3 概述
結核是一種古老的慢性傳染病，至今仍爲重要的傳染病之一。據WHO統計，全世界每年約有800萬新病發生，至少有300萬人死於該病。我國建國後其發病率大爲降低。值得注意的是近幾年來有些地區又有上升趨勢。結核病主要引起肺部感染，眼瞼、眼眶、淚器、結膜、角膜、鞏膜、葡萄膜、視網膜以及視神經等眼部組織均可直接或間接受到感染。角膜可發生多種結核性病變。
結核性角膜病變是在眼部其他部位的結核病竈基礎上發生的，因此多爲繼發性，可併發廣泛性角膜瘢痕及角膜穿孔等。
治療結核性角膜病變時，全身抗結核治療不宜單獨使用，一般至少聯合使用兩種或兩種以上藥物，常用的抗結核藥物有異煙肼、利福平、鏈黴素、卡那黴素、雙氨柳酸等。局部滴鏈黴素、利福平眼水。角膜基質炎可採用糖皮質激素滴眼。還應進行小兒卡介苗的接種，接受充分陽光照射及新鮮空氣，增加營養及休息等，應用結核菌素進行脫敏治療等。
8 流行病學
結核病是一種起源很早、流行很廣、嚴重危害人類健康的、至今仍未能有效控制的慢性傳染病。人類證明有結核病存在至少已有5000年曆史。自1882年德國Koch於柏林發現結核桿菌，1895年Roentgen發現X線，1922年Calmettee及Guérin發表卡介苗接種方法，1944年後鏈黴素、異煙肼、利福平等強有力的抗結核藥物的相繼問世，在結核病的診斷、治療，控制與根除措施上已形成一個新的時期。發病率與死亡率已有大幅度下降。但就世界範圍而言，據世界衛生組織（WHO）2000年度公佈資料，全世界有20億人感染過結核桿菌，每年大約有800萬個新發病例，每個具有傳染性的結核病患者每年可導致10～15人感染。2000年度全世界因結核致死人數達220萬，佔世界總死亡人數的4%。結核病對全人類生命健康的威脅仍然十分嚴峻。目前尚沒有結核性眼部病變的流行病學資料。
11 結核性角膜病變的臨牀表現
11.1 結核性鞏膜角膜炎和硬化性角膜炎
結核性鞏膜角膜炎和硬化性角膜炎（tubercular sclerokeratosis and sclerosing keratitis）由鄰近鞏膜結核蔓延而來。開始在角膜緣出現睫狀充血，接着在相應的角膜周邊部出現深層浸潤（邊緣性角膜炎），然後融合成三角形或舌形深層浸潤，嚴重時呈瓷白色（硬化性角膜炎）。病程進展遲緩，時好時壞，每次發作都遺留瘢痕和新生血管形成，最後形成廣泛角膜瘢痕或角膜葡萄膜炎而導致失明。
11.2 結核性角膜基質炎
結核性角膜基質炎（tubercular parenchymatous keratitis）多發生於青年女性，單眼受累。可由鄰近病竈感染所致或對結核菌素過敏有關。好發於角膜下方，浸潤多在基質中層和深層，常侷限於一定區域內，表現爲灰黃色結節狀浸潤。由於混濁擴大、融合，有時也可呈瀰漫性浸潤。新生血管深淺不一，表層血管在形態上具有一定的典型性。很少有毛刷狀血管翳形成。角膜後壁常有黃色油脂樣沉着物或假性前房積膿形成。病程緩慢，時愈時發，可延續數年之久。最後遺留瘢痕（或鈣化）混濁，視力嚴重受損。
11.3 結核性中央性角膜炎
結核性中央性角膜炎（tubercular central keratitis）臨牀表現與單孢病毒性盤狀角膜基質炎極爲近似，但無淺層角膜炎病史，角膜感覺正常，睫狀充血輕或無。新生血管先出現於深部，僅在晚期纔有表層新生血管出現。痊癒後遺留中央區白斑，並呈鈣化樣變性。
11.4 結核性角膜潰瘍
結核性角膜潰瘍（tubercular corneal ulcer）非常少見。常發生於與球結膜相鄰近的角膜周邊部，也可由於角膜基質炎侵犯上皮而形成潰瘍。角膜淺、深層均有新生血管侵入，病情頑固，久治不愈，常可引起混合感染和發生角膜穿孔，造成嚴重後果。
11.5 泡性角膜炎
泡性角膜炎（phlyctenular keratitis）多數是對結核菌蛋白過敏所致，青少年較多見。患者身體其他部位常有活動性結核竈存在。角膜內有1mm直徑圓形或卵圓形灰黃色浸潤竈，常伴有血管伸入，稱爲束狀角膜炎。反覆發作，病竈此起彼消，左右眼交替發生，延綿多年。愈後遺留角膜瘢痕，影響視力。
13 實驗室檢查
13.1 MTB的檢出
MTB的檢出是確認結核病的主要依據。直接厚塗片抗酸染色顯微鏡檢查快速、簡便、假陽性少。鏡檢結果報告標準爲：每300視野未檢出者爲（－），每300視野內檢出1～2個者報菌數；每100視野檢出3～9個者爲（＋）；每10視野檢出3～9個者爲（＋＋）；每視野檢出1～9個者爲（＋＋＋）；每視野檢出≥10個者爲（＋＋＋＋）。
13.2 結核菌素試驗（簡稱結素試驗）
舊結素（OT）是一種粗製的提取物，由MTB已死亡的液體培養基中提煉的MTB代謝產物，主要成分爲結核蛋白。OT中尚含有其他抗原，注射後還可引起非特異性反應。PPD爲結素純蛋白衍生物，優於OT。經硫酸銨沉澱製成PPD-S，精純、高效，非特異性變態反應極少見，已被WHO定爲哺乳類國際標準結素。WHO委託丹麥生產的定名爲PPD-RT23，被國際上廣泛應用。20世紀80年代與90年代我國生產的PPD-C與BCG-PPD，兩種PPD的蛋白含量均與PPD-S相近，高於PPD-RT23，目前已在國內應用。前者供卡介苗接種篩選對象、質量監測及臨牀輔助診斷用；後者供流行病學調查用。
結核菌素試驗主要用於結核感染的流行病學調查。卡介苗接種後可呈弱陽性反應。中度陽性表示曾感染結核。我國城市居民感染率高達80%，成人結核菌素試驗陽性反應無診斷意義。在3歲以下嬰幼兒結核菌素試驗陽性反應按活動性結核病論，成人強陽性反應提示活動性結核病可能，應進一步檢查。如用1U高稀釋度液作皮試呈強陽性反應，可提示體內有活動性結核竈，目前所用結素並非高度特異，與其他分枝桿菌，如奴卡菌和棒狀桿菌等有共同的細胞壁抗原，亦可引起OT試驗呈弱陽性反應。在急性病毒感染（麻疹、流行性腮腺炎、水痘）、HIV感染、應用糖皮質激素等免疫抑制藥者、結節病、腫瘤、腎衰竭、營養不良、老年人DTH
反應衰退者均可呈現陽性反應。尚有少數極重度結核病者結素反應陰性，其機制尚不清楚。當排除上述疾病的影響因素後，特別是較高濃度的結核菌素試驗（10～100U）陰性反應才能排除結核病。
13.3 新診斷技術
13.3.1 （1）新一代的BACTEC MGIT960
新一代的BACTEC MGIT960是集分枝桿菌快速生長培養、檢測及藥敏技術爲一體的全自動分枝桿菌培養儀。MGIT依賴一種氧敏感熒光化合物檢測分枝桿菌的生長，用Middlebrook 7H9培養基加有硅鑲嵌熒光化合物，溶解於培養基內的氧猝滅化合物的熒光。細菌接種後消耗氧，產生熒光，用長波紫外燈或紫外透射儀365nm處觀察。該技術明顯縮短試驗的時間，據報道能累計縮短65天，有利於結核的診斷和治療。
13.3.2 （2）結核病細菌學基因診斷體系
測定MTB核酸同源性序列的標記核酸片斷或序列核酸探針（DNA probe），能使MTB DNA體外擴增的聚合酶鏈反應技術，以及利用直接觀察細菌染色體的限制性內切核酸酶特徵性帶譜鑑定分離株的核酸指印技術得以應用。目前對核酸指印技術與核酸探針技術的實驗室研究尚需進一步加強。
13.3.3 （3）血清學診斷
已在臨牀中應用的診斷技術有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、點免疫結合試驗（dot immunobinding assay，DIBA）、蛋白印跡法（Western blotting）、固相抗體競爭試驗（solid-phase antibody competition test，SACT）等，但仍有許多問題要研究。
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
X線檢查包括透視、X線片、CT等。有助於早期診斷，並對病變部位、範圍、性質、演變情況及治療效果做出判斷。
14.2 內鏡檢查
內鏡檢查包括纖維支氣管鏡、胸腔鏡、纖維結腸鏡、乙狀結腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等。對某些結核病可提供病原學和病理學診斷。
14.3 活體組織檢查
對不排菌的肺結核以及與外界不溝通的臟器的結核病，可通過組織活體檢查進行病原學和病理學診斷，如肺臟、胸膜、腹膜、肝臟、淋巴結等。
17 結核性角膜病變的治療
17.1 全身抗結核治療
全身抗結核治療不宜單獨使用，一般至少聯合使用兩種或兩種以上藥物，常用的抗結核藥物有異煙肼、利福平、鏈黴素、卡那黴素、雙氨柳酸等。
17.2 局部治療
17.3 增加體質，加強營養
19 結核性角膜病變的預防
爲了控制結核病的流行，應從控制傳染源、切斷傳播途徑和增強免疫力，降低易感性幾個方面入手。
19.1 建立防治系統
建立、健全各級防癆機構，負責組織和實施治、管、防、查工作。制定防治規劃，開展防癆宣傳、教育羣衆養成良好文明衛生習慣，培訓防癆業務技術人員，評估實施國家結核病防治工作規劃（NTP）的防治效果。
19.2 早期發現和有效治療病人
對廠礦、服務性行業、學校托兒機構工作人員及兒童玩具製作人員等定期健康檢查。對普查或門診發現的患者應及時、徹底治療。提高綜合醫療機構的早期診斷水平，避免漏診和誤診。對結核菌素試驗強陽性兒童的家庭成員或排菌者周圍密切接觸者進行檢查。查出必治、治必徹底才能控制並減少傳染源，防止耐藥慢性病例的形成和積累。
19.3 接種卡介苗
卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）是一種無毒牛型結核菌活菌疫苗，接種後機體反應與低毒結核菌原發感染相同，產生DTH及獲得特異性免疫力。雖然不足以預防結核，但可以顯著降低兒童發病或減輕病情，特別是結核性腦膜炎等嚴重結核病的發病。我國規定新生兒出生後即接種BCG，每隔5年對結核菌素陰轉者補種，直到15歲。對邊遠低發病地區進入高發區的新生和新兵等結核菌素試驗陰性者亦必須接種BCG。對已患肺結核、急性傳染病愈後未滿1個月或有慢性疾病的兒童禁忌接種。近代的研究認爲在低感染率、低患病率國家接種BCG已無意義。在高疫情國家尤其是我國，新生兒仍需接種BCG，並被納入計劃免疫範圍，但加強接種已停止執行。近10餘年來研究開發新疫苗已成爲新動向，以期提高BCG的免疫保護效果，如BCG重組DNA、結核DNA疫苗等。
19.4 化學預防
我國規定對兒童和青少年新感染者以及存在發病高危因素的結核菌素陽性者給予化學預防，INH 300mg/d，口服，持續1年，定期進行肝功能監測。