瀰漫大B細胞淋巴瘤臨牀路徑（2011年版）_瀰漫大B細胞淋巴瘤臨牀路徑（2011年版）的全文、發佈通知及下載

心氣虛，則脈細；肺氣虛，則皮寒；肝氣虛，則氣少；腎氣虛，則泄利前後；脾氣虛，則飲食不入。

1 拼音

mí màn dà Bxì bāo lín bā liú lín chuáng lù jìng （2011nián bǎn ）

2 基本信息

《瀰漫大B細胞淋巴瘤臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年5月27日《衛生部辦公廳關於印發血液內科專業6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕76號）印發。

3 發佈通知

衛生部辦公廳關於印發血液內科專業6個病種臨牀路徑的通知

衛辦醫政發〔2011〕76號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了骨髓增生異常綜合症、慢性髓細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、瀰漫大B細胞淋巴瘤、血友病A、自身免疫性溶血性貧血等血液內科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。

請從衛生部網站下載血液內科專業6個病種臨牀路徑。

聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處胡鵬、張文寶

電話：010-68792826、68792730

二○一一年五月二十七日

4 臨牀路徑全文

瀰漫大B細胞淋巴瘤臨牀路徑（2011年版）

4.1 一、瀰漫大B細胞 淋巴瘤（初治）臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 （一）適用對象。

第一診斷爲瀰漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。

4.1.2 （二）診斷及分期依據。

根據《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008年版）。

診斷標準

1.臨牀表現：無痛性淋巴結腫大是主要臨牀表現之一。但DLBCL也可原發於淋巴結以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經系統、睾丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應臨牀表現。可有發熱、乏力、盜汗、消瘦等症候。

2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正常或升高；塗片或可見到淋巴瘤細胞。中樞神經系統受累時有腦脊液異常。

3.病理組織學檢查：系確診本病必需的依據。

普通病理學檢查，其特徵爲大淋巴細胞呈瀰漫增生，破壞正常淋巴結結構；瘤細胞胞漿量中等，核可有一個以上的核仁。

免疫組織學病理檢查對於確診DLBCL至關重要。採用的單抗應包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。

4.影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及體檢所發現的腫大淋巴結分佈區域進行分期及評價療效。分期標準（Anne Arbor分期）見表1。PET-CT對於淋巴瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。

表1. Ann Arbor分期

I期	單一淋巴結或淋巴組織器官區（I）；單一結外器官或部位（IE）
II期	膈上或膈下同側受累淋巴結區≥2個；或病變侷限侵犯結外器官或部位，並膈肌同側一個以上淋巴結區（IIE）
III期	膈上下兩側均有淋巴結受累（III）；伴結外器官或組織局部侵犯（IIIE），或脾臟受累（IIIS），或兩者皆受累（IIISE）
IV期	一個或多個結外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結腫大
說明：有B症狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB；腫塊直徑超過10 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內徑的1/3者，標註X；受累臟器也需註明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記爲S、H、O、D、P和L

4.1.3 （三）治療方案的選擇。

根據《淋巴瘤》（石遠凱主編，北京大學醫學出版社，2007年，第一版）、《惡性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主編，人民衛生出版社，2011年，第二版）、《腫瘤學治療指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。

首先進行病理診斷，然後根據臨牀分期和國際預後指數（IPI）制定治療方案。國際預後指數（IPI）是根據患者年齡、血清LDH水平、ECOG評分、Ann Arbor分期和淋巴結外組織器官受累部位5個特徵估計預後，並據此進行分層治療的一個體系。若患者年齡>60歲、LDH升高、ECOG≥2、分期爲III或IV期、結外受累超過1個部位，則每個特徵記1分，否則該特徵記0分。累加計分既得IPI。IPI爲0或1者爲低危，4或5者爲高危，2和3分別屬低中危和高中危。

4.1.4 （四）標準住院日爲21天（第一療程含診斷）。

4.1.5 （五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:C85.103瀰漫大B細胞淋巴瘤疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。

4.1.6 （六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）病變淋巴組織的活檢，行常規病理和免疫組織病理學檢查；

（2）影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據臨牀表現增加其它部位）、淺表淋巴結及腹部B超、超聲心動圖；

（3）血常規及分類、尿及大便常規和潛血、心電圖；

（4）肝腎功能、LDH、電解質、血型、輸血前檢查；

（5）骨髓穿刺塗片及活檢：形態學、免疫組化；

（6）病毒學檢查（包括HBV、EBV、HSV、CMV，有條件行HTLV等）；

（7）出凝血功能檢查。

2.根據患者情況可選擇的檢查項目：

（1）MRI、PET-CT檢查；

（2）發熱或疑有某系統感染者應行病原微生物檢查；

（3）流式細胞儀免疫表型分析、細胞分子遺傳學。

4.1.7 （七）治療開始於確診並完善檢查後第1天。

4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇。

1.化療

方案1.R-CHOP（有條件時使用）:

利妥昔單抗：375mg/m²，ivgtt，d1；

環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d2；

阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d2；根據患者情況，可酌情調整劑量；

長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d2；最大劑量爲2mg；

潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d2–6；

每14天或每21天重複一療程；通常6–8療程。

方案2.CHOP:

環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d1；

阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d1；

長春新鹼：1.4mg/m²，IV，d1；最大劑量爲2mg；

潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–d5；

每14天或每21天重複一療程；通常6–8療程。

方案3.R-ECHOP（用於耐受性良好的患者，有條件時使用）:

利妥昔單抗：375mg/m²，ivgtt，d1;

依託泊苷：100mg/m²，ivgtt，d2–4;

環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d2;

阿黴素:50mg/m²，ivgtt，d2;

長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d2;最大劑量爲2mg；

潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d2–6;

每21天重複一療程，通常6–8療程。

方案4.ECHOP（用於耐受性良好的患者）:

依託泊苷：100mg/m²，ivgtt，d1–3;

環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d1;

阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d1;

長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d1; 最大劑量爲2mg；

潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5;

每21天重複一療程，通常6–8療程。

2.抗感染及對症支持治療。

3.造血幹細胞移植：年輕高危、復發及難治的患者。

4.R-CHOP-14（有條件時使用）或CHOP-14組化療期間，常規使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用劑量爲5µg/kg （d6-10天/每療程），若白細胞大於20×10⁹/L，則停用。

4.1.9 （九）出院標準。

1.一般情況良好。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

4.1.10 （十）變異及原因分析。

1.治療中或治療後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。

2.若有中樞神經系統症狀，建議腰穿檢查，並鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。

3.年輕高危預後不良、常規治療反應不佳、疾病進展或復發需要選擇其他治療的患者退出路徑，進入相關路徑。

4.2 二、瀰漫大B細胞 淋巴瘤（初治）臨牀路徑表單

適用對象：第一診斷爲瀰漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：21天內

時間	住院第1天	住院第2天
主要診療工作	□ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 □ 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書	□ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 淋巴組織活檢（常規病理、免疫病理） □ 骨穿（骨髓形態學、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測） □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 確定化療方案和日期
重點醫囑	長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 病毒學檢測：EB病毒抗體、CMV病毒抗體、HP檢測 □ 肝腎功能、LDH、電解質、血型、凝血功能、輸血前檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統疾病篩查 □ 影像學檢查：胸、腹、盆腔CT（根據臨牀表現增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身PET檢查 □ 超聲心動 □ 靜脈插管術 □ 病原微生物培養 □ 輸血醫囑 □ 其他醫囑	長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑臨時醫囑： □ 骨穿 □ 骨髓形態學、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測 □ 淋巴組織活檢 □ 淋巴組織常規病理、免疫病理 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑
主要護理工作	□ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估	□ 宣教（血液病知識）
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫師簽名

時間	住院第3–10天
主要診療工作	□ 患者家屬簽署化療知情同意書 □ 上級醫師查房，制定化療方案 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 化療 □ 重要臟器功能保護 □ 止吐
重點醫囑	長期醫囑：化療醫囑（以下方案選一） □ R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m²，ivgtt，d1；環磷酰胺：750 mg/m²，ivgtt，d2 阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d2；長春新鹼：1.4 mg/m²，iv，d2 潑尼松：100mg，po，d2-6 □ CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d1；阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d1 長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d1；潑尼松：100mg，po，d1-5 □ R-CHOPE（用於耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m²，ivgtt，d1；環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d2 阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d2；長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d2 潑尼松：100mg，po，d2-6；依託泊苷：100mg/m²，ivgtt，d2-4 □ CHOPE（用於耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d1；阿黴素 50mg/m²，ivgtt，d1 長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d1；潑尼松 100mg，po，d1-5 依託泊苷：100mg/m²，ivgtt，d1-3 □ 補液治療（鹼化、水化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其他醫囑臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 血常規 □ 血培養（高熱時） □ 靜脈插管維護、換藥 □ 其他醫囑
主要護理工作	□ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫師簽名

時間	住院第11–20天	住院第21天（出院日）
主要診療工作	□ 上級醫師查房，注意病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 複查血常規 □ 注意觀察體溫、血壓、體重等 □ 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） □ 造血生長因子（必要時）	□ 上級醫師查房，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 向患者交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點、發生緊急情況時的處理等
重點醫囑	長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療 □ 其他醫囑臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 肝腎功能、電解質 □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg/Kg/d（必要時） □ 影像學檢查（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 靜脈插管維護、換藥 □ 其他醫囑	出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 □ 監測血常規、肝腎功能、電解質
主要護理工作	□ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水	□ 指導患者辦理出院手續
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫師簽名

5 臨牀路徑下載

瀰漫大B細胞淋巴瘤.doc

時間	住院第3–10天
主要診療工作	□ 患者家屬簽署化療知情同意書 □ 上級醫師查房，制定化療方案 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 化療 □ 重要臟器功能保護 □ 止吐
重點醫囑	長期醫囑：化療醫囑（以下方案選一） □ R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m²，ivgtt，d1；環磷酰胺：750 mg/m²，ivgtt，d2 阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d2；長春新鹼：1.4 mg/m²，iv，d2 潑尼松：100mg，po，d2-6 □ CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d1；阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d1 長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d1；潑尼松：100mg，po，d1-5 □ R-CHOPE（用於耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m²，ivgtt，d1；環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d2 阿黴素：50mg/m²，ivgtt，d2；長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d2 潑尼松：100mg，po，d2-6；依託泊苷：100mg/m²，ivgtt，d2-4 □ CHOPE（用於耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m²，ivgtt，d1；阿黴素 50mg/m²，ivgtt，d1 長春新鹼：1.4mg/m²，iv，d1；潑尼松 100mg，po，d1-5 依託泊苷：100mg/m²，ivgtt，d1-3 □ 補液治療（鹼化、水化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其他醫囑臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 血常規 □ 血培養（高熱時） □ 靜脈插管維護、換藥 □ 其他醫囑
主要護理工作	□ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫師簽名

瀰漫大B細胞淋巴瘤臨牀路徑（2011年版）

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