6 概述
顱底陷入大致可分兩型：寰枕型和斜坡齒狀突型。前者較多見，臨牀上主要表現爲小腦和顱神經功能障礙及感覺異常，部分病人有顱內壓增高，錐體束徵較輕，常伴Arnold-Chiari畸形、硬膜外纖維環和脊髓空洞。對此型病人，多主張後路減壓。後者則常因齒狀突陷入顱內，壓迫延髓-頸髓腹側所致，多表現爲運動障礙。對此型顱底陷入行後路減壓，不僅很少有效，而且相當危險，惟有經口腔入路切除樞椎齒狀突（前路減壓）方能奏效（圖4.13.10-1）。
經口腔切除齒狀突還常用於治療先天性或炎症性寰樞椎脫位。與創傷性寰樞椎脫位多可經顱骨牽引復位不同，自發性（包括先天性和炎症性）脫位，因在寰椎前弓與齒狀突間幾乎均有脂肪和纖維結締組織嵌入，顱骨牽引大多無效，只有切除壓迫延髓-頸髓前方的齒狀突，纔可能緩解病人的症狀。
經口腔入路處理顱底陷入及顱頸交界處其他病變，始於20世紀50年代，但由於擔心術中顯露困難，術後容易感染及其他一些技術問題，未能普遍推廣。近年來，由於手術器械和顯微外科技術等方面的發展，該入路已逐步爲人們所接受，不僅用於斜坡齒狀突型顱底陷入、寰樞椎脫位，還用於齒狀突骨折、斜坡下段和枕骨大孔區腹側腫瘤、基底動脈下段和椎動脈-基底動脈交界處的動脈瘤等的手術治療（圖4.13.10-2，4.13.10-3）。
11 手術步驟
11.1 1.軟齶切開
用Davis或Whitehead牽開器擴開口腔，將舌壓向下方。下嚥部用抗生素紗條填塞。在顯微鏡下，沿中線切開軟齶，接近懸雍垂時，切口繞向一側。用縫線將切開的軟齶分別牽向兩側。
11.2 2.咽後壁切開
咽後壁切口主要有三種：“U”形、類弧形和直線形（圖4.13.10-4）。採用“U”形，顯露較好，但最後縫合時比較困難。除需作較廣泛的側方顯露者外，一般選用直線形切口。切開咽後壁粘膜、咽縮肌、咽頰筋膜、椎前肌肉和前縱韌帶後，向兩側遊離，顯露斜坡下端、寰椎前弓（二者可能融合）和樞椎椎體。
11.3 3.寰椎前弓和齒狀突磨除
用高速微型電鑽逐步磨除寰椎前弓中段，寬1.5～2.0cm，切除前弓與齒狀突間的脂肪或纖維結締組織，顯出齒狀突後，將其亦逐步磨去（圖4.13.10-5）。齒狀突後方的韌帶若明顯增厚或鈣化，應切除，直至顯出硬脊膜達到徹底減壓爲止。
對斜坡下段和枕骨大孔區腹側腫瘤，應根據腫瘤部位和大小，決定骨質磨除範圍。顯出腫瘤後，逐步切除之。對椎基底系統動脈瘤或硬膜內腫瘤，尚需切開硬膜，再處理動脈瘤或腫瘤。
11.4 4.縫合
嚴格止血，用抗生素鹽水反覆沖洗後，用5-0可吸收線先後縫合咽後壁粘膜下肌層和粘膜。插入鼻胃管。用3-0可吸收線縫合軟齶。
12 術中注意要點
12.1 1.顯露要充分
切開軟齶後，足以顯露上自斜坡下部下至頸2～3間隙的病變；如果僅爲處理頸2椎體水平的病變，甚至無需切開軟齶，將之縫吊一針向前牽開即可。雖則在中線兩側1.5～2cm處有舌下神經、椎動脈和耳咽管，但橫向3～4cm的顯露已足以處理該處病變。若僅爲顯露切除齒狀突，則橫向分離2.0～2.5cm即可。口腔入路術野較深，操作較難，但採用顯微外科技術，藉助於微型鑽等，可以達到前路減壓的目的。
12.2 2.保持顱頸交界處穩定
對顱頸交界處不穩定（如寰樞椎脫位）病人，術前應注意頭頸部制動（佩帶頸領或顱骨牽引）；術中可在前路減壓同時取髂骨塊嵌入寰椎側塊和頸2椎體（或上關節突）前方磨成的骨槽內，行一期植骨融合（也可做二期後路植骨融合）；術後用適當的支架或石膏背心，或顱骨牽引。
12.3 3.止血和縫合
軟齶和咽後壁的出血，可用棉片壓迫或弱電凝控制，不宜用強電凝，以免組織皺縮後給縫合帶來困難。縫合要輕柔穩準，咽部有慢性炎症粘膜脆弱者尤應注意，否則可造成組織撕裂，縫合愈加困難。