600mg。
6、利福噴丁爲長效利福黴素類衍生物，抗菌活性強，對結核桿菌活性比利福平強2～6倍，現認爲利福噴丁每週給藥2次和利福平每日給藥的治療效果相同，且不良反應少。利福噴丁的成人量每次爲600mg，每週2次，空腹服用。
7、乙胺丁醇抗結核作用優於對氨水楊酸鈉，近似鏈黴素，對繁殖期結核桿菌有較強抑制作用，臨牀用於對鏈黴素或異煙肼等有抗藥性的結核菌仍有效。主要和異煙肼或利福平合用。一般副作用少見，如胃腸道反應、過敏反應及肝功能損害。劑量過大，長時間用藥(每日25mg／kg)可致嚴重的視神經炎，引起弱視、視野縮小和紅綠色盲等。目前所用劑量每日15mg／kg時，視神經炎很少發生，即使出現也很輕微，停藥後可恢復，治療中應定期檢查視力。
8、吡嗪酰胺對細胞內的結核桿菌有較強的抑菌作用，其抗菌機理可能是進入菌體後轉變爲吡嗪酸而發揮作用，對結核桿菌的作用較異煙肼、鏈黴素和利福平弱，但較對氨水楊酸鈉強。不良反應較多，主要是肝臟損害，偶可引起寒戰、發熱、血尿酸增加等。成人劑量每日1～1.5g，分3次服。
9、乙硫異煙胺化學結構與異煙肼相似，能抑制結核桿菌蛋白質的合成，對耐異煙肼、鏈黴素、對氨水楊酸鈉的耐藥菌株仍有抑菌作用。單藥使用時細菌很快產生耐藥性。不良反應有胃腸道反應，個別患者有精神抑鬱、周圍神經炎等，少數病人有肝損害，引起血清轉氨酶升高。成人每日500～800mg，分3次服，每月測肝功能1次。
(三)、中醫療法 中醫對皮膚結核的治療有各種不同的治療法則，常用治法約可歸納爲下列幾種：
1、補氣益血、活血化瘀法 如：①加減十全大補湯：黃芪、桂枝、生地、當歸、半夏、陳皮、紅花、蒼朮、雞血藤、茯苓、升麻、甘草。②健脾活血方：黃芪、黨蔘、白朮、茯苓、當歸、赤芍、紅花、牛膝、雞血藤、甘草。
2、清熱化痰、軟堅散結法 如：①消瘰丸：玄蔘、牡蠣、貝母。②海藻玉壺湯加減。③內消瘰癧丸：玄蔘、天花粉、甘草、青鹽、白蘞、當歸、海藻、枳殼、桔梗、象貝母、制大黃、薄荷、連翹、生地、夏枯草、玄明粉。
4、清熱解毒法 如複方金蕎片：蟾酥、百部、一見喜、魚腥草、野蕎麥根。每日2次，每次6～8片。
5、各地報告用單味中藥治療淋巴結核及瘰癧性皮膚結核有效者，如夏枯草、功勞葉、山慈菇、芫花、獨角蓮、狼毒、黃連、貓爪草等內服藥。又黃連煎液注入瘻管或麝香注射液局部注射，皆有一定療效。南通中醫院用海馬拔毒生肌散配合紅升丹作藥捻，治療結核性瘻管，有良好的療效。
(四)、外用藥物療法
1、局部外用抗結核藥物 如應用異煙肼粉末或用0.5％～1.0％異煙肼軟膏或15％～20％對氨水楊酸鈉軟膏外敷等。
2、藥物腐蝕 如5％～20％焦性沒食子酸軟膏對結核病變組織有破壞作用，先從5％開始，逐漸加大濃度。此外有純石炭酸、三氯醋酸、乳酸、硝酸銀棒等將損害腐蝕、燒灼。
3、局部病竈注射 有用鏈黴素(每次0.2～0.4g)加普魯卡因混合局部病竈注射，每4～6d一次。亦有用普魯卡因加異煙肼病竈周圍注射有效。
(五)、外科手術切除 皮膚結核早期損害很小時，可應用外科手術將損害完全切除。但必須注意，一定要在損害外0.5mm的正常皮膚處切開，深度宜切到肌膜。
(六)、物理療法
1、X線照射 可促進結核組織的吸收，使肥厚增殖性損害變平，促進潰瘍痊癒，並可使瘢痕疙瘩軟化。
2、紫外線治療 紫外線及日光浴可增加機體的抵抗力，降低對結核桿菌的易感性，促進局部皮膚的血液循環，增強神經系統的作用和改變新陳代謝過程，從而促進結核組織的吸收。