病历书写基本规范

病历书写基本规范

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

产科表格化病历模板

有条件的医疗机构，可以将相关模板纳入电子病历系统。二、主要内容《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。

临床用血相关记录符合率

定义：临床用血相关记录符合率是指单位时间内，临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。

医师查房记录完整率

定义：医师查房记录完整率是指单位时间内，医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。

患者抢救记录及时完成率

定义：患者抢救记录及时完成率是指单位时间内，抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。

出院患者病历归档完整率

定义：出院患者病历归档完整率是指单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：出院患者病历归档完整率=归档病历内容完整的出院患者病历数/同期出院患者病历总数×100%说明：病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求。

医疗机构病历管理规定(2013年版）

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》由国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年11月20日国卫医发〔2013〕31号印发，自2014年1月1日起施行。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

电子病历基本规范（试行）

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

手术相关记录完整率

定义：手术相关记录完整率是指单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

电子病历系统功能规范（试行）

（二）推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能，能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容。第五十三条医院感染监测功能包含以下功能要求：（一）推荐的功能：1.提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。

全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2012年工作方案

2.优化医院门急诊环境和流程。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。4.加强廉政风险防控机制建设。

口腔种植技术管理规范

《口腔种植技术管理规范》由国家卫生和计划生育委员会于2013年4月23日卫办医政发〔2013〕32号印发。本规范为医疗机构及其医师开展口腔种植技术的最低要求。具有种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者在首次手术治疗前应当依照常规进行颌骨X线检查与诊断、必要的血液检查及传染病筛查。

知情同意书规范签署率

定义：知情同意书规范签署率是指单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。

安宁疗护中心管理规范（试行）

国家卫生计生委2017年1月25日正文：安宁疗护中心管理规范（试行）为加强对安宁疗护中心的管理工作，保证医疗质量和安全，根据《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律、法规，制定本规范。