2 英文參考
visceral leishmaniasis[WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語]
3 概述
內臟利什曼病（visceral leishmaniasis）又稱黑熱病（kala-azar），是經白蛉或羅蛉傳播，由杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani）、嬰兒利什曼原蟲（Leishmania infantum）或恰氏利什曼原蟲（Leishmania chagasi）寄生於人體巨噬細胞內引起的一種寄生蟲病[1]。主要臨牀表現以長期不規則發熱、肝脾大、貧血、白細胞下降和高丙種球蛋白血癥爲特徵[1]。
患者主要爲2 歲以下的嬰兒。本病常見的症狀有發熱，典型者呈雙峯熱型，也可呈弛張熱型或稽留熱型。常伴有出汗、疲乏、全身不適及無力。全身淋巴結輕度腫大及肝、脾腫大，後者尤爲明顯。有時皮膚可出現斑丘疹，紅斑或色素減退斑。
由不同蟲種引起的利什曼病的臨牀表現也不同， 可分爲內臟利什曼病（visceralleishmaniasis，VL），皮膚利什曼病（cutaneous leishmaniasis，CL）和黏膜皮膚利什曼病（mucocutaneous leishmaniasis，ML）叄種。內臟利什曼病也稱黑熱病（kala-azar），是由杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani）所引起的全身性疾病，以長期發熱、肝脾腫大、末梢血白細胞數減少和血漿球蛋白增高爲其主要臨牀特徵。
7 流行病學
內臟利什曼病呈全球性分佈，主要見於亞洲的中國和次大陸及中東一些國家，非洲和歐洲地中海沿岸國家，以及南美巴西、祕魯等國。我國的遼寧、河北、北京、天津、山西、山東、河南、安徽、江蘇、陝西、四川、湖北、甘肅、新疆、內蒙均曾有本病的流行。建國後開展大規模防治工作，至1958 年已基本控制了本病的流行，但在新疆、甘肅南部和四川北部仍有散發病例發生。在流行病學上本病可分爲人源型（平原型）、犬源型（山丘型）和自然疫源型（荒漠型）叄大類型，前兩型的傳染源爲病人和犬，後型主要爲野生動物如野鼠等。我國的主要傳播媒介是中華白蛉，在新疆則爲長管白蛉。荒漠型內臟利什曼病主要見於新疆及內蒙，患者主要爲2 歲以下的嬰兒，外來人羣的成人感染者可以表現爲淋巴結型利什曼病，傳播媒介爲野棲蛉種吳氏白蛉和亞歷山大白蛉。人類對本病有普遍的易感性，但10 歲以下兒童更爲易感。營養不良等因素也有利於本病的發生，而免疫狀態的低下可使本病的病情更爲嚴重。
8 症狀體徵
8.1 潛伏期
內臟利什曼病的潛伏期爲3～3.5 月，有的可達5.5 個月或更長。
8.2 臨牀症狀與體徵
內臟利什曼病常見的症狀有發熱，典型者呈雙峯熱型，也可呈弛張熱型或稽留熱型。常伴有出汗、疲乏、全身不適及無力。全身淋巴結輕度腫大及肝、脾腫大，後者尤爲明顯。有時皮膚可出現斑丘疹，紅斑或色素減退斑，刮片可找到無鞭毛體，皮疹也可在治療後出現，後者則稱爲黑熱病後皮膚利什曼病（PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis）。末梢血液白細胞明顯減少，繼之出現貧血、鼻出血、齒齦出血或皮膚瘀點。感染較重的患者面部、四肢等處皮膚逐漸呈暗黑色，因而本病也被稱爲黑熱病。
8.3 臨牀類型
李宗恩及鍾惠瀾（1935）將本病的早期臨牀表現分爲以下臨牀類型：
（1）結核型：緩慢發病，午後發熱，盜汗，咳嗽，食慾缺乏，常被誤診爲肺結核。
（2）傷寒型：約有1/3 的病例先有發熱，頭痛等症狀，繼之體溫上升至39～40℃，持續不退，並有便祕和腹脹，脾腫大及末梢血液白細胞數減少，很類似傷寒病。
（3）波浪熱型：有時患者熱型呈波浪狀，出汗多，脾腫大及末梢血液白細胞數減少，類似布氏桿菌病，但無關節疼痛。
（4）瘧疾型：發冷、發熱及出汗，類似瘧疾之發作，可每日或間日發作一次一般只連續2～3 天，但也可持續數週。
（5）雙峯熱型：約1/3 的早期病例呈雙峯熱型，即24h 內體溫有兩次升降，一次在清晨，另一次在午後或夜間。
9 病因
引起內臟利什曼病的病原體是杜氏利什曼原蟲指名亞種、杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種和杜氏利什曼原蟲恰氏亞種，也有學者認爲這叄種均是獨立的蟲種。近來也有報告熱帶利什曼原蟲（L．tropica）偶也可引起內臟利什曼病。利什曼病原蟲的生活史包括前鞭毛體（promastigote）和無鞭毛體（amastigote）（以前稱利朵體）兩期，前者見於白蛉體內及培養基內，後者見於哺乳動物宿主體內。前鞭毛體呈錐形，前端較寬，後端較尖細，大小爲15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部頂端伸出體外，核位於中央，動基體位於前部。無鞭毛體呈橢圓形，大小爲2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，內有核及動基體。當白蛉叮咬時，病人或儲存宿主體內的無鞭毛體進入白蛉胃內，轉化爲前鞭毛體，經7 天左右的發育和繁殖後，前鞭毛體進入白蛉喙部。此時白蛉如再叮咬人或其他動物宿主時，前鞭毛體進入其體內，爲吞噬細胞所吞噬，轉變爲無鞭毛體並進行繁殖，且被帶至網狀內皮系統各器官繼續繁殖。各種利什曼原蟲的形態除大小外，並無明顯差異，只能依據同工酶電泳和DNA 分析等方法來鑑別蟲種。
10 病理生理
當杜氏利什曼原蟲前鞭毛體自白蛉喙部進入人體後，即爲宿主的吞噬細胞所吞噬。前鞭毛體表膜上的糖蛋白Gp63 可與巨噬細胞表面的C3受體結合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖（lipophosphoglycan，LPG）則可激活補體，使C3 沉着在蟲體表面，並通過CR3 （C3biR）受體而使蟲體附着於巨噬細胞，而使之被吞噬。前鞭毛體轉變爲無鞭毛體，並在巨噬細胞內繁殖，直至將吞噬細胞脹破，無鞭毛體又爲其他吞噬細胞所吞噬，並繼續繁殖。網狀內皮系統大量增生，導致淋巴結腫大和肝、脾腫大。
病理學變化主要爲肝大，枯氏細胞增生，胞漿內充滿大量無鞭毛體，常有漿細胞浸潤。脾腫大，髓索中有大量吞噬細胞和網織細胞增生，並有漿細胞浸潤，竇內皮細胞增生，吞噬細胞內有大量無鞭毛體。脾小結數量明顯減少，結構不清，且顯着萎縮，中央動脈周圍淋巴鞘胸腺依賴區內小淋巴細胞幾乎全部喪失。各類血細胞的減少與脾功能亢進有關。
11 診斷檢查
11.1 診斷
本病的診斷主要依據：
1.流行病學史 來自流行區的長期發熱患者，均應考慮本病的可能性。
2.臨牀表現 長期發熱、肝脾腫大，並伴有末梢血液白細胞數減少及血漿球蛋白明顯增高者，應疑及本病而作進一步檢查。
4.寄生蟲學檢查 患者骨髓塗片中找到利什曼原蟲無鞭毛體是確診本病的主要依據，在臨牀疑似病例而骨髓塗片陰性時，可作脾穿刺塗片檢查，其陽性率較骨髓穿刺爲高。
11.2 實驗室檢查
患者末梢血液白細胞數及粒細胞減少，繼之血小板數及紅細胞數也均下降。血漿中球蛋白量明顯增多，故球蛋白水試驗也呈陽性。麝香草酚濁度試驗也陽性。血沉增快。
1.血清免疫學檢查 常用的有直接凝集試驗（DAT），補體結合試驗（CFT），間接熒光抗體技術（IFAT）及酶聯免疫吸附試驗（ELISA），其中以DAT、IFAT 及ELISA較爲敏感，ELISA 與麻風患者有交叉反應。血清循環抗原（CAg）的檢測對本病的早期診斷和療效考覈具有重要價值。
2.分子生物學檢查 以PCR 檢測患者體內利什曼原蟲的KDNA，其有特異性與敏感性均高，且可有早期診斷與考覈療效的價值。
12 鑑別診斷
內臟利什曼病應與結核病（常有肺部或其他部位的結核病竈，抗結核治療有效）、傷寒（相對緩脈，中毒症狀明顯，肥達反應陽性、血培養陽性），布氏桿菌病（有牛、羊、豬等家畜的接觸史，頭痛明顯，關節疼痛，血清布氏桿菌凝集試驗陽性）等病相鑑別。
13 治療方案
13.1 一般性治療
患者應臥牀休息，增強營養，保持液體和電解質的平衡，預防和治療繼發感染，以及高熱時的對症處理如物理降溫等。
13.2 病原性治療
目前仍以五價銻劑爲治療本病的首選藥物，常用者爲葡萄糖酸銻鈉。成人總劑量爲100mg/kg，兒童爲120～150mg/kg，分6 天靜脈或肌內注射，成人1 次/d，兒童則可分爲2 次/d 注射。國外用藥劑量較大，世界衛生組織（WHO）推薦20mg/（kg·d）的20 天療法。脂質體葡萄糖酸銻鈉的殺蟲效果較好，但因對猴有較大毒性而停產。副反應有咳嗽、噁心、鼻出血、腹痛、腹瀉、腿痛等。嚴重心、肝、腎臟病患者禁用。抗銻劑或銻劑過敏的患者則可應用噴他脒（pentamidine），劑量爲4mg/（kg·d），總量成人爲2.1～6.5g，兒童爲0.7～1.4g。本藥的副反應較多，肌注有局部疼痛、硬塊，靜脈注射易引起血壓下降、面部潮紅，此外尚有頭痛、心悸、胸痛、腹痛、噁心等。偶可引起肝、腎功能損害（可逆性），低血糖症或高血糖症，也可誘發糖尿病。南美一些國家應用兩性黴素B治療抗銻或銻劑過敏的患者，獲得良好的療效。兩性黴素B 對腎臟有明顯的損害，治療以小劑量開始，一般認爲總劑量＜20mg/kg 對內臟利什曼病患者是安全的，WHO 推薦的治療總劑量爲1～3g。Davidson 等（1994）以脂質體amphotericin B總劑量20mg/kg 和30mg/kg，分別用藥21 天和10 天，治療31 例免疫狀態正常的病例均獲治癒，並無明顯的毒副反應，另治11 例免疫功能受損的病例，其中8 例復發。
15 預後及預防
預後：本病的早期診斷及治療與預後密切相關，未經治療，絕大多數患者死於繼發感染。
預防：預防措施包括普查普治病人，消滅貯存宿主犬，以及噴灑殺蟲劑消滅白蛉，對控制人源型及犬源型內臟利什曼病的流行具有較好的效果。對野生動物源型內臟利什曼病的控制比較困難，主要在於消滅野生白蛉媒介及提高個體抵抗力。
17 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語[Z]．2015-09-17．