2 基本信息
《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2022年4月3日《國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕104號）印發，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知
國衛辦醫函〔2022〕104號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步提高腫瘤和血液病診療規範化水平，保障醫療質量安全，維護患者健康權益，我委委託有關單位制修訂了腫瘤和血液病相關病種診療指南。現印發給你們（見附件，可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
附件：
2.膀胱癌診療指南（2022年版）
5.胰腺癌診治指南（2022年版）
6.腎癌診療指南（2022年版）
7.乳腺癌診療指南（2022年版）
8.子宮內膜癌診療指南（2022年版）
12.甲狀腺癌診療指南（2022版）
13.腦膠質瘤診療指南（2022年版）
16.瀰漫性大B細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
17.骨髓增生異常綜合徵伴原始細胞增多（MDS-EB）診療指南（2022年版）
18.慢性髓性白血病診療指南（2022年版）
19.血友病A診療指南（2022年版）
20.慢性淋巴細胞白血病-小淋巴細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
國家衛生健康委辦公廳
2022年4月3日
4 診療指南全文
4.1 一、概述
甲狀腺癌是一種起源於甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最爲常見的惡性腫瘤。近年來，全球範圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速，據全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國城市地區女性甲狀腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長。根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分爲：甲狀腺乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma，PTC）、甲狀腺濾（FollicularThyroidCarcinoma，FTC）、甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma，MTC）、甲狀腺低分化癌（poorlydifferentiatedthyroidcarcinoma，PDTC）以及甲狀腺未分化癌（Anaplasticthyroidcancer，ATC），其中PTC最爲常見，約佔全部甲狀腺癌的90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌（Differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發病機制、生物學行爲、組織學形態、臨牀表現、治療方法以及預後等方面均有明顯的不同。一般來說，DTC預後較好。ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7～10個月，預後極差。MTC的預後居於兩者之間。
4.2 二、診療技術和應用
4.2.1 （一）高危人羣的監測篩查。
並不推薦對一般人羣行甲狀腺腫瘤的篩查。但有如下病史，屬於罹患甲狀腺癌的高危人羣，儘早進行篩查：1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；2.全身放射治療史；3.DTC、MTC或多發性內分泌腺瘤病（multipleendocrineneoplasia，MEN）Ⅱ型、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合徵（如多發性錯構瘤綜合徵、卡尼綜合徵、維爾納綜合徵和加德納綜合徵等）的既往史或家族史。
4.2.2 （二）臨牀表現。
4.2.2.1 1.症狀
大多數甲狀腺結節患者沒有臨牀症狀。通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發現。甲狀腺結節多爲良性，惡性腫瘤約佔5%～10%。合併甲狀腺功能亢進或減退時可出現相應的臨牀表現。甲狀腺良性結節或惡性腫瘤體積增大均可出現壓迫症狀，常可壓迫氣管、食管，使氣管、食管移位。惡性腫瘤局部侵犯周圍器官結構，還可出現聲音嘶啞、吞嚥困難、咯血、呼吸困難等症狀。頸淋巴結轉移可表現爲側頸部腫塊。MTC腫瘤細胞分泌降鈣素和5-羥色胺等活性物質，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等症狀。
4.2.2.2 2.體徵
甲狀腺癌體徵主要爲甲狀腺腫大或結節，結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定，並逐漸增大，質地硬，邊界不清，初起可隨吞嚥運動上下移動，後期多不能移動。若伴頸部淋巴結轉移，可觸診頸部淋巴結腫大。壓迫或侵犯交感神經可引起霍納綜合徵。3.侵犯和轉移
4.2.2.2.1 （1）局部侵犯：
甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經、氣管、食管、環狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側可侵犯至頸鞘內的頸內靜脈、迷走神經或頸總動脈。
4.2.2.2.2 （2）區域淋巴結轉移：
PTC易早期發生區域淋巴轉移，大部分PTC患者在確診時已存在頸淋巴轉移。PTC淋巴結轉移常見原發竈同側、沿淋巴引流路徑逐站轉移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結，然後引流至頸內靜脈淋巴結鏈（Ⅱ～Ⅳ區）和頸後區淋巴結（Ⅴ區），或沿氣管旁向下至上縱隔。VI區爲最常見轉移部位，隨後依次爲頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區。PTC發生頸側區淋巴結轉移時以多區轉移爲主，僅單區轉移較少見。Ⅰ區淋巴轉移少見（＜3%）。罕見的淋巴結轉移部位有咽後/咽旁、腮腺內、腋窩等。
4.2.2.2.3 （3）遠處轉移：
肺部是甲狀腺癌常見的遠處轉移器官，甲狀腺癌也可出現骨、肝、顱內等部位轉移。甲狀腺濾泡癌、分化差的甲狀腺癌、未分化癌出現遠處轉移的風險較大。4.常見併發症
大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長相對較緩慢，嚴重併發症少見。可因侵犯喉返神經、氣管等周圍器官引起聲音嘶啞、呼吸困難、咯血等。MTC患者頑固性腹瀉，可致電解質紊亂。ATC進展迅速，可引起重度呼吸困難。
4.2.3 （三）實驗室檢查。
4.2.3.1 1.實驗室常規檢查
目的是瞭解患者的一般狀況以及是否需要採取相應的治療措施，包括血常規、肝腎功能、甲狀腺功能等。如需進行有創檢查或手術治療的患者，還需要凝血功能、病毒指標等檢查。對需要將促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）抑制到低於正常參考範圍下限的DTC患者（特別是絕經後婦女），根據醫療條件酌情評估治療前基礎骨礦化狀態並定期監測；可選用血清鈣/磷、24小時尿鈣/磷、骨轉換生化標誌物測定。
4.2.3.2 2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標誌物檢查
4.2.3.2.1 （1）甲狀腺激素檢測：
包括血液中甲狀腺素（thyroxine，T4），三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、遊離T4（freethyroxine，FT4）和遊離T3（freetriiodothyronine，FT3）以及TSH的測定。TSH檢測是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗。在進行TSH抑制治療的甲狀腺癌患者中，也需要定期檢測血甲狀腺激素水平，並根據檢測結果調整左甲狀腺素（levo-thyroxine，L-T4）。
4.2.3.2.2 （2）甲狀腺自身抗體檢測:
自身免疫性甲狀腺疾病相關的自身抗體主要有抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulinantibodies，TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidaseantibodies，TPOAb）和TSH受體抗體（thyrotropinreceptorantibody，TRAb）。在DTC患者中，TgAb是甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一個重要的輔助實驗。血清Tg水平還受到TgAb水平的影響，當TgAb存在時，會降低血清Tg的化學發光免疫分析方法檢測值，影響通過Tg監測病情的準確性。因此，建議測定血清Tg時同時檢測TgAb。甲狀腺過氧化物酶（thyroidperoxidase，TPO）是是甲狀腺激素合成過程中的關鍵酶，TPOAb的出現通常早於甲狀腺功能紊亂，參與橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發病中的組織破壞過程，引起臨牀上甲減症狀。TRAb檢測結果陽性提示患者存在針對TSH受體的自身抗體。
4.2.3.2.3 （3）甲狀腺癌腫瘤標誌物檢測：
包括甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、降鈣素和癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）。Tg是甲狀腺產生的特異性蛋白，但血清Tg測定對鑑別甲狀腺結節良惡性缺乏特異性價值。因此，臨牀上一般不將血清Tg測定用於DTC的術前診斷。DTC患者治療後的隨訪階段，血清Tg變化是判別患者是否出現腫瘤復發的重要手段，可將血清Tg用於監測DTC術後的復發和轉移。對於已清除全部甲狀腺組織的DTC患者，血清Tg升高提示有腫瘤復發可能，應進一步檢查。對於未完全切除甲狀腺的DTC患者，仍然建議術後定期（每6個月）測定血清Tg，術後血清Tg水平呈持續升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估。DTC隨訪中的血清Tg測定包括基礎Tg測定（TSH抑制狀態下）和TSH刺激後（TSH＞30mU/L）的Tg測定。爲更準確地反映病情，可通過停用L-T4或應用重組人促甲狀腺素（recombinanthumanthyrotropin，rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至＞30mU/L，之後再行Tg檢測，即TSH刺激後的Tg測定。停用L-T4和使用rhTSH後測得的Tg水平具有高度的一致性。復發風險分層爲中、高危的DTC患者，必要時可檢測TSH刺激後Tg。應注意，Tg應該與TgAb同時檢測。如果TgAb升高，則無法通過Tg判斷DTC有無復發。如果DTC細胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或產生的Tg有缺陷，也無法用Tg進行隨訪。對查體可觸及的以及超聲發現的可疑頸部淋巴結，淋巴結穿刺針洗脫液的Tg水平測定，可提高發現DTC淋巴結轉移的敏感性。MTC患者建議在治療前同時檢測血清降鈣素和CEA，並在治療後定期監測血清水平變化，如果超過正常範圍並持續增高，特別是當降鈣素≥150pg/ml時，應高度懷疑病情有進展或復發。血清降鈣素和CEA檢測，有助於髓樣癌患者的療效評估和病情監測。
4.2.3.2.4 （4）用於診斷的相關分子檢測：
經細針抽吸（fine-needleaspiration，FNA）仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，可對穿刺標本進行分子標記物檢測，如BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，有助於提高確診率。檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助於甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨牀預後預測，便於制訂個體化的診治方案。
4.2.4 （四）影像學檢查。
4.2.4.1 1.超聲檢查
4.2.4.1.1 （1）結節的良惡性鑑別：
超聲檢查簡便無創，用於甲狀腺結節檢查特異性和敏感性較高，能清晰地顯示結節的邊界、形態、大小及內部結構等信息，是甲狀腺首選的影像學檢查，推薦所有臨牀觸診或機會性篩查等方式發現甲狀腺結節的患者均進行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查應確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關係，同時評估頸部有無異常淋巴結及其部位、大小、形態、血流和結構特點等。甲狀腺結節惡性徵象中特異性較高的爲：微小鈣化、邊緣不規則、縱橫比＞1；其他惡性徵象包括：實性低迴聲結節、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結異常超聲徵象等。頸部淋巴結異常徵象主要包括：淋巴結內部出現微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質分界不清等。對甲狀腺結節及淋巴結的鑑別能力與超聲醫師的臨牀經驗相關。甲狀腺影像報告和數據系統（thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS）對甲狀腺結節惡性程度進行評估，有助於規範甲狀腺超聲報告，建議在有條件的情況下采用。但目前TIRADS分類並未統一，可參考表1標準。超聲造影技術及超聲彈性成像可作爲補充手段，但不建議常規應用。
表1 超聲評估甲狀腺結節的TI-RADS分類分類評價超聲表現惡性風險0無結節瀰漫性病變0
4.2.4.1.2 （2）超聲引導下細針抽吸活檢：
細針抽吸活檢（fine-needleaspirationbiopsy，FNAB）利用細針對甲狀腺結節進行穿刺，獲取細胞成分，通過細胞學診斷病竈性質。超聲引導可提高取材成功率和診斷準確率，同時有利於穿刺過程中對重要組織結構的保護及判斷穿刺後有無血腫，推薦作爲進一步確定甲狀腺結節良惡性的診斷方法。
FNAB可分爲加負壓和無負壓FNA，臨牀工作中可酌情選擇或聯合使用。爲提高FNAB的準確性，可採取下列方法：在同一結節的多個部位重複穿刺取材；在超聲提示可疑徵象的部分取材；在囊實性結節的實性部位取材，同時可進行囊液細胞學檢查。①甲狀腺結節超聲引導下FNAB（ultrasound-guidedFNAB，US-FNAB）的適應證：直徑＞1cm的甲狀腺結節，超聲評估有惡性徵象者，推薦進行US-FNAB；直徑≤1cm的甲狀腺結節，不推薦常規行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮US-FNAB：超聲提示甲狀腺結節有惡性徵象；超聲所見頸部淋巴結異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合徵病史；氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG）顯像陽性；血清降鈣素水平異常升高。②US-FNAB的排除指徵：經甲狀腺核素顯像證實爲有自主攝取功能的熱結節；超聲檢查提示爲純囊性的結節。③甲狀腺結節US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞嚥等難以配合者；拒絕有創檢查者；穿刺部位感染，須治療後方可穿刺。女性月經期爲相對禁忌證。
4.2.4.1.3 （3）隨訪中的超聲檢查：
對於未行手術治療的患者超聲隨訪中應注意原結節體積是否增大或出現前述惡性徵象。結節體積增大指結節體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%（且超過2mm），此時有FNAB的適應證；對於囊實性結節，應根據實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。
對於甲狀腺術後患者隨訪中應注意掃查術牀區是否存在實性佔位及頸部淋巴結是否有惡性表現。超聲對術牀良性病變和復發病竈鑑別困難，對頸部淋巴結的評價同術前。術後可疑頸部淋巴結的穿刺指徵：對於最小徑大於8mm且超聲提示異常的淋巴結可考慮細針穿刺物細胞學檢查+洗脫液檢測Tg水平；對於小於8mm的淋巴結在沒有增長或威脅到周圍重要結構時可隨訪觀察。
4.2.4.2 2.CT
正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射對比劑後，對比度更加良好。CT掃描對評價甲狀腺腫瘤的範圍、與周圍重要結構如氣管、食管、頸動脈的關係及有無淋巴結轉移有重要價值。由於甲狀腺病變可伸入上縱隔或出現縱隔淋巴結腫大，故掃描範圍應常規包括上縱隔。CT對中央組淋巴結、上縱隔組淋巴結和咽後組淋巴結觀察具有優勢，並可對胸骨後甲狀腺病變、較大病變以及其與周圍結構的關係進行觀察，可清晰顯示各種形態大小的鈣化竈，但對於最大徑≤5mm結節及瀰漫性病變合併結節的患者觀察欠佳。對於復發甲狀腺癌，CT可瞭解殘留甲狀腺情況、評估病竈的位置和與周圍組織的關係、評估轉移淋巴結的大小、位置、評估有無肺轉移等。如無碘對比劑使用禁忌證，對於甲狀腺病變應常規行增強掃描。薄層圖像可以顯示較小的病竈和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關係。
4.2.4.3 3.MRI
組織分辨率高，可以多方位、多參數成像，可評價病變範圍及與周圍重要結構的關係。通過動態增強掃描、彌散加權成像等功能成像可對結節良、惡性進行評估。其不足在於對鈣化不敏感，檢查時間長，易受呼吸和吞嚥動作影響，故甲狀腺MRI檢查不如超聲及增強CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應用不多。
4.2.4.4 4.正電子發射計算機體層成像
不推薦正電子發射計算機體層成像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）作爲甲狀腺癌診斷的常規檢查方法，對於下列情況，有條件者可考慮使用：
①DTC患者隨訪中出現Tg升高（＞10ng/ml），且碘-131（131I）診斷性全身掃描（diagnosticwholebodyscan，Dx-WBS）陰性者查找轉移竈；
③甲狀腺未分化癌療前分期和術後隨訪；
④侵襲性或轉移性DTC患者進行131I治療前評估（表現爲PET-CT代謝增高的病竈攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。
4.2.5 （五）聲帶功能評估。
4.2.5.1 1.術前評估
甲狀腺癌患者術前應常規評估雙側聲帶活動情況。可行喉鏡檢查（間接喉鏡或纖維喉鏡），若出現聲帶活動減弱甚至固定的徵象，應高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經，有助於評估病情和手術風險。此外，對於臨牀或影像學檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者，應進行術前纖維支氣管鏡檢查，評估腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內，以及侵犯範圍大小，是否影響麻醉氣管插管等，據此來制定相應的手術方案和麻醉方案。
4.2.5.2 2.術後評估
術中發現腫瘤侵犯喉返神經，或術中喉返神經監測提示喉返神經功能受影響，術後可通過喉鏡評估聲帶運動恢復情況。因雙側喉返神經受侵犯而行氣管造瘻或氣管切開的患者，可進行喉鏡的評估聲帶活動情況，決定拔除氣管套管或進行氣管造瘻修補的時機。
4.2.6 （六）病理學檢查。
4.2.6.1 1.甲狀腺癌細胞病理診斷指南
甲狀腺癌的細胞病理診斷指南由甲狀腺FNA的取材、製片和診斷報告等部分組成。
4.2.6.1.1 （1）FNA的取材：
甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導的FNA和超聲引導的FNA兩種。觸診引導的FNA僅適用於可觸及的實性結節；對於不可觸及的結節，囊實性結節或先前有過不滿意的FNA的結節均應行超聲引導下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑爲22～27G，對於纖維化明顯的病竈可選擇較粗的穿刺針，而對於血供豐富者可選較細的穿刺針。FNA操作時可以給少量負壓或無負壓行鍼，行鍼應多角度、快速進行。每個結節的進針次數1～3次，視針吸物的量而定。對於囊實性結節應有針對性的取實性區。
4.2.6.1.2 （2）FNA的製片：
細胞標本的製片技術包括常規塗片、液基製片和細胞塊切片。常規塗片是最常用的製片方法，將FNA獲取的細胞直接塗在玻片上，潮幹，酒精固定。如果穿出物爲囊性液體，液基製片的方法會使囊液中的細胞富集，從而獲得一張較常規塗片細胞量更爲豐富的塗片。對於臨牀懷疑是甲狀腺少見類型的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉移性癌等最好加做細胞塊，以便於行免疫細胞化學檢測。常規塗片與液基製片聯合應用可提高診斷的準確性，有條件的單位還可開展細胞標本的現場評估，以提高取材的滿意率。
4.2.6.1.3 （3）細胞病理學診斷報告：
細胞病理學診斷報告採用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology，TBSRTC），在此報告系統中，細胞學診斷分爲6級：Ⅰ級，不能診斷/不滿意；Ⅱ級，良性；Ⅲ級，意義不明的非典型細胞/意義不明的濾泡性病變；Ⅳ級，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級，可疑惡性；Ⅵ級，惡性（表2）。不同細胞學診斷分級的患者其惡性風險不同，臨牀處理措施也不同（表3）。
表2 TBSRTC診斷分級標準
表3 TBSRTC各診斷分級的惡性風險及臨牀處理
4.2.6.2 2.甲狀腺癌組織病理診斷指南
4.2.6.2.1 （1）病理診斷規範化的重要意義：
不同病理類型的甲狀腺腫瘤，其生物學行爲也有較大區別，從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺腫瘤到甲狀腺癌，對患者的預後、治療都會有很重要的影響。甲狀腺癌的淋巴結轉移情況同樣對患者治療策略具有重要意義。爲了更好地協助臨牀醫師制訂精準診療方案，讓不同級別的醫院、不同的病理醫生能夠站在相同的平臺進行患者診治的交流，規範甲狀腺組織病理診斷十分重要。
4.2.6.2.2 （2）術前穿刺病理診斷：
術前B超定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學診斷，在標本充足，形態典型的情況下可以明確診斷。由於FNA在甲狀腺癌診斷中具有明顯優勢，組織學穿刺一般不作爲常規檢查，在部分可疑少見類型的病例可作爲補充應用。
4.2.6.2.3 （3）術中冰凍病理診斷：
目的是對術前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結節定性，對淋巴結有無轉移進行明確，以決定甲狀腺切除的術式或淋巴結清掃的範圍。送檢冰凍病理注意事項包括：
1）甲狀腺：①標本離體後不加任何固定液儘快送往病理科。
②如果腫瘤結節＜5mm，可考慮在腫瘤處做標記（如切開或系縫線）。
③甲狀腺濾泡性腫瘤，包括交界性腫瘤、濾泡癌的診斷需術後對標本進行整體觀察，充分取材後確診。
④冰凍病理可能與石蠟病理不符合，需在術前或冰凍前作爲知情同意告知患者及家屬，並簽字。
2）淋巴結：①單獨送檢，以增加送檢分區的目的性和病理診斷的準確性，避免漏診。
②離體後儘快送檢，保持標本新鮮，放至透明塑料小袋或標本盒中，做好密封，送至病理科。
③過小標本不能在體外放置過久，避免乾硬，造成無法冰凍製片或顯微鏡下無法準確觀察。
④如果病理顯微鏡下發現淋巴結內有砂粒體，應該進行連續切片，尋找有無轉移的證據。
⑤淋巴結術中冰凍陰性，而術後石蠟深切出現轉移癌的情況並不少見，需在術前或冰凍前作爲知情同意告知患者及家屬，並簽字。
4.2.6.2.4 （4）術後石蠟病理診斷：
1）取材注意事項：①垂直於標本長軸每隔2～3mm做平行切面；
③對於多發病竈，如懷疑惡性，每個病竈均應取材；
④懷疑爲包裹性血管浸潤型或微小浸潤型濾泡癌的病例，腫瘤結節包膜全部取材；
2）診斷指南：即病理報告中應包含的內容：
②病理類型、亞型、纖維化及鈣化情況；
③脈管及神經侵犯情況（近被膜處小神經侵犯還是喉返神經分支）；
⑤帶狀肌侵犯情況；
⑥周圍甲狀腺有無其他病變如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等；
⑧pTNM分期（AJCC第8版）；
⑨必要的免疫組化。
4.2.7 （七）鑑別診斷。
4.2.7.1 1.甲狀腺腺瘤：
本病多見於20～30歲年輕人，多爲單結節，邊界清，表面光滑，生長緩慢，突然增大常爲囊內出血，無頸淋巴結轉移和遠處轉移。
4.2.7.2 2.結節性甲狀腺腫：
多見於中年以上婦女，病程可長達數十年。常見兩側腺葉多發結節，大小不一，可有囊性變。腫物巨大可出現壓迫氣管，使氣管移位，患者可出現呼吸困難；腫物壓迫食管，可出現吞嚥困難。發生癌變概率較低，但可見於老年、腫物較大、病程較長的患者，表現爲腫物增大的速度明顯加快。
4.2.7.3 3.亞急性甲狀腺炎：
可能由病毒感染引起，病期數週或數月，發病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發熱，局部有疼痛，以吞嚥時明顯，可放射到耳部，甲狀腺瀰漫性增大，也可出現不對稱的結節樣腫物，腫物有壓痛。本病爲自限性疾病，約經數週的病程可自愈。少數患者需手術以排除甲狀腺癌。
4.2.7.4 4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）：
爲慢性進行性雙側甲狀腺腫大，有時與甲狀腺癌難以區別，一般無自覺症狀，自身抗體滴度升高。本病多保守治療，對腎上腺皮質激素較敏感，有時需要手術治療，或少量X線放療。
4.2.7.5 5.纖維性甲狀腺炎：
甲狀腺普遍增大，質硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定併產生壓迫症狀，常與癌難以鑑別。出現氣管壓迫症狀時可手術探查，並切除峽部。
4.3 三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期
4.3.1 （一）甲狀腺癌的組織學分類。
根據WHO的定義，甲狀腺腫瘤的組織學分類主要分爲：原發性上皮腫瘤、原發性非上皮腫瘤與繼發性腫瘤。具體分類見表4。
甲狀腺具有兩種不同的內分泌細胞，具有不同的功能。約95%的甲狀腺腫瘤來源於甲狀腺濾泡上皮，其餘的多來源於甲狀腺濾泡旁細胞。濾泡上皮與濾泡旁細胞混合性腫瘤十分罕見，同時含有濾泡上皮與濾泡旁細胞來源的腫瘤細胞，在組織來源上是否作爲一種
獨立的甲狀腺腫瘤尚有爭議。甲狀腺淋巴瘤是最常見的甲狀腺非上皮來源腫瘤，可獨立發生於甲狀腺，亦可爲全身淋巴系統腫瘤的一部分。甲狀腺肉瘤、繼發性甲狀腺惡性腫瘤等在臨牀中較少見。
4.3.1.1 1.PTC及其亞型
PTC是最常見的濾泡上皮起源的具有特徵性PTC核特徵的惡性上皮性腫瘤。經典型PTC具有兩種基本形態特點：乳頭和浸潤/PTC核特徵，核分裂象罕見，沙粒樣鈣化較爲常見，主要位於淋巴管或間質。文獻報道20%～40%的病例會出現鱗狀化生。常見淋巴管侵犯；血管侵犯不常見，但也可出現。免疫表型：TG、TTF1、PAX8及廣譜CK陽性；CK20、CT及神經內分泌標記通常陰性。濾泡亞型約佔PTC的40%，主要以濾泡性生長方式爲主，具有經典型PTC的核型。PTC分爲14個亞型，包括微小PTC、包裹型、濾泡亞型、瀰漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細胞亞型、柱狀細胞亞型、靴釘型、實性/梁狀型、嗜酸細胞型、沃辛瘤樣型、透明細胞型、梭形細胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質。一般認爲高細胞型、鞋釘型、柱狀細胞型和實性型爲侵襲性PTC，基因型相對複雜，預後較經典型差。
（1）瀰漫硬化型：多見於年輕女性患者，雙側或單側甲狀腺腺葉瀰漫性增大受累，具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學特點。形態學特點常見顯著硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎背景，腫瘤細胞巢常呈實性，伴廣泛鱗狀化生，容易侵犯甲狀腺內淋巴管及甲狀腺外組織。分子檢測RET重排常見，而BARF突變罕見。約10%～15%的病例發生遠處轉移，最常見轉移至肺。無病生存期較短，但死亡率與普通型無明顯差別。
（2）高細胞亞型：≥30%癌細胞高度是寬度的2～3倍以上，有豐富的嗜酸性胞質及典型的PTC核型特徵，常呈單行或平行排列。常見於年齡較大患者，侵襲性比經典型強，更容易發生甲狀腺外侵犯及遠處轉移。大多數病例有BRAF突變（60%～95%）。
（3）柱狀細胞亞型：這種罕見亞型由假復層柱狀細胞構成，常缺乏典型的PTC核特徵，偶可顯示核下空泡及透明胞質，類似於子宮內膜癌或腸型腺癌。部分病例免疫組化染色CDX2陽性。TTF1不同程度陽性。預後可能與腫瘤大小、腺外擴散相關，而與類型本身無關。
（4）篩狀-桑葚樣亞型：這種亞型被認爲是甲狀腺癌的一種獨特亞型，幾乎只發生於女性，通常與家族性腺瘤性息肉病相關，具有APC基因胚系突變，也可出現散發性病例。散發性病例通常爲單發病竈，預後很好，只需腺葉切除即可。而家族性常爲多發病竈，並常可檢查到結腸息肉病，需進行APC基因檢測。腫瘤通常包裹性病變，具有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實性及桑葚樣結構等混合的生長方式。包膜/血管侵犯常見。篩狀結構的腔隙大而不圓，缺乏腔內膠質。核並非特別透明。免疫染色TTF1常斑駁陽性。TG局竈或弱陽性。β聯蛋白顯示特徵性核陽性。桑葚樣結構表達廣譜CK，但不表達p63、TG、TTF1、ER、β聯蛋白和CK19。
（5）靴釘型：PTC的罕見亞型，具有侵襲性行爲且預後相對較差。診斷要求至少30％的腫瘤細胞呈現靴釘樣微乳頭狀特徵。出現少量的靴釘樣微乳頭狀結構也有重要意義，應在病理報告中注明。與經典型PTC相比，靴釘型PTC常出現腺外擴散、淋巴結轉移或遠處轉移，對放射性碘治療反應差，因此死亡率增加。分子檢測BARF突變爲主。
4.3.1.2 2.FTC及其亞型
FTC是甲狀腺濾泡細胞來源的惡性腫瘤，缺乏乳頭狀癌核型特徵，通常有包膜，呈浸潤性生長方式。發病率6%～10%。亞型包括：
（1）濾泡癌，微小浸潤型（僅包膜侵犯）；
（3）濾泡癌，廣泛浸潤型。FTC淋巴結轉移較PTC少見而易發生遠處轉移。FTC常見的基因突變包括RAS點突變，PAX8-PPARG融合、TERT啓動子突變等，BRAF突變和RET融合不常見。Hürthle細胞腫瘤是一類具有75%以上嗜酸細胞的濾泡性腫瘤。通常有包膜，也是濾泡細胞來源，可歸入FTC或獨立成爲一種類型，較爲少見。良惡性診斷標準與FTC相同。嗜酸細胞癌中BRAF突變、RET融合和RAS突變發生率較低。可分爲：Hürthle細胞腺瘤（嗜酸細胞腺瘤）和Hürthle細胞癌（嗜酸細胞癌）。
4.3.1.3 3.MTC及其亞型
MTC是甲狀腺濾泡旁細胞（濾泡旁細胞）來源的惡性腫瘤。發病率2%～3%，分爲散發性和家族性，散發性約佔全部髓樣癌的70%，好發於50～60歲年齡段，家族性發病年齡輕，約佔30%，是常染色體顯性遺傳疾病。MENⅡ型，包括ⅡA、ⅡB和家族性髓樣癌，目前，家族性髓樣癌被認爲是MENⅡA的疾病譜。血清降鈣素的水平與腫瘤負荷相關，但也有＜1%的病例爲非分泌性的。血清CEA的檢查是髓樣癌隨診過程中的重要指標，尤其是在降鈣素低水平時，更有意義。
MTC鏡下形態多樣，可以與任意甲狀腺惡性腫瘤相似，典型結構爲實性、分葉、管狀或島狀。腫瘤細胞體積變化較大，可以是圓形、多角形、漿細胞樣或梭形。細胞核低-中度異型，核分裂活性相對較低。
亞型：根據細胞和結構特徵分爲不同類型，乳頭型/假乳頭型、濾泡型（管狀/腺樣）、梭形細胞型、巨細胞型、透明細胞型、嗜酸細胞型、黑色素型、鱗狀亞型、副節瘤樣型、血管肉瘤樣型、小細胞型、包膜內甲狀腺髓樣癌等。
免疫組化指標：可以表達降鈣素、神經內分泌標記物（CD56、突觸素、嗜鉻素A）、TTF-1、PAX8和CEA等；不表達TG。
4.3.1.4 4.PDTC和ATC
PDTC是顯示有限的濾泡細胞分化的惡性腫瘤，在形態和生物學行爲上介於DTC和ATC之間。主要的組織學形態有島狀、梁狀和實性，核分裂象易見，大片壞死可導致殘留腫瘤細胞呈血管外皮瘤樣聚集在血管周圍。PDTC可以同時伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究顯示即使出現10%的PDTC成分也伴隨着侵襲性行爲和對預後的不良影響。PDTC的Ki-67指數通常在10%～30%，BCL2、CyclinD1通常陽性，P53、P21和P27竈狀陽性。鑑別診斷主要包括MTC、甲狀旁腺癌和轉移到甲狀腺的癌。ATC是由未分化的甲狀腺濾泡細胞構成的高度侵襲性惡性腫瘤。典型症狀爲迅速增大、質硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約30%～40%患者伴有遠處轉移如肺、骨和腦。主要的組織學形態有肉瘤樣、瘤巨細胞樣和上皮樣，以上形態可單獨或不同比例混合出現，也可以出現竈狀的鱗狀分化或異源性分化；通常伴有壞死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫組化：TTF1和TG通常陰性，PAX8大概一半病例陽性，CK可以在上皮樣分化區域陽性，LCA、肌源性標記和黑色素瘤標記等主要用於排除性診斷。鑑別診斷：其他類型高度惡性腫瘤如肌源性肉瘤、惡性黑色素瘤和大細胞淋巴瘤等。非濾泡和濾泡旁細胞來源的高度惡性的甲狀腺原發腫瘤一般也歸爲ATC範疇，例如鱗狀細胞癌、肉瘤、黏液表皮樣癌等等。
4.3.2 （二）甲狀腺癌的分期。
4.3.2.1 1.AJCC分期
根據術前評估（病史、查體、輔助檢查）可確立臨牀分期（cTNM）。根據術後病理結果可獲得病理分期（pTNM）。具體分期標準見表5和表6（AJCC第8版）。
表5 TNM分級定義
T分級 T分級標準
對於甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細胞癌和未分化癌
T0 無腫瘤證據
T1a腫瘤最大徑≤1cm
T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm
T2 腫瘤最大徑＞2cm，≤4cm
T3 腫瘤＞4cm且侷限於甲狀腺內，或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌
T3b 大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小（帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌）
T4b 侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管對於甲狀腺髓樣癌
T0 無腫瘤證據
T1a 腫瘤最大徑≤1cm
T1b 腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm
T2 腫瘤最大徑＞2cm，≤4cm
T3 腫瘤＞4cm且侷限於甲狀腺內，或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌
T4 局部晚期
T4a 中度進展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經及皮下軟組織
T4b 重度進展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管
N分級 N分級標準（適於所有甲狀腺癌）
N1a 轉移至Ⅵ、Ⅶ區（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結，可以爲單側或雙側
N1b單側、雙側或對側的頸側區淋巴結轉移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區）或咽後淋巴結轉移
M 分級 M 分級標準（適於所有甲狀腺癌）
M0 無遠處轉移
M1 有遠處轉移
4.3.2.2 2.甲狀腺癌的預後相關因素
腫瘤的一些特點將影響腫瘤預後。比較重要的因素包括組織類型、原發腫瘤大小、腺體外侵犯、血管浸潤、BRAF突變、遠處轉移等。
4.3.2.2.1 （1）組織類型：
PTC患者的生存率總體較好，但腫瘤死亡率在特定的亞類型之間有較大差別。其中，高細胞型、鞋釘型、柱狀細胞型和實性型爲侵襲性亞型。
FTC的典型特徵是有包膜的孤立腫瘤，比PTC更有侵襲性。FTC通常有微濾泡結構，由於濾泡細胞浸潤至包膜或血管而診斷爲癌，浸潤至血管者預後比浸潤包膜者更差。高侵襲性FTC不多見，術中常可見其侵襲周圍組織及血管。約80%的高侵襲性FTC會發生遠處轉移，可導致約20%的患者在確診後幾年內死亡。預後不佳與診斷時患者年齡大、腫瘤分期高、腫瘤體積大密切相關。
PTC與FTC預後相似，如果腫瘤侷限於甲狀腺內、直徑小於1cm、或微轉移，兩者都有較好的預後。如果出現遠處轉移、高侵襲，則預後差。
4.3.2.2.2 （2）原發腫瘤大小：
乳頭狀癌＜1cm，稱爲微小癌，通常爲體檢發現，致死率幾乎爲0，復發風險也很低。但微小癌並不都是復發風險低的腫瘤。例如，約20%的多竈性微小癌出現頸淋巴結轉移，也有遠處轉移的風險。
腫瘤原發竈大小與預後、死亡率相關。有研究表明原發腫瘤最大徑＜1.5cm的DTC出現遠處轉移可能性較小，而較大腫瘤（＞1.5cm）30年內複發率約33%。最大徑＜1.5cm的DTC30年死亡率爲0.4%，而較大腫瘤（＞1.5cm）爲7%。
4.3.2.2.3 （3）局部侵犯：
約10%的DTC侵犯周圍器官/結構，局部複發率約爲無侵襲性的腫瘤的2倍。侵襲性癌患者死亡率也升高，約1/3的患者死亡。
4.3.2.2.4 （4）淋巴結轉移：
區域淋巴轉移對預後的作用有爭議。有證據支持區域淋巴結轉移不影響復發和生存率。也有證據支持淋巴結轉移是局部復發和癌相關死亡率的高危因素之一。淋巴轉移與遠處轉移有一定相關性，尤其是那些雙側頸淋巴結轉移，或淋巴結包膜外侵犯，或縱隔淋巴結轉移。
4.3.2.2.5 （5）遠處轉移：
對於DTC，遠處轉移是導致死亡的主要原因。約10%的PTC、25%的FTC會出現遠處轉移。遠處轉移在嗜酸細胞腺癌和年齡＞40歲的患者中發現率更高（35%）。遠處轉移最常見的位置是肺，其次還有骨、肝、腦等。遠處轉移使預後變差。
4.3.2.3 3.DTC的復發風險分層
DTC總體預後較好，死亡率比較低。但疾病複發率根據臨牀病理特點不同而有較大差異。根據術中病理特徵如病竈殘留、腫瘤大小與數目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結轉移與外侵、術後TSH刺激後Tg水平（sTg）、分子病理特徵等因素將患者復發風險分爲低、中、高危3層（表7）。對於高危組DTC強烈建議術後行輔助治療；中危組可考慮行輔助治療；低危組一般不行131I甲狀腺清除治療，但應考慮內分泌治療。
表7 DTC復發風險分層臨牀病理特徵
低危（低復發風險）
大體腫瘤無殘留
腫瘤無外侵
非惡性程度高的組織學亞型
無血管侵犯
濾泡亞型PTC，位於甲狀腺內，未突破包膜；甲狀腺乳頭狀微小癌，位於甲狀腺內，單竈或多竈，可有BRAFV600E突變FTC，位於甲狀腺內，分化好，有包膜侵犯且無血管侵犯，或僅有微小血管侵犯
中危（中復發風險）
符合以下任意1條：
術後首次核素顯像有頸部病竈攝碘
惡性程度高的亞型（高細胞、柱狀細胞、瀰漫硬化等）伴有血管侵犯
高危（高復發風險）
符合以下任意1條：
腫瘤殘留
遠處轉移
4.4 四、甲狀腺癌的外科治療和常見併發症
4.4.1 （一）甲狀腺癌的外科治療。
4.4.1.1 1.治療原則
DTC的治療以外科治療爲主，輔以術後內分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療爲主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數患者有手術機會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預後很差、生存時間短。同時需要注意，腫瘤治療的個體化很重要，每一個患者病情、訴求不同，臨牀診治有一定靈活性。
4.4.1.2 2.分化型甲狀腺癌的外科治療
4.4.1.2.1 （1）原發竈的處理：
腫瘤T分級爲T1、T2的病變，多侷限於一側腺葉，建議行患側腺葉及峽部切除。對於部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括：多竈癌、淋巴結轉移、遠處轉移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術後有必要行核素治療的病例，也可行全甲狀腺切除。對於位於峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋巴結轉移者可考慮全甲狀腺切除。
T1病變中有一部分屬於低風險的微小乳頭狀癌。由於其進展相對比較緩慢，致死率比較低，除外科治療外，也可考慮保守療法，即採取主動監測、密切隨訪的措施。可以採取密切觀察措施的低風險微小乳頭狀癌一般具有以下特徵：①原發腫瘤爲單個病竈，②原發竈最大直徑<1cm，③原發竈的位置位於甲狀腺腺體中央，而不是緊鄰甲狀腺被膜或氣管，④經過評檢查評估尚無區域淋巴結轉移表現。除了以上條件之外，還應綜合考慮患者有無幼年時期大劑量電離輻射接觸史、甲狀腺癌家族病史、是否合併甲狀腺功能亢進等具體因素。如果採取密切觀察措施，一般要求每6個月重新評估一次。如果評估發現原發腫瘤有進展（例如直徑增大2-3mm，新出現腫瘤病竈，或出現臨牀可疑的轉移性區域淋巴結等），應考慮停止保守治療措施，進行外科治療。
T3病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺切除。但對於一些較靠近甲狀腺被膜的病竈，其本身可能不大，但是已經侵犯被膜外肌肉，可以行患側腺葉及峽部切除，同時切除受侵犯肌肉。具體手術方案建議權衡手術獲益和風險。T4病變已經侵犯周圍結構器官，一般建議全甲狀腺切除。T4a病變在切除甲狀腺的同時需要切除受累的部分結構器官，如部分喉（甚至全喉）、部分氣管、下嚥和部分食管等，並需要準備一定的修復方案。T4b病變一般認爲屬於不可手術切除，但需根據具體情況判斷有無手術機會，可能需要血管外科、骨科、神經外科等多學科協作。但總體而言，T4b病變很難完全切淨，預後不佳，手術風險較大，術後併發症較多。是否手術治療需要仔細評估病情，重點考慮患者能否從手術中獲益。有時，姑息性的減狀治療是必須的，例如氣管切開緩解呼吸困難等。
4.4.1.2.2 （2）區域淋巴結的處理：
中央區淋巴結（Ⅵ區）：cN1a應清掃患側中央區。如果爲一側病變的話，中央區清掃範圍建議包括患側氣管食管溝及氣管前。喉前區也是中央區清掃的一部分，但喉前淋巴結轉移的病例不多見，可個體化處理。對於cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多竈癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央區清掃。對於cN0的低危患者（不伴有高危因素），可個體化處理。中央區清掃的範圍，下界爲無名動脈上緣水平，上界爲舌骨水平，外側界爲頸總動脈內側緣，包括氣管前。右側氣管食管溝需注意喉返神經所在水平深面的淋巴脂肪組織。中央區清掃需要注意保護喉返神經，同時儘可能保護甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應行甲狀旁腺自體移植。側頸部淋巴結處理（Ⅰ～Ⅴ區）：DTC側頸部淋巴結轉移最多見於患側Ⅲ、Ⅳ區，其次爲Ⅱ區、Ⅴ區、Ⅰ區較少見。側頸淋巴結清掃建議行治療性清掃，即術前評估或術中冰凍證實爲N1b時行側頸清掃。建議側頸清掃的範圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區，最小範圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區。Ⅰ區不需要常規清掃。頸部分區示意圖和各區的具體劃分見圖1和表8。
咽旁淋巴結、上縱隔淋巴結等特殊部位淋巴結在影像學考慮有轉移時建議同期手術切除。
4.4.1.3 3.MTC的外科治療
對於MTC，建議行全甲狀腺切除。如爲腺葉切除後確診的MTC，建議補充甲狀腺全切除。個別情況下，偶然發現的散發性微小病竈MTC腺葉切除後，也可考慮密切觀察。
MTC較易出現頸部淋巴結轉移，大部分患者就診時已伴有淋巴結轉移，切除原發竈同時還需行頸部淋巴結清掃術（中央區或頸側區），清掃範圍除臨牀評估外，還需參考血清降鈣素水平。MTC的手術治療宜比DTC手術略激進一些，追求徹底切除。部分MTC屬於遺傳性髓樣癌，可通過檢測RET基因的胚系突變（通過體細胞或血液白細胞的基因檢測）來診斷。這部分患者宜行全甲狀腺切除及頸淋巴結清掃。若爲MENⅡ患者，應注意評估全身情況。如合併嗜鉻細胞瘤等，需要先處理後再考慮甲狀腺手術。
4.4.1.4 4.未分化癌外科治療
少數未分化癌患者就診時腫瘤較小，可能有手術機會。多數未分化癌患者就診時頸部腫物已較大，且病情進展迅速，無手術機會。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時可考慮行氣管切開術。
4.4.1.5 5.圍手術期治療
甲狀腺癌術後除常規補液之外，爲減輕神經水腫，可給予地塞米松、神經營養類藥物輔助治療。全甲狀腺切除的患者術後注意複查甲狀旁腺素、血鈣，有低鈣症狀者注意補充鈣劑，能進食後及時給予口服維生素D及鈣製劑。一側喉返神經損傷的患者急性期常有進食進水嗆咳，對於一些高齡患者有必要時可予鼻飼，以減少吸入性肺炎的發生。必要時在牀旁置氣管切開器械包備用。雙側喉返神經損傷的患者一般術中即行氣管切開，帶氣管套管，術後注意氣管切開口的護理。頸部淋巴結清掃的患者，術後注意頸肩部的功能鍛鍊。術後應根據病理分期及危險分層制定輔助治療方案，並告知患者。
4.4.2 （二）常見的術後併發症。
手術併發症是外科治療疾病過程中發生的與手術相關的其他病症，這些病症有一定的發生概率，並不是可以完全避免的。
4.4.2.1 1.出血
甲狀腺癌術後出血的發生率約1%～2%左右，多見於術後24小時以內。主要表現爲引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者自覺呼吸困難。如果引流量＞100ml/h，考慮存在活動性出血，應及時行清創止血術。患者出現呼吸窘迫時應首先控制氣道，急診情況下可牀旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。甲狀腺癌術後出血的危險因素包括合併高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。
4.4.2.2 2.喉返神經損傷、喉上神經損傷
甲狀腺手術喉返神經損傷的發生概率文獻報道爲0.3%～15.4%。喉返神經損傷的常見原因有腫瘤粘連或侵犯神經、手術操作的原因等。如果腫瘤侵犯喉返神經，可根據情況行腫瘤削除或一併切除神經。如果切除神經，建議有條件時行一期神經移植或修復。一側喉返神經損傷，術後同側聲帶麻痹，出現聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術操作本身可能損傷喉返神經，這種情況並不能完全避免。雙側喉返神經損傷，術後可出現呼吸困難，危及生命，手術同期應行氣管切開術，保證氣道通暢。
喉上神經損傷，患者術後聲音變低沉。術中處理甲狀腺上動靜脈時應注意緊貼甲狀腺腺體精細解剖，可減少喉上神經損傷的概率。術中神經監測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術可幫助術中定位喉返神經，可在下標本後檢測喉返神經的功能，如有神經損傷還可幫助定位損傷的節段。對二次手術、巨大甲狀腺腫物等情況、術前已有一側神經麻痹等情況，建議有條件時使用IONM。
沿被膜精細解剖、術中顯露喉返神經、合理應用能量器械、規範使用IONM可以減少神經損傷的概率。
4.4.2.3 3.甲狀旁腺功能減退
術後永久性的發生率約2%～15%，多見於全甲狀腺切除後。主要表現爲術後低鈣血癥，患者出現手足發麻感、口周發麻感或手足搐搦，給予靜脈滴注鈣劑可緩解。對於暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解症狀，必要時加用骨化三醇。爲減輕患者術後症狀，可考慮預防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者，需要終生補充鈣劑及維生素D類藥物。術中注意沿被膜的精細解剖，原位保留甲狀旁腺時注意保護其血供，無法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術可輔助術中辨別甲狀旁腺，如納米碳負顯影等。
4.4.2.4 4.感染
甲狀腺手術多爲Ⅰ類切口，少部分涉及喉、氣管、食管的爲Ⅱ類切口。甲狀腺術後切口感染的發生率約1%～2%。切口感染的危險因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表現包括發熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。懷疑切口感染，應及時給予抗生素治療，有膿腫積液的，應開放切口換藥。淺表切口感染較易發現，深部切口感染常不易早期發現，可結合超聲判斷切口深部的積液。極少數患者可因感染引起頸部大血管破裂出血，危及生命。
4.4.2.5 5.淋巴漏
常見於頸部淋巴結清掃後，表現爲引流量持續較多，每日可達500～1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱爲乳糜漏。長時間淋巴漏可致容量下降、電解質紊亂、低蛋白血症等。出現淋巴漏後，應保持引流通暢。首先可採取保守治療，一般需禁食，給予腸外營養，數日後引流液可由乳白色逐漸變爲淡黃色清亮液體，引流量也會逐漸減少。如果保守治療1～2周無明顯效果，則應考慮手術治療。手術可選擇頸部胸導管結紮、頸部轉移組織瓣封堵漏口，或者選擇胸腔鏡下結紮胸導管。
4.4.2.6 6.局部積液（血清腫）
甲狀腺術後局部積液的發生率約1%～6%。手術範圍越大其發生概率越高，主要與術後殘留死腔相關。術區留置引流管有助於減少局部積液形成。治療包括密切觀察、多次針吸積液以及負壓引流。
4.4.2.7 7.其他少見併發症
甲狀腺手術還可引起一些其他的併發症，但是發生率低，如氣胸（頸根部手術致胸膜破裂引起）、霍納綜合徵（頸部交感神經鏈損傷）、舌下神經損傷引起伸舌偏斜、面神經下頜緣支損傷引起口角歪斜等。
圖1頸部淋巴結分區
4.5 五、分化型甲狀腺癌的131I治療
4.5.1 （一）DTC術後死亡危險分層及復發危險分層。
2009年ATA指南首次提出復發風險分層的概念，並於《2015ATA指南》進行了更新。該復發風險分層以術中病理特徵如病竈殘留程度、腫瘤大小、病理亞型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴結轉移特徵、分子病理特徵及TSH刺激後（TSH＞30mU/L）Tg（sTg）水平和
131I治療後全身掃描（post-treatmentwholebodyscan，Rx-WBS）等權重因素將患者的復發風險分爲低、中、高危三層。利用這一分層系統指導是否對DTC患者進行131I治療。
4.5.1.1 1.低復發風險
PTC，符合以下全部：無遠處轉移；所有肉眼所見腫瘤均被徹底切除；腫瘤未侵犯周圍組織；腫瘤不是侵襲性的組織學亞型及未侵犯血管；若行131I治療後全身顯像，未見甲狀腺牀外攝碘轉移竈顯影；合併少量淋巴結轉移（如cN0，但是病理檢査發現≤5枚微小轉移淋巴結，即轉移竈最大直徑均≤0.2cm；腺體內的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；腺體內的分化型甲狀腺濾泡癌合併被膜侵犯及伴或不伴輕微血管侵犯（＜4處）；甲狀腺內微小乳頭狀癌不論是否多竈、是否伴有BRAFV600E陽性，都屬於低風險分層。
4.5.1.2 2.中風險分層
符合以下任1項：鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織；侵襲性組織學表現（如高細胞、靴釘樣、柱狀細胞癌等）；伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌；若行131I治療後全身顯像，可見頸部攝碘轉移竈顯影；淋巴結轉移（cN1，病理檢査發現＞5枚轉移淋巴結，轉移竈最大直徑均＜3cm；BRAFV600E突變陽性的甲狀腺腺內乳頭狀癌（直徑1～4cm）；BRAFV600E突變陽性的多竈的甲狀腺微小癌合併腺外浸潤。
4.5.1.3 3.高風險分層
符合以下任1項：明顯的腺外浸潤；癌腫未完整切除；證實存在遠處轉移；術後高Tg水平提示遠處轉移者；合併較大淋巴結轉移（任何淋巴結轉移竈直徑≧3cm）；甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管（＞4處血管侵犯）。
4.5.2 （二）131I治療指徵。
1.《2015ATA指南》對高危復發危險分層患者強烈推薦131I治療。
2.對中危分層患者可考慮
131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌竈較小或淋巴結轉移個數少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險因素的中危患者經131I治療後未能改善總體預後，可不行131I治療。
3.對低危分層患者，不推薦行131I治療。4.對低危人羣中淋巴結受累≤5個（無淋巴結包膜外侵犯、病竈＜0.2cm）者，不建議行131I治療。爲便於通過監測血清Tg水平及131I全身顯像後續隨訪的角度來看，可行131I甲狀腺清除治療。
4.5.3 （三）131I治療禁忌證。
2.計劃6個月內妊娠者。
4.5.4 （四）131I甲狀腺清除治療劑量。
2.對於伴有可疑或已證實的鏡下殘存病竈或高侵襲性組織學亞型（高細胞型、柱狀細胞型等）但無遠處轉移的中、高危患者，推薦131I輔助治療劑量爲150mCi。
3.對於甲狀腺未全切／近全切術後，有較多殘留甲狀腺組織或需要清竈治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。4.頸部殘留手術未切除的DTC組織、伴發頸部淋巴結或遠處轉移，但無法手術或患者拒絕手術的、全甲狀腺切除術後不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，甲狀腺清除治療同時應兼顧清竈治療，131I劑量爲100～200mCi。對於青少年、育齡婦女、高齡患者和。腎臟功能輕中度受損的患者可酌情減少131I劑量。
4.5.5 （五）TSH抑制治療的目標。
1.對於高危患者，初始TSH目標值建議＜0.1mU/L。
2.對於中危患者，初始TSH目標建議0.1～0.5mU/L。
3.對於未檢出血清Tg的低危患者，不論是否已行131I甲狀腺清除治療，TSH目標建議在0.5～2mU/L。
4.對於已行131I甲狀腺清除治療並且低水平Tg的低危患者，或未行131I甲狀腺清除治療，Tg水平稍高的低危患者，TSH目標建議0.1～0.5mU/L；
5.對於腺葉切除患者，TSH目標建議0.5～2mU/L。
6.對於影像學評估療效不滿意的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH目標建議＜0.1mU/L。
7.對於血清學評估療效不滿意的患者，根據初始ATA危險分層、Tg水平、Tg變化趨勢及TSH抑制治療的不良反應，TSH目標建議0.1～0.5mU/L。
8.對於初始評爲高危，但治療反應爲滿意（臨牀或血清學無病狀態）或療效不明確的患者，TSH目標建議0.1～0.5mU/L最多5年，並隨後降低TSH抑制程度。
9.對於治療反應爲滿意（臨牀或血清學無病狀態）或療效不明確的患者，特別是復發危險爲低危者，TSH目標建議0.5～2mU/L。
10.對於未行131I甲狀腺清除治療或輔助治療並且爲療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性Tg較低或未檢出，並且Tg或TgAb未呈增高趨勢，TSH目標建議0.5～2mU/L。
4.5.6 （六）局部或遠處轉移患者的應用131I清竈治療的原則。
1.對於無法手術切除的攝碘病竈推薦131I治療。最大耐受劑量上限爲150mCi。
2.對於肺轉移的治療，病竈仍攝取碘並出現臨牀有效，每隔6～12個月再次施行治療。經驗性治療劑量推薦爲100～200mCi，對於70歲以上患者的劑量爲100～150mCi。
4.5.7 （七）Tg陽性131I全身掃描陰性患者的治療原則。
1.對於停服L-T4所致的sTg＜10ng/ml或應用rhTSH所致的sTg＜5ng/ml的患者，續行TSH抑制治療，並密切隨訪，但若血清Tg逐漸升高或存在疾病進展（PD）的其他證據，可行131I經驗性治療。
2.對於停服L-T4所致的sTg＞10ng/ml或應用rhTSH所致的sTg大於5ng/ml，Tg或TgAb水平持續升高，並且頸部、胸部影像學、
18F-FDGPET-CT陰性的患者，可行131I經驗性治療，劑量100～200mCi。但若Rx-WBS仍爲陰性，則將其歸爲碘難治性DTC的範疇，需終止131I治療。
4.6 六、甲狀腺癌的放射治療
甲狀腺癌對放射治療敏感性差，單純放射治療對甲狀腺癌的治療並無好處，外照射放療（Externalbeamradiationtherapy，EBRT）僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應配合手術使用，主要爲術後放射治療。具體實施應根據手術切除情況、病理類型、病變範圍、年齡等因素而定：①對惡性程度較低的癌如分化好的PTC或FTC僅在無法再次手術切除時才考慮介入。②當腫瘤累及較重要的部位（如氣管壁、椎前組織、喉、動脈壁或靜脈瘤栓等）而手術又無法切淨，且131I治療無效或預計131I治療效果不佳時，可考慮術後放射治療。③對年輕患者，病理類型一般分化較好，即使是出現復發轉移也可帶瘤長期存活，且131I治療和再次手術都爲有效的治療手段，外照射的應用需慎重。④對PDTC或ATC，如手術後有殘留或廣泛的淋巴結轉移，應及時給予大範圍的術後放射治療，以儘可能地降低局部複發率，改善預後。
4.6.1 （一）放射治療指徵。
4.6.1.1 1.高分化的PTC和FTC
目前推薦的外放射治療的指徵見圖2。
圖2.DTC的放療指徵
外放射的指徵包括：
①腫瘤肉眼殘存明顯、而且不能手術切除，單純依靠放射性核素治療不能控制者；
②術後殘存或復發病竈不吸碘者。
4.6.1.2 2.MTC
對手術不能全切，或是復發的患者，可考慮外放射治療。通常認爲外放療有助於這些患者的局部控制。見圖3。
圖3.MTC的放療指徵
4.6.1.3 3.ATC
綜合治療是主要的治療方式，而且要根據患者的具體情況，進行個體化的治療。放療可作爲術前、術後綜合治療的一部分發揮作用。也可以採用單純放療，可行高劑量放療（推薦劑量60Gy）。
4.6.1.4 4.甲狀腺癌遠處轉移病竈姑息放療
甲狀腺癌出現遠處轉移病竈如肺、肝、骨、腦且伴有臨牀症狀，可以考慮手術或131I治療聯合EBRT或立體定向體部放射治療，以減輕症狀，減緩腫瘤進展。
4.6.2 （二）EBRT技術。
4.6.2.1 1.療前評估
放療前應詳細檢查以明確腫瘤的具體清況，爲靶區的制定作準備：對出現聲嘶、吞嚥困難、喘鳴者表明腫瘤已侵出甲狀腺體範圍而達喉返神經、食管、氣管等。頸部詳細檢查有無腫大淋巴結以確定有無區域性淋巴結轉移。喉鏡檢查以明確有無聲帶麻痹、是否有喉返神經受侵。頸部超聲、CT可用於明確腫瘤具體侵犯範圍及頸部淋巴結腫大情況；肺部CT、腹部超聲、骨掃描應常規檢查以除外遠處轉移的可能。術後放療前應詳細瞭解手術情況、術後有無殘留及術後病理結果。
4.6.2.2 2.放療技術
可選用適形放療或常規放療。
4.6.2.2.1 （1）調強適形放射治療（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）和三維適形放射治療：
1）模擬CT定位：體位的選擇：最佳體位爲仰臥位，頭墊合適角度的頭架（保證頭儘量仰伸）和頭枕，並採用頭頸肩熱塑膜固定。醫科院腫瘤醫院放療科一般採用C枕，可以使頸部保持過伸位。模擬CT掃描：採用螺旋CT進行掃描，所有患者均應使用碘對比劑進行增強掃描，層厚3mm，上界應包括顱頂，下界應包括所有肺組織；上傳至計劃系統。
2）靶區的制定（圖4）：對於靶區確定，有較大的爭議。部分研究認爲可以採用小野治療，充分關注外科醫師對術後高發區域，以及手術不易切除的區域進行外放射。部分研究者認爲應予以大野放療，選擇治療頸部淋巴結引流區。靶區的設計應根據病理類型、病變範圍、淋巴結有無受侵等具體情況而定。一般而言，對高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。甲狀腺癌照射野在包括全部甲狀腺體及區域淋巴引流的原則上，具體應該根據腫瘤侵犯範圍，以及淋巴結轉移的範圍決定上界下界。對未分化癌而言，上界應包括上頸部淋巴結，下界應至氣管分叉水平以包括上縱隔淋巴結。
目前的治療射野多采用大野治療，需要包括頸部和上縱隔的淋巴結引流區。
A.瘤牀（GTVtb）：包括術前腫瘤侵犯的區域，以及轉移淋巴結累及的範圍，對於手術不規範者，應考慮將術牀作爲GTVtb進行勾畫。
B.高危區（CTV1）：包括甲狀腺區域、周圍的淋巴結引流區以及所有的有病理證實的淋巴結陽性區域。C.選擇治療區（CTV2）：包括無病理證實但可能出現轉移的Ⅱ～Ⅵ淋巴結引流區和上縱隔淋巴結，咽後淋巴結和Ⅰ區淋巴結轉移率較低，但如果Ⅱ區有淋巴結轉移時，咽後淋巴結轉移概率顯著增加，Ⅱa區有較大淋巴結轉移時，Ⅰb區淋巴結轉移概率也有所上升，也應包括在治療範圍內。CTV2的上界一般爲乳突尖水平，下界爲主動脈弓水平（如果上縱隔有病理證實的淋巴結轉移時，下界應適當向下移）。
圖4.甲狀腺癌的靶區勾畫典型層面
3）處方劑量（圖5）：A.選擇性治療區（或低危區）：一般的給予50Gy-54Gy。
B.高度可疑受累區：59.4Gy～63Gy。
C.切緣病理陽性區：63Gy～66Gy。
D.肉眼殘存區域：66Gy～70Gy。
E.正常組織限量：脊髓最高劑量≤4000cGy；腮腺平均劑量≤2600cGy；喉的最高劑量≤7000cGy（在喉的區域不應有熱點出現）。
4.6.2.2.2 （2）常規放療技術：
1）定位：體位同IMRT的體位，推薦使用模擬CT進行定位，並在計劃系統上勾畫射野。沒有模擬CT設備，也可以使用X線正交圖像進行射野的勾畫。
2）放射野設計：A.兩前斜野交角楔形照射技術：見圖6。
圖6兩前斜野交角楔形照射技術
B.電子線單前野照射（圖7，8）：根據TPS頸前選用合適厚度的蠟塊、油紗等充填物可保證甲狀腺及頸淋巴結得到滿意的劑量分佈，而脊髓則處於低劑量區，但應注意該方法的皮膚反應較大，所以一般不能單獨給至根治劑量，可與高能X線配合使用以達到根治劑量。
圖7 甲狀腺癌常規照射的標準照射野
C.X線與電子線的混合照射技術（圖9）：先高能X線前後大野對穿照射或單前野X線照射，DT36～40Gy時頸前中央擋鉛3cm繼續X線照射，而擋鉛部分用合適能量的電子線照射，即保證了靶區足夠的劑量，又使脊髓的受量處於安全劑量範圍內。
D.小鬥蓬野照射技術（圖10）：一種前後野對穿技術，均用高能X線，前野頸髓不擋鉛而後野頸髓擋鉛，兩野每日均照，前後野的劑量比例爲4∶1。劑量參考點選在頸椎椎體前緣左右。DT40Gy時，脊髓受量仍在耐受劑量範圍內，且甲狀腺、頸部及上縱隔均可得到滿意的劑量分佈。最後加量時將下界上移至胸切跡水平，改爲雙側水平野對穿或兩前斜野楔形照射，使總量達到根治劑量。
鈷-60或4～6MV高能X線，8～15MeV電子線。
4）照射劑量：根據放療方案（大分割方案和常規分割放療方案）略有不同。按常規劑量分割方式：分次劑量200cGy，每日1次，每週5次，大野照射5000cGy，然後縮野針對殘留區加量至6000～7000cGy，注意脊髓量勿超過耐受量。國外診療指南推薦：對於有肉眼殘留的病竈通常給予70Gy，對於鏡下殘留或者腫瘤經手術剔除的區域66Gy，高危微小病竈殘留區域（包括甲狀腺牀、氣管食管溝、Ⅵ區淋巴結引流區）60Gy，低危微小病竈區域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ區、上縱隔淋巴結）54～56Gy。
4.6.2.3 3.EBRT併發症
4.6.2.3.1 （1）急性併發症：
1～2度反應較常見，約在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口乾、味覺改變、吞嚥困難、吞嚥疼痛、放射性皮炎等。3度以上反應少見，咽炎的發生率最高（＜10%），其餘的反應＜5%。
4.6.2.3.2 （2）遠期併發症：
包括皮膚肌肉纖維化，食管氣管狹窄，咽部狹窄導致吞嚥困難，頸內動脈硬化，第二原發癌等。
4.7 七、甲狀腺癌的全身治療
傳統的內科治療主要是化療，而靶向治療、免疫治療爲近年來新出現的全身治療。對DTC和MCT，化療療效差，靶向治療有一定療效。對ATC主要的內科治療是化療，靶向治療有一定療效。
4.7.1 （一）分子靶向治療。
分化型甲狀腺癌存在血管內皮生長因子及其受體的高表達，以及BRAFV600E突變、RET重排、RAS點突變等基因改變。作用於這些靶點的多激酶抑制劑可延長中位無進展生存期，並使部分患者的腫瘤縮小。
對於進展較迅速，有症狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國獲批的適應證是：局部復發或轉移的進展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。
對於進展較迅速、無法手術的晚期MTC，國內已批准使用的靶向治療藥物爲安羅替尼。
4.7.2 （二）化學治療。
對於ⅣA期和ⅣB期ATC，可考慮在放療基礎上加用化療。化療可以與放療同步使用，也可在放療後輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環類和鉑類，具體方案見表9。同步化放療時，化療方案推薦採用每週方案。
對於ⅣC期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用於ⅣC期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯合鉑類、多西紫杉醇聯合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表10。
4.7.3 （三）免疫治療。
目前仍處於臨牀研究階段。對於其他治療無效、疾病仍在進展的甲狀腺癌患者，建議參加免疫治療相關臨牀研究。
4.7.4 （四）靶向治療適應證。
根據目前的臨牀研究結果，靶向治療可能延長患者的無進展生存，但多數不能改善總體生存。靶向治療開始後，一旦疾病出現進展可能呈現加速進展狀態。因此，建議嚴格把握靶向治療適應證。尤其對於DTC，建議在外科治療和131I治療均無效、且疾病仍有顯著進展的情況下考慮靶向治療。
表9用於ⅣA期和ⅣB期甲狀腺癌未分化癌輔助化療或同步化放療的化療方案
| 方案 | 用法用量 | 頻度 |
| 紫杉醇/卡鉑 | 紫杉醇50mg/m2，卡鉑AUC2mg/m2IV | 每週 |
| 多西他賽/多柔比星 | 多西他賽60mg/m2IV，多柔比星60mg/m2IV（須聚乙二醇化非格司亭支持） | 每3–4周 |
| 多西他賽/多柔比星 | 多西他賽20mg/m2IV，多柔比星20mg/m2IV | 每週 |
| 紫杉醇 | 30～60mg/m2IV | 每週 |
| 順鉑 | 25mg/m2IV | 每週 |
| 多柔比星 | 60mg/m2IV | 每3周 |
| 多柔比星 | 20mg/m2IV | 每週 |
表10用於IVC期甲狀腺未分化癌的化療方案
| 方案 | 藥物/劑量 | 頻度 |
| 紫杉醇/卡鉑 | 紫杉醇60～100mg/m2，卡鉑AUC2mg/m2IV | 每週 |
| 紫杉醇/卡鉑 | 紫杉醇135～175mg/m2，卡鉑AUC5～6mg/m2IV | 每3～4周 |
| 多西他賽/多柔比星 | 多西他賽60mg/m2IV，多柔比星60mg/m2IV（須聚乙二醇化非格司亭支持） | 每3～4周 |
| 多西他賽/多柔比星 | 多西他賽20mg/m2IV，多柔比星20mg/m2IV | 每週 |
| 紫杉醇 | 60～90mg/m2IV | 每週 |
| 紫杉醇 | 135～200mg/m2IV | 每3～4周 |
| 多柔比星 | 60～75mg/m2IV | 每3周 |
| 多柔比星 | 20mg/m2IV | 每週 |
注：
AUC，濃度-時間曲線下面積；
IV，靜脈滴注
4.8 八、甲狀腺癌的中醫中藥治療
甲狀腺癌在中醫學中屬“癭瘤”範疇，現代研究結合古代醫家對本病的認識，都認爲情志因素是本病發病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關系密切，臨牀常見虛實兼雜，多因素相雜共同致病。
4.8.1 （一）辨證論治。
目前中醫在治療甲狀腺癌方面一是配合手術、化療、放療，減輕化療、放療以及術後的負荷，減輕副反應，提高體力，改善食慾，抑制腫瘤發展，控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用。
二是不接受手術、放化療，選擇純中醫治療。
適應人羣：圍手術期、放化療、靶向治療期間、治療後恢復期及晚期患者。
治療方法：口服湯藥，中成藥，中成藥製劑，其他中醫療法（外敷、鍼灸等）。
4.8.2 （二）治療方案。
4.8.2.1 1.正氣虧虛
適應症狀：先天身體虛弱或手術、放化療後損傷正氣。代表方劑：八珍湯、當歸補血湯、十全大補湯、補中益氣湯加減。
4.8.2.2 2.陰虛火旺
4.8.2.3 3.肝腎不足
適應症狀：常見於放化療後骨髓抑制或素體不足。代表湯劑：六味地黃丸加減。
4.8.2.4 4.肝鬱氣滯
適應症狀：情志抑鬱或易怒、善太息，胸脅或少腹脹滿竄痛。中藥湯劑：海藻玉壺湯或半夏厚朴湯加減。
4.8.2.5 5.寒痰凝滯
適應症狀：痰涎清稀，小便清長，大便稀溏，口淡不渴，面色晦滯等。
4.8.2.6 6.毒瘀互結
適應症狀：贅生腫塊，生長迅速，或出現轉移。中藥方劑：西黃丸或小金丹加減。
4.9 九、甲狀腺癌多學科綜合治療模式和隨訪
4.9.1 （一）甲狀腺癌的多學科綜合治療模式。
甲狀腺癌尤其是DTC預後良好，死亡率較低，有較長的生存期。一般需要多學科規範化的綜合診治過程，包括外科、病理科、影像診斷科、核醫學科、放療科、內分泌科、腫瘤內科等，針對不同的患者或者同一患者的不同治療階段應實施個體化精準治療。甲狀腺癌的治療、隨訪過程中應以外科爲主導。根據患者不同病情與核醫學科、內分泌科、放療科、腫瘤內科等共同協商制訂個體化的綜合治療方案。
1.對於低危分化型甲狀腺癌患者，外科手術+術後的外源性甲狀腺素的替代治療或TSH抑制治療即可。
2.對於遠處轉移高危分化型甲狀腺癌患者，外科手術+術後131I治療+術後TSH抑制治療是主要的綜合治療模式。
3.對於不可手術切除的局部病竈，可以考慮局部射頻消融或外放療。
4.MTC的治療應以外科治療爲主，不需要TSH抑制治療，但需要甲狀腺素替代治療。
5.對於ATC，如果無遠處轉移和氣道梗阻，可首選外放療+手術/手術+外放療。外科的作用主要是解除氣道梗阻（氣管切開），在條件許可的情況下儘量切除腫瘤。
4.9.2 （二）甲狀腺癌的術後隨訪。
2.對DTC復發或帶瘤生存者，動態觀察病情的進展和治療效果，調整治療方案；
3.監控TSH抑制治療的效果；
4.對DTC患者的某些伴發疾病（如心臟疾病、其他惡性腫瘤等）病情進行動態觀察。
（1）DTC術後需要給予外源性甲狀腺素抑制治療。根據術後復發危險度決定TSH抑制治療的程度。每次調整口服外源性甲狀腺素的劑量後，4～6周隨訪複查甲狀腺功能，待達到理想的平衡點後可酌情延長隨訪間隔。
（2）對已清除全部甲狀腺（手術+131I甲狀腺清除治療後）的DTC患者，應定期檢測血清Tg水平（同時測TgAb），建議採用同種檢測試劑。對血清Tg的長期隨訪從131I甲狀腺清除治療後6個月起開始，此時檢測基礎Tg或sTg。
131I治療後12個月，複查sTg。隨後，每6～12個月複查基礎Tg。復發危險度中、高危者可在甲狀腺清除治療後3年內複查sTg。
（3）DTC隨訪期間應定期進行頸部超聲檢查，評估甲狀腺牀和頸部中央區、側頸部的淋巴結狀態。術後首次超聲檢查建議爲：高危患者術後3個月，中、低危患者術後6個月。如發現可疑病竈，檢查間隔可酌情縮短。對可疑淋巴結可行超聲引導下穿刺活檢和/或穿刺洗脫液Tg檢測。
（4）DTC患者在手術和131I甲狀腺清除治療後，可根據復發危險度，在隨訪中選擇性應用Dx-WBS。①中低危復發風險度的DTC患者如Dx-WBS未提示甲狀腺牀以外的131I攝取，並且隨訪中頸部超聲無異常、基礎血清Tg水平（TSH抑制狀態下）不高，無需進行Dx-WBS。②中高危復發危險度的DTC患者，長期隨訪中應用Dx-WBS對發現腫瘤病竈可能有價值，建議檢查間隔6～12個月。如果患者在隨訪中發現Tg水平逐漸升高，或者疑有DTC復發，可行Dx-WBS檢查。
（5）CT和MRI不是DTC隨訪中的常規檢查項目。在下述情況時應行頸胸部CT或MRI檢查：①淋巴結復發廣泛，彩超無法準確描述範圍；②轉移病竈可能侵及上呼吸消化道，需要進一步評估受侵範圍；③高危患者中血清Tg水平增高（＞10ng/ml）或者TgAb升高。而Dx-WBS陰性時如可能進行後續131I治療，檢查時應避免使用含碘對比劑。若行含碘對比劑的增強CT掃描，建議在檢查後4～8周行131I治療。
（6）目前不推薦在DTC隨訪中常規使用18F-FDGPET，但在下述情況下可考慮使用：①血清Tg水平增高（＞10ng/ml）而Dx-WBS陰性時，協助尋找和定位病竈；②對病竈不攝碘者，評估和監測病情；③對侵襲性或轉移性DTC者，評估和監測病情。
（7）DTC的長期隨訪還應納入以下內容：
①131I治療的長期安全性：包括對繼發性腫瘤、生殖系統的影響。但應避免過度篩查和檢查；
②TSH抑制治療的效果：包括TSH抑制治療是否達標、治療的副作用等；
③DTC患者的伴發疾病：由於某些伴發疾病（如心臟疾病、其他惡性腫瘤等）的臨牀緊要性可能高於DTC本身，所以長期隨訪中也要對上述伴發疾病的病情進行動態觀察。
4.9.3 （三）發現DTC復發或轉移後的處理。
局部區域復發或轉移可發生於甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結，遠處轉移可發生於肺、骨、腦和骨髓等。針對復發或轉移病竈，可選擇的治療方案依次爲：手術切除（可能通過手術治癒者首選手術治療）、131I治療（病竈可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進展或進展較慢，並且無症狀、無重要區域如中樞神經系統等受累者）、化學治療和新型靶向藥物治療及獲批的藥物臨牀試驗（疾病迅速進展的難治性DTC患者）。最終採取的治療方案必須考慮患者的一般狀態、合併疾病和既往對治療的反應。甲狀腺已完全清除的DTC患者，在隨訪中血清Tg水平持續增高（＞10ng/ml），但影像學檢查未發現病竈。對這類患者，可經驗性給予3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I治療；如治療後Dx-WBS發現DTC病竈或血清Tg水平減低，可重複131I治療，否則應停止131I治療，以TSH抑制治療爲主。
4.9.4 （四）MTC術後隨訪。
術後甲狀腺功能的隨訪與DTC與一致，但不需要TSH抑制治療。血清降鈣素和CEA是MTC較特異的生化指標，爲隨訪複查時的必查項目。術後血清降鈣素和CEA水平恢復正常的患者，其隨訪期可參考低危DTC的隨訪；血清降鈣素和CEA未降至正常範圍、但處於較低水平者，可參考高危DTC的隨訪；對於生化指標仍處於較高水平的患者，應密切隨訪，建議3～6個月複查超聲，並根據血清降鈣素和CEA上升的幅度，結合CT或MRI明確腫瘤範圍，必要時行PET-CT檢查。
5 附件 甲狀腺癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組
（按姓氏筆畫排序）
組長：劉紹嚴、徐震綱
成員：王平、王宇、朱一鳴、孫輝、楊安奎、何小慧、林巖松、易俊林、羅德紅、房居高、施秉銀、秦建武、高明、郭良、黃韜、葛明華、魯海珍、廖泉
