5 概述
經額入路開眶術切除眶內腫瘤始於1921年，Dandy首次報道了用該手術入路切除視神經膠質瘤。
目前，經顱開眶術的一些適應證已被外側開眶術所代替，其適應證僅限於少數腫瘤的切除。經顱開眶術主要有四個步驟：開顱、硬膜內入路達視交叉、硬膜外打開眶頂和眶頂骨缺損區的修復。
經顱開眶術一般均與神經外科醫師合作，由神經外科醫師開顱；到硬腦膜外後，由眼科醫生打開眶頂，切除眶內腫瘤，關閉眶腔；眶頂成形後，再由神經外科醫師關顱。
6 適應症
經額開眶適用於：
1.視神經腫瘤 尤其外側開眶不易切除徹底的蔓延至眶尖部的腫瘤，如視神經膠質瘤、視神經鞘腦膜瘤（圖8.12.6-1）。
2.顱眶溝通性腫瘤 視神經膠質瘤、視神經鞘腦膜瘤、神經鞘瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等。
3.眶尖部腫瘤 多數眶尖部腫瘤可經外側開眶切除，經顱開眶損傷較大，且有一定危險，有時難以爲患者接受（圖8.12.6-2，8.12.6-3）。
7 手術步驟
1.術前準備 全麻準備同眼眶手術。術前12h禁食，手術前1d剃頭，用肥皂水洗頭。手術前6d剃光全部頭髮，包括兩鬢及枕下、顱前窩。手術時將眉毛剃去。乙醇消毒後用消毒巾包好。
2.開顱 由神經外科醫生切皮，鋸骨瓣，打開硬膜，探查顱內及視交叉。經顱開眶的骨瓣要求儘量低至眶上緣，否則眶內操作及暴露困難。
3.打開眶頂 用微型電鑽於眶頂前部鑽孔5mm，露出眶頂骨膜後，用錐板鉗擴大骨孔，並咬除其餘眶頂（注意不要將眶頂骨膜磨破）。切除範圍：外側切除骨質至可見眶上裂區之硬膜處；內側至篩骨篩竇；向後直達視神經管前端，如需暴露視神經管內段，則將視神經管頂完全打開。眶頂切除後即可在眶頂骨膜下隱見額神經斜行通過。如無微型骨鑽，用圓鑿鑿開眶頂，再用咬骨鉗咬除眶頂其餘骨質。
爲使眶區暴露更佳，利於操作，尤其對眶尖部的佔位病變，可採用額顳入路或冠狀入路切除眶緣整個骨瓣。其方法爲：①常規切皮：分離後，皮瓣向前翻達眶上緣和眶外緣，將眶上神經和血管從骨孔中游離後，使皮瓣進一步向前翻，直到儘可能多地暴露眶上緣，以利手術。然後將顳肌自顳骨上剝離下來。在顱骨上做4～5個骨孔：第1孔在顳窩前端，以使眶外壁及顱內部分易於暴露，同時鑽通顱腔和眶外側壁的前上壁；第2孔在眉弓上，此孔常將額竇打通；另外的2～3個孔位於外科醫生喜歡的位置上，如第3孔在額後，第4孔在顳窩中後部。②用線鋸通過前顳部骨孔至已切開眶筋膜的眶外側壁，切斷顴弓，然後用線鋸鋸開其餘骨孔。或在4個孔做成後，用骨鑿切斷第2孔下方的眶上緣，後將含有眶上緣及部分眶頂的整塊額顳骨骨瓣翻過來。咬除殘餘的眶頂，用線鋸鋸開各骨孔之間的聯接，咬除眶頂，暴露出眶頂骨膜。
在多數情況下，這一入路能很好地暴露眼球後極至肌錐尖端。①經上直肌與外直肌間入路：這一入路是將上直肌牽向內側，可顯露視神經中段，但在此處有損傷粗大靜脈的危險。這一手術入路能清楚顯示眶上裂區的血管和神經。②經上直肌與提上瞼肌之間入路：此手術入路將提上瞼肌牽向內側，上直肌牽向外側。
對上述三種經眶頂進入視神經眶內段手術入路方案，在多數情況下，經上斜肌和提上瞼肌間手術入路最爲理想。腫瘤位於眶腔肌錐的外側及眶上裂區時宜選擇上直肌與外直肌間手術入路。上直肌與提上瞼肌入路對於腫瘤位於眶中段時較爲有利。
4.打開視神經管 如需切除視神經管內的腫瘤時，必須鑿開視神經管上壁。最好在眶頂骨壁全部切除（不打開眶頂骨膜），確定了視神經管的方向後再將管頂切除。或從視神經管顱內端開始向眶方向切除視神經管頂。切除的方法：用微型電鑽鑽開視神經管上壁，然後用尖嘴咬骨鉗咬除上壁或用電鑽鑽開全部管頂。如視神經管內有腫瘤，切除時先用雙極電刀將管內視神經逐漸切斷，或電灼一段切開一段，這樣可防止眼動脈出血。
顱內段有腫瘤蔓延時，可先切開硬腦膜，進入顱內切除顱內腫瘤，再切除管內和眶內病變。常規應先探查硬膜內有無腫瘤。
骨纖維異常增生症需做視神經管減壓，在切除視神經上壁時不要傷及視神經，否則導致視力下降或視力喪失。
5.切除腫瘤 根據腫瘤的位置和性質切除腫瘤。經顱開眶術切除視神經腫瘤時，即使視神經管內無腫瘤蔓延，也應從視神經管中段切斷管內段視神經，前部直到眼球後極部。但視神經管眶口處有視神經與骨膜粘連緊密。
6.縫合骨膜 用5-0腸線縫合眶頂骨膜。多數因骨膜收縮不易全部縫合。縫合前先檢查眶內正常結構有無損傷，有無活動性出血。有出血時必須徹底止血，防止術後眶內出血滲入顱內硬膜下。
7.修復眶頂 如硬腦膜完整，眶頂可不修復，一般不產生術後腦脊液漏或搏動性眼球突出。如硬膜不完整或是兒童患者應修復眶頂。其材料可用修補顱骨的硅膠、骨水泥、鈦板或其他一些合成材料修復眶頂。如用硅膠修補眶頂，先將硅膠塑成較眶頂略大的模型，厚度2.3mm。在眶頂前緣兩端用手搖鑽各打一骨孔，在硅膠前端也各打一孔。用粗白絲線將硅膠模型固定於眶前部，以防滑脫。
由神經外科醫生關顱。術終如眶內操作較多，易引起眶內組織水腫，眼球突出，應將瞼裂縫合。
如果是眶顱區復雜病變，如蝶骨嵴腦膜瘤，累及眶、顱、顳窩、翼齶窩的腫瘤切除，常需要眼眶外科、神經外科、頜面外科及顱底外科醫生合作。根據病變範圍採取額顳瓣、額瓣或其他入路，將皮瓣切開後，自顳窩將顳骨切開分離，切除眶外壁及顳骨或顴弓，進入病變區，切除腫瘤（圖8.12.6-4）。
8 術中注意要點
1.打開眶頂骨壁時，動作要輕，可用電鑽磨透骨壁後，用咬骨鉗擴大至整個眶頂。切除骨壁時勿傷及眶頂骨膜，否則脂肪脫出，影響下一步操作。
4.習慣從前路或外側開眶者，應熟悉經顱入眶的各種解剖及正常標誌。
5.經顱開眶時，骨瓣前界一定要在眉弓處，如太高則不利於眶內操作。應和神經外科醫生配合好。
6.術終眶內止血要徹底，防止滲入顱內而再次手術。
8.術中如發現與額竇相通，應用組織塊（如肌肉），或蘸有碘酒的止血海綿或骨蠟填塞鼻竇，防止腦脊液鼻漏或顱內、眶內感染。
9.術中的一切操作應遵循神經外科的原則，與神經外科醫生密切配合。最好有固定的一組人員，共同完成手術。
10.爲了能更清楚地分辨各種正常及病變組織、結構，可在術中採用手術顯微鏡，倍數爲5倍左右，尤其是處理視神經的病變時更爲重要。