6 概述
內側半月板全切除術用於半月板損傷的手術治療。半月板損傷是膝部最常見的損傷之一，多見於青壯年，男性多於女性。國外報道內、外側半月板損傷之比爲4～5∶1，而國內報道相反，其比例爲1∶2.5，這可能與國人外側半月板先天性盤狀畸形較多有關（圖3.17.1.1.1-0-1～3.17.1.1.1-0-3）。
新鮮膝關節損傷疑有半月板撕裂時，有條件者可做磁共振或膝關節鏡檢查（圖3.17.1.1.1-0-4，3.17.1.1.1-0-5）。半月板邊緣輕型撕裂者，用長腿石膏固定膝於伸直位4～6周，允許病人用柺杖負重，多能治癒。經保守治療後症狀復發者，需手術探查。近來研究結果表明半月板切除後對關節有明顯不利影響，膝關節活動時，股骨髁與脛骨髁之間的摩擦力約增加20%，同樣載荷下，關節軟骨面承受的應力增大25%以上。穩定性下降，將促進軟骨變性和骨關節炎的形成。故多數學者趨於一致的意見，對於有條件的病例，能進行縫合的不做切除，能部分切除的不做次全切除或全切除，最大限度地保留正常的半月板組織，以維持其主要的生理功能。半月板切除術式選擇應根據：①半月板損傷的類型、程度；②病人的年齡、職業；③術者的技術熟練程度及手術器械條件等擇定。
手術相關解剖見下圖（圖3.17.1.1.1-1～3.17.1.1.1-4）。
9 術前準備
1.術前有疑問者，可行關節鏡檢查，根據鏡下所見和臨牀表現擇定手術方案。
2.股四頭肌萎縮明顯的病人，術前應積極鍛鍊股四頭肌，增加肌力，以利術後患肢功能的恢復。術後應鼓勵病人做股四頭肌收縮活動及直腿抬高練習。
10 麻醉和體位
一般用腰麻和硬膜外麻醉。體位有兩種：①病人仰臥，手術檯下段折下，用枕頭墊高大腿後面，使兩膝屈曲90°，小腿自然懸垂於手術檯牀邊。②術者取坐位，面對患肢，病人仰臥，患肢在手術檯上將膝關節屈曲90°。
11 手術步驟
11.1 1.切口
多選用前內側弧形切口，起自髕骨內緣後1.5cm，向下向後，彎度凸向前方，至脛骨上端關節面下0.5cm，長約4～6cm（圖3.17.1.1.1-5）。
11.2 2.顯露關節
切開皮膚、皮下組織，注意保護向外側走行的隱神經及其髕下分支。隱神經由後經過縫匠肌，在該肌與股薄肌之間穿出筋膜，位於小腿內側皮下，髕下支離開膝關節的內側面，支配膝關節的前外側皮膚感覺。在同一線上切開筋膜及關節囊，充分止血。在關節囊深面稍與滑膜分離，即見脂肪墊，加以分離。先從股骨髁處開始，離開髕骨和髕腱內側0.5cm縱行切開滑膜，注意勿損傷脂肪墊。此時可有滑液或積血溢出，向兩端延長滑膜切口，吸盡關節液體（圖3.17.1.1.1-6）。
11.3 3.探查關節內結構
牽開滑膜和脂肪墊，暴露內側半月板前2/3，先用半月板拉鉤牽開，檢查半月板有無損傷及損傷的部位和類型，然後仔細觀察關節的其他結構，如關節面、交叉韌帶等。對半月板實質有嚴重撕裂者完全切除；桶柄狀撕裂、縱行撕裂或橫行撕裂者，應採用後述的半月板部分切除或修補術。
11.4 4.切除半月板
用小尖刀或窄長的剪刀在直視下切斷半月板前角（圖3.17.1.1.1-7），此時勿損傷抵止於前角附近的前交叉韌帶。用帶齒的止血鉗夾住半月板前角，向外牽拉，顯露半月板外緣與滑膜相連的邊緣，切斷外側緣，注意勿傷及內側副韌帶（圖3.17.1.1.1-8）。此時，屈曲外展膝關節，使內側關節間隙加寬，更好地暴露半月板后角，切斷後將半月板全部取出（圖3.17.1.1.1-9）。
切斷後角時較困難，只有在助手扶好膝關節位置，認清后角附着部，仔細操作才能完成，同時要注意保護後交叉韌帶、膕血管和關節軟骨面。
11.5 5.檢查關節
半月板切除後即要檢查切下的標本是否完整，尤其是后角有無缺損，關節腔內有無殘留的半月板后角，如有殘留可通過後內側切口去除。
11.6 6.附加後內側切口切除內側半月板后角
對關節間隙較窄，切除完整的內側半月板有困難的病人，應加用後內側切口，如此能較容易地分離半月板后角，緊縮和恢復關節囊結構，克服不穩定。後內側切口位於後斜韌帶和內側副韌帶之間，長4～5cm（圖3.17.1.1.1-10）。切開滑膜後，顯露半月板后角，按前述的前內側切口遊離半月板的前、中部，通過內側副韌帶的深面送入關節後內側部位，膝關節屈曲90°，輕柔牽拉已遊離的半月板，在直視下游離切下半月板后角（圖3.17.1.1.1-11）。操作時注意保護好膕血管。然後將後斜韌帶近端上移縫到股骨髁上的前面，遠端縫到脛骨髁上，中央部縫到膝內側副韌帶上，以恢復膝關節的穩定性。
11.7 7.關閉切口
12 術中注意要點
2.爲避免損傷髕下脂肪墊造成出血，切開滑膜時應將髕下脂肪墊向關節中線牽開，並在相當於股骨髁的中部切開滑膜。
3.切除半月板時，對半月板的牽引必須適當，牽引的方向應向關節中線，不可向前或向外，因半月板呈弓狀，向前或向外做強力牽引，易使其凹緣撕裂甚至拉斷，影響操作。
4.探查關節腔時，應注意保護關節軟骨面，當同時合併髕骨軟骨軟化症時，應修平碎裂不平的軟骨面。切除內側半月板邊緣時，最好能留下厚約1mm的薄層。這樣，既可避免損傷與半月板貼近的側副韌帶，又可防止損傷滑膜的血管，避免術後關節積血。
5.半月板的后角位置較深，操作時位置要擺好，顯露要充分，細心地識別后角，將其準確完整地切除。如后角切除確實有困難，應將皮膚切口的下端向後延長，或另於膝後內側行補充切口，顯露內側副韌帶，沿其後緣切開關節囊，進入關節腔，行后角切除。
14 併發症
14.1 1.關節積液
可因操作粗暴、止血不徹底或術後下地負重活動太早引起。一般加強股四頭肌抗阻力等張收縮，避免伸屈膝活動，晚負重即可消退。如積液較多，可在嚴格無菌操作下抽出液體後用彈力繃帶加壓包紮。
14.2 2.關節積血
半月板切除術中損傷血管，或因膝包紮過緊，靜脈迴流受阻引起。未凝固的血可抽出，已凝固的血塊要切開清除，結紮止血。
14.3 3.關節感染
一旦感染後果嚴重。其原因可爲操作不當或體內有感染竈。處理的方法是早期在全身應用抗生素的同時，穿刺排膿，用含抗生素的溶液沖洗；晚期病人需切開排膿，沖洗乾淨，合用抗生素溶液沖洗，停止關節活動，待感染消退後再開始活動。
14.4 4.關節不穩和疼痛
多由股四頭肌萎縮引起，一般通過股四頭肌鍛鍊和物理療法可好轉。