3 概述
動脈和靜脈之間存在異常通道，稱爲動靜脈瘻。由於動脈的血液正常孔道流入伴行的靜脈，可造成瘻的局部血管病變和瘻局部、周圍循環和全身系統的血流動力學變化。後天性動靜脈瘻多因外傷等引起，亦可因動脈瘤破裂感染所造成。隨着目前介入治療的逐漸增多，醫源性動靜脈瘻的發生率也日益增多，後天性動靜脈瘻的病理、生理變化，改變同先天性動靜脈瘻，但發展迅速。
6 別名
traumatic arteriovenous fistule；損傷性動靜脈瘻
9 流行病學
Callander報道一組447名動靜脈瘻患者中僅3名爲先天性；越南報道的7500名血管損傷者，動靜脈瘻佔3.5%。Patman等綜述256名中有6人（2.3%）；Sirinek等的192名中有7人（3.6%）。
插管所致醫源性動靜脈瘻的發病率，隨導管大小和術後抗凝或溶栓治療而異。Oweida等報道了4988例經皮冠狀動脈腔內血管成形術，術後8例發生股動靜脈瘻，發病率爲0.16%；Kim等報道了13203名經股動脈插入心導管做診斷和治療者，股動靜脈瘻的發病率與前者相似。
10 後天性動靜脈瘻的病因
10.1 貫通傷
外傷是後天性動靜脈瘻的主要原因，尤其是貫通傷，如刀刺傷、槍彈傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等最爲常見。受傷時，同一鞘內鄰近的動、靜脈均受到損傷，建立了動、靜脈異常通道而形成動靜脈瘻。經皮穿刺血管造影和手術時創傷也是常見的病因。閉合性骨折由於尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經皮穿刺動脈造影和手術時創傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術時，易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘻。一般貫通傷外口很小，鄰近的肌肉和軟組織阻止了血液外流，在局部軟組織內形成血腫，血腫機化後形成動靜脈的囊壁。鳥槍、手榴彈等火器引起的外傷性動靜脈瘻，動靜脈之間可有多個瘻口。
10.2 擠壓傷
平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發生動靜脈瘻。醫源性損傷例如脾、腎切除時，脾蒂、腎蒂大塊結紮、截肢時股動靜脈結紮、甲狀腺切除時上極動靜脈大塊結紮均可發生動靜脈瘻。肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘻。
10.3 其他原因
其他原因引起動靜脈瘻不多見。自發性動脈瘤硬化逐漸粘連、腐蝕最後穿破伴行靜脈；細菌性動脈炎，停留在動脈分叉處的細菌引起動脈穿孔並通入伴行的靜脈，都可能發生動靜脈瘻。
11 發病機制
11.1 發生部位
外傷性動靜脈瘻主要發生在四肢，下肢比上肢多見，在下肢股淺動靜脈比股深動靜脈多見。張培華等報道的27例中，下肢佔41%（股淺動靜脈8例，股深動靜脈1例），上肢佔33%，其他部位佔26%（如頸總動脈-無名靜脈，頸內動脈-頸內靜脈，頸外動脈-面總靜脈，乳內動脈-無名靜脈，頸淺動靜脈，額動靜脈等）。
11.2 病理
大多數患者，動、靜脈間距可相當小，瘻支僅包括鄰近的血管壁；而有些患者則有纖維化管道可將動、靜脈分開。動靜脈瘻常伴假性動脈瘤，尤其是外傷所致者。Elkin和Shumacker分析一組195例外傷性動靜脈瘻，60%伴假性動脈瘤，大部分假性動脈瘤間置於動靜脈間，其餘可在不同部位，與瘻支靜脈端分離或在其上。
後天性動靜脈瘻幾乎均爲單個瘻支，症狀和體徵大多與高壓動脈系統和低壓靜脈系統間“短路”有關，病變程度和部位決定其病理生理變化。
典型的側-側或“H”型動靜脈瘻有近端和遠端動脈和靜脈，它們通過側支動、靜脈連接形成周圍血管牀，經瘻口遠端受累動靜脈引流。心臟、滋養血管和引流瘻支構成完整循環通路（圖1）。
11.2.1 （1）瘻口阻力
動靜脈瘻（局部、周圍和中央型）的作用與其血流動力學阻力有關。瘻口直徑越大、越短，其阻力越小；瘻口直徑小、長度短，阻力相對較高。然而，當直徑達一定程度時，與瘻支通路等其他因素比較，則阻力的意義不大。相同直徑時，H型動靜脈瘻阻力較側-側型動靜脈瘻高。多個瘻支共存時，平行瘻支的阻力合力等於各阻力交互作用的合力，它必定小於最小阻力瘻支的阻力。相同管徑的兩個平行瘻支阻力合力等於單個瘻支阻力的一半，通過兩個瘻支的血流雖可增加，但成倍增加者極少見。
11.2.2 （2）局部作用
11.2.2.1 ①血流
近端動脈血流可增加，瘻口大小是主要決定因素，此外，靜脈流出道阻力、動脈側支循環和周圍血管牀也起一定作用。瘻口存在可明顯降低近端動脈阻力，舒張期血流大大增加，有時甚至可達收縮期最大血流的80%～90%。這一血流相明顯不同於正常外周動脈，靜息狀態時，正常動脈血流在舒張期下降到0，常維持一段時間。因此，瘻口存在不僅增加近端動脈血流速度，同時也降低其搏動性。
近端靜脈血流大大增加且更具搏動性，峯值血流速率與動脈收縮一致。由於靜脈順應性大和近端靜脈及其流出道阻力低，搏動常在瘻支內迅速減弱，僅在近端靜脈狹窄或閉塞時才明顯。
近端動脈血流方向總是朝向瘻口，近端靜脈總是向心。動脈側支向外周分流瘻支血液，靜脈側支血流向心。由於解剖和血流動力學因素，遠端動、靜脈血液可流向或流離瘻口甚至淤滯。遠端動脈血流方向依賴於瘻口動脈端和側支流入部位的相對壓力，可能出現3種情況：A.瘻口阻力與近端動脈阻力比率超過遠端血管牀阻力與側支動脈阻力比率時，血流沿正常方向，多見於瘻支較小、高阻力動靜脈瘻及側支動脈較少以致高阻力時。B.遠端血管牀阻力與側支動脈阻力比率超過瘻口阻力與近端動脈阻力比率時，血液逆流，常見於瘻支較大、慢性、低阻力動靜脈瘻及側支動脈豐富者。C.比率相等時產生血流淤滯，偶見於大的急性動靜脈瘻側支循環形成之前，此時，收縮期血流按正常方向，舒張期逆流。遠端動脈血液逆流不僅攝取外周血管牀營養，而且可增加心臟負荷。如瘻口相當小，遠端靜脈血流將沿正常方向，這僅發生於最鄰近的側支聯合處靜脈壓超過瘻口部位時；如瘻口較大，瘻口部位靜脈壓將超過遠端靜脈壓，但瘻口和第一支靜脈側支間功能完全的瓣膜將阻擋血液逆流，隨壓力增高，遠端靜脈逐漸擴張致瓣膜關閉不全，因此在大的慢性動靜脈瘻，血液可經功能不全的瓣膜逆流至遠端靜脈。
11.2.2.2 ②血壓
近端動脈壓常正常。大的急性動靜脈瘻，可有收縮期和舒張期血壓下降；如慢性動靜脈瘻時，近端動脈擴張，其壓力可超過同一解剖水平相對正常的動脈壓。
遠端動脈壓常降低，其平均血壓和脈壓將低於近端動脈。瘻口小時，沿近端動脈、瘻口至遠端動脈，壓力逐漸降低；瘻口大時，瘻口部位壓力明顯降低，即壓力從近端動脈至瘻口降低，但從瘻口至遠端動脈壓力將重新上升，遠端動脈壓力梯度倒轉將產生血液逆流。慢性動靜脈瘻，隨側支動脈管徑增大，遠端動脈壓力趨於增加，導致遠端動脈血液逆流。
雖經瘻口有血液分流，但由於近端靜脈流出道阻力低，靜脈壁順應性良好，能適應動脈血流而不產生變化，近端靜脈壓仍維持較低水平。距瘻口1cm處，平均靜脈壓爲0～2.00kPa（0～15mmHg），脈壓幾乎不超過0.667kPa（5mmHg）。如近端靜脈受壓或阻塞，則靜脈壓將明顯升高，並接近瘻口動脈端壓力。
遠端靜脈壓取決於瘻口大小和產生逆流的阻力。瘻口小時，外周至瘻口壓力逐漸減少；瘻口較大時，瘻口區域靜脈壓大大增加。急性動靜脈瘻靜脈瓣膜功能完全時，抑制血液逆流，遠端靜脈壓可等於或超過遠端動脈壓；隨病程進入慢性期，遠端靜脈擴張導致靜脈瓣膜功能不全和靜脈側支擴張時，遠端靜脈壓趨於下降。
11.2.2.3 ③血液渦流
動靜脈瘻典型的震顫和雜音，是因異常血流相使有關血管壁振動而產生，常與側支形成、血管迂曲、動脈瘤樣變和血管管徑突然改變有關，H型動靜脈瘻時常見。
11.2.2.4 ④形態學變化
慢性動靜脈瘻的動、靜脈血流增加，使有關血管發生形態學變化。通常瘻口隨病程延長而增大，極少自發關閉或縮小。最典型的是較大動脈進行性增長和擴張，可呈迂曲和瘤樣變。動脈壁早期可增厚，但最終呈退行性變並伴平滑肌萎縮、彈力組織減少和粥樣斑塊形成。近瘻口處血管擴張最明顯。如病程超過1～2年，病變即不可逆。
近端動脈增長、迂曲與血流動力學因素有關。沿動脈長軸牽拉動脈的力與縱形壓力梯度成正比，後者是血流速度的功能表現。近端靜脈有相同變化，靜脈壁不僅因內膜增生和纖維化而不規則增厚，而且可發生退行性變如粥樣硬化和瘤樣變、內彈力層趨於斷裂和消失。瘻口對側靜脈壁的內皮損傷，可能是血液噴射力或靜脈壁振動所致。犬動靜脈瘻實驗提示，靜脈內膜和中膜的增厚與遠端吻合口血液渦流和傳導入鄰近組織的動能有關。隨靜脈側支建立，越來越多的瘻支血液通過曲張、增長的遠端靜脈進入遠側。與近端動脈和近、遠端靜脈不同，遠端動脈可維持原來大小，甚至變小。
11.2.2.5 ⑤側支循環
動靜脈瘻是促進側支形成的重要原因，其豐富程度遠遠超過動脈粥樣硬化病變者。有關側支形成兩個理論是血流速度增加和經過側支血管牀壓力增加。研究表明，動靜脈瘻周圍側支血流常超過閉塞動脈周圍側支血流，這與第一個理論相一致。瘻口存在時，血液可從遠端動脈逆流至瘻口，使側支的流出道阻力明顯降低；而動脈閉塞時，側支血液需流至外周阻力相對較高的血管牀。因此當遠端動脈血液逆流時，動靜脈瘻的側支血流將高於動脈閉塞病變者，Holman等早已指出遠端動脈血液逆流的重要性。近端動脈末端瘻支建立或遠端動脈在近瘻口部結紮時，由於制止血液逆流，故側支形成明顯減少；而當遠端動脈在單支分支以遠結紮時，將形成廣泛側支循環。
動靜脈瘻靜脈側支形成可能超過動脈側支，導致淺表靜脈曲張。大的急性動靜脈瘻血液經靜脈側支流入遠端靜脈，而瓣膜關閉可防止血液逆流。隨病程延長，遠端靜脈瓣膜功能不全，則通過增加靜脈側支以避免血液逆流。近端靜脈閉塞時，可見到最大的靜脈側支形成，可使全部瘻支血液在遠端靜脈逆流。
11.2.3 （3）周圍循環變化
動靜脈瘻影響周圍組織血供，常見外周組織蒼白、發紺、水腫和脈搏減弱。瘻口近端，動脈血迅速進入表淺靜脈和深靜脈，皮膚、肌肉和骨組織溫度升高；瘻口遠端，組織溫度常較正常降低，外周肌肉和骨組織氧分分壓可降低，靜脈血氧飽和飽和度降低，乳酸濃度增加。
11.2.3.1 ①血流和血壓
瘻口較小時，遠端動脈正常血流方向的血液與側支動脈血液一起，供應外周動脈及其相應各組織。即使瘻口較大、遠端動脈血液逆流時，遠端側支聯合某一部位的血流必定再次進入外周供應血管牀組織，即在某種程度上，外周動脈血可保持其正常血流方向。如大的橈動脈-頭靜脈動靜脈瘻，外周血流方向一致，逆流和順流間分割點在掌淺弓。瘻口較小、側支動脈較大時，由於小動脈代償性擴張，外周血流可不降低；瘻口較大、側支動脈較少時，小動脈擴張不足以維持組織營養，尤其在遠端動脈大量血液逆流時更明顯。有些患者即使不影響組織營養，但與未受累肢體比較，患肢遠側血供都相對減少。
雖然小動脈阻力減小可使血流相對正常，但由於瘻口能量喪失，外周血壓可增加或減少。文獻報道，橈動脈-頭靜脈的側-側型動靜脈瘻患者，88%同側肢體遠端動脈壓下降。
11.2.3.2 ②壓迫瘻口對有關血管的影響
對橈動脈-頭靜脈動靜脈瘻研究表明，壓迫橈動脈近端時，外周血流和血壓降低。瘻口較小時，壓迫近端橈動脈可消除橈動脈遠端順向血流，但血流可從橈動脈遠端流至瘻口，即橈動脈遠端血液逆流；瘻口較大時，壓迫近端橈動脈可增加橈動脈遠端逆向血流。因此，壓迫近端動脈可增加瘻口周圍側支“竊血”，進一步減少外周組織的血供。壓迫重要的側支和尺動脈也導致指動脈血壓和血流明顯下降。雖然這一方法在瘻口較大時可使橈動脈遠端血流從逆向轉爲順向，或者瘻口較小時增加順向血流，但因過多血液流經低阻力瘻支，則使外周血液灌注降低。壓迫側支動脈有時可產生較壓迫近端動脈更嚴重的營養血流減少。關閉瘻支任一流出道，如近端或遠端靜脈，可增加瘻支有效阻力及指動脈血壓和血流。壓迫較大瘻口遠端橈動脈時，因消除遠端動脈逆向血流，所以所有側支血流供應遠端組織，外周血流增加更明顯。如瘻口較小且遠端動脈血流順向，則壓迫遠端動脈可降低外周灌注，其下降程度取決於側支動脈的血容量。
完全關閉瘻支及近、遠端動靜脈時，根據瘻口大小和側支血管功能容量，外周灌注可增加或降低。如瘻口和側支均較大，關閉瘻口和四支相關血管將增加外周壓力和血流；如瘻口較小、側支循環較少，則可導致外周灌注降低。遠端動脈血完全來自近端動脈者，壓迫近端動脈將使外周灌注下降，遠端動脈順向血流終止，甚至被逆向血流替代；如遠端動脈血流已爲逆向，則壓迫近端動脈將導致逆向血流增加，進一步加重外周竊血。
11.2.4 （4）全身影響
最基本的病理生理變化是總外周阻力降低，它指左心室阻力等於瘻口阻力與外周血管牀阻力之和。全身血流是心臟輸出的血流，灌注外周組織；瘻支血流是流經側支的血流。全身血流和瘻支血流之和等於心排血量。動靜脈瘻總外周阻力下降時，機體通過增加心率和每搏容量來增加心排血量，增加的心排血量將維持動脈壓、降低靜脈壓並提供足量血液營養外周組織。每搏容量的增加，更有助於靜脈迴流和血容量增加，這些代償機制在動靜脈瘻中起重要作用。大的動靜脈瘻失代償時，動脈壓和全身血流可降低，而全身阻力和左、右心房壓則升高。
11.2.4.1 ①動脈壓和左心室壓
急性動靜脈瘻突然開放時，外周阻力明顯下降使動脈壓直線下降，以後隨心排血量和全身阻力的增加，動脈壓迅速恢復至基線水平。根據瘻口大小，平均動脈壓常一定程度下降，由於舒張壓較收縮壓下降多，故脈壓可增高，但可不一致。關閉急性動靜脈瘻瘻口可引起動脈壓突然增高，而隨心排血量和全身阻力的下降，動脈壓迅速恢復至關閉前水平。大部分慢性動靜脈瘻患者，平均動脈壓維持在正常範圍，但舒張壓可降低，脈壓增寬（水衝脈），壓迫或手術關閉慢性動靜脈瘻瘻口的反應類似急性動靜脈瘻。
左心室收縮期和舒張末期壓在急性動靜脈瘻瘻口開放時下降，但舒張末期壓可迅速恢復到近開放前水平，關閉瘻口可產生暫時性收縮期和舒張末期壓增高。大的慢性動靜脈瘻，左心室舒張末期壓逐漸上升，有嚴重心力衰竭者甚至可致死。
11.2.4.2 ②靜脈壓
動靜脈瘻開放時，中心靜脈壓僅升高幾毫米水柱，不易測出。由於心排血量增加使靜脈池壓力降低，以及靜脈本身順應性可容納增加的靜脈容量，故中心靜脈壓常維持在正常水平。
11.2.4.3 ③心房、右心室和肺動脈壓
動靜脈瘻開放使左、右心房和平均肺動脈壓增高，增高的絕對範圍很小，與通過瘻支的血流量有關。首次開放動靜脈瘻瘻口時，右心室收縮期和舒張末期壓增高，但舒張壓可迅速恢復至開放前水平，關閉瘻口可逆轉此過程。
11.2.4.4 ④心排血量、全身血流量和瘻支血流量
急性動靜脈瘻瘻口開放後，心排血量立刻增加，幾秒鐘內達峯值水平。由於瘻支血流從零迅速上升至接近最高水平，早期通過全身血管牀的血流下降，與早期平均動脈壓下降相一致。關閉瘻口可逆轉病程，瘻支血流下降至零，全身血流暫時性升高超過瘻前水平，心排血量迅速下降。全身血流增加與全身血壓暫時性升高一致，反映機體對過量心排血量通過高阻力外周血管牀而非低阻力瘻口的調節。瘻口小時，心排血量的增加等於瘻支血流，全身血流不降低；瘻口較大、瘻支血流超過瘻前心排血量27%～40%時，心排血量的增加可不等於瘻支血流，而可從外周血管牀竊血，導致全身血流降低。外周血管代償性收縮可防止平均動脈壓降低，當瘻支血流超過瘻前心排血量的60%時，則因代償不足使全身血流下降。根據瘻口大小，靜息狀態心排血量升高程度不等，中等大小瘻口對勞累後心排血量增加無負影響。50%～80%慢性動靜脈瘻患者中，關閉瘻口引起心排血量降低。
11.2.4.5 ⑤心率和每搏輸出量
心排血量增加時，有心率增快和每搏輸出量增加，後者作用更明顯。急性動靜脈瘻瘻口開放常使心率暫時性升高，關閉瘻口可在心率恢復至正常水平前，短期下降低於瘻前水平。慢性動靜脈瘻患者，心率常在正常範圍。Nicoladoni（1875）和Branham（1890）報道，壓迫瘻口或瘻口近端動脈後，心率減慢。大部分患者的心率減慢超過4次/min，在全身動脈壓暫時性升高後發生，但大劑量阿托品可阻斷，提示這種心率的改變，系由頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器誘導，經迷走神經介導所造成。
動靜脈瘻的靜脈迴流增加時，可加快心率、提高心排血量，增高的每搏輸出量與增高的心排血量有關，特易發生在乙酰膽鹼水平升高和交感活性增強時，它反映心肌收縮力的增強。正常情況下，心內膜下氧攝取、冠狀動脈血流量和氧消耗較心外膜下大，而這些差異在中等容量動靜脈瘻不能見到，提示容量增加時，特別在左心室尖部，心內膜下氧需求相對降低。
11.2.4.6 ⑥心臟
心臟擴大常見於慢性動靜脈瘻患者，可表現爲擴張或肥厚，瘻口持續存在幾個月後，心臟即逐漸擴大。瘻口大者，可擴大達80%。瘻口大而未代償時，代償血液流入容量大的靜脈系統，心臟初期可縮小。關閉慢性動靜脈瘻瘻口，由於左心血液不完全排空和靜脈回心血量降低，可導致主動脈和左心室暫時性增大、右心房和肺圓錐容量降低。關閉長期存在的瘻口可使心臟逐步減小，常在幾周內恢復正常。
11.2.4.7 ⑦血容量
慢性動靜脈瘻患者血容量常增加，超過200～1000ml/m2體表面積。過量血液存在於擴張的瘻支循環中，包括近端動靜脈、心腔、中央靜脈和側支血管，通過增加心排血量充盈瘻支和體循環以免竊血。急性動靜脈瘻限制心排血量的主要因素是血容量不足，而非心臟儲備不足。
血漿容量增加主要與血容量增加有關，由鈉、水儲存機制激活產生。動脈壓下降使腎血流量和腎小球濾過率降低、腎小管重吸收增加，從而導致尿量減少、細胞外液積聚和血容量增加。腎血流量下降也可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，進一步增加腎臟鈉和液體重吸收。除鈉瀦留外，還可動用蛋白質儲存，以維持血漿張力，一旦達到正常血容量，體內過量的鈉和水即排出體外。
11.2.4.8 ⑧心力衰竭
血液大量從動脈分流至靜脈時，可迅速引起心力衰竭，尤其是主動脈-下腔靜脈動靜脈瘻者。如瘻口較小，心力衰竭可不發生或延遲幾年發生。心排血量增加和心力衰竭的直接關係已在動物實驗中被證實。但在人體內，心力衰竭的發生不僅與瘻口大小和心排血量有關，而且取決於是否合併冠狀動脈或心肌疾病；兒童患者則因其心臟能在較長時間裏耐受增高的循環負荷，所以短期內可無心力衰竭。
急性動靜脈瘻的水腫可能與局部靜脈壓增高有關。心力衰竭時，出現外周水腫、肺水腫、腹水和體重增加等液體瀦留的全部臨牀表現，醛固酮分泌增加可能起重要作用。關閉慢性動靜脈瘻瘻口可導致大量利尿。
11.2.4.9 ⑨瘻口部位
近心臟的動靜脈瘻較外周動靜脈瘻對全身影響更大，瘻口位於主要中央血管（主動脈和下腔靜脈）時，由於其管徑大、長度短，故近端動、靜脈的阻力相當低；瘻口位於肢體血管者，其管徑較小、離心距離較大，所以側支循環阻力即較高。有學者認爲，盆腔和小腿動靜脈瘻較頭、頸和上肢動靜脈瘻的全身影響大，這可能是靜水壓作用，使受累血管擴張，阻力降低的緣故。累及門靜脈系統分支的動靜脈瘻較身體其他部位相同大小者的全身影響少，這可能與肝竇產生高流出阻力有關。但一些腸繫膜上動、靜脈間動靜脈瘻，則有明顯增高的心排血量。
11.2.4.10 ⑩小結
動靜脈瘻瘻口開放使總外周阻力突然下降，導致中心動脈壓下降、中心靜脈壓升高、全身血流量下降，血液從動脈進入靜脈，但通過代償機制可糾正。
中心靜脈壓升高使心腔擴大、心肌纖維舒張末期應力增加，根據Frank-Starling機制，使每搏輸出量增加。動脈壓下降，壓力感受器產生反射性心率增快，通過循環乙酰膽鹼和交感兒茶酚胺增強心肌收縮。交感腎上腺素刺激全身小動脈收縮以維持中心動脈壓，但卻進一步降低外周血流；中央靜脈收縮促使靜脈向心迴流。這些機制協同作用使心排血量和主動脈壓增高。大部分心功能良好代償完全者，當心排血量增加使主動脈壓達到正常瘻前水平壓力感受器作用降低，心率恢復至接近正常狀態，外周血管收縮緩解；全身血流雖有所降低，但可恢復到近似正常時。如瘻支廣泛或心肌受損，代償將不完全，心排血量增加但不足以維持外周血流，此時即可發生心力衰竭。腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活引起鈉、水瀦留，同時動員蛋白質儲存，增加血漿容量。血容量增加使心臟擴大及殘餘瘻支循環擴張，進一步促使靜脈血液迴流，提高心排血量。代償良好者，全身血流可提高到瘻前水平，電解質恢復正常。隨病程進展，近端動、靜脈擴張導致瘻支循環持續擴張，瘻支本身也擴張，動、靜脈側支持續形成，其最終結果是總外周阻力進一步下降和心排血量增加。合併有冠心病或心肌疾病者，心臟儲備最終將遭破壞，發生心力衰竭（圖2）。
11.3 分類
後天性動靜脈瘻可呈現不同的類型，根據手術所見，將其分爲4種類型（圖3）。
（1）洞口型：受傷動靜脈緊鄰，其間有單純的交通通道。
（2）導管型：動靜脈短距離相隔，其間有一管道相通（一般管長約0.5cm），通道或呈囊瘤狀。
12 後天性動靜脈瘻的臨牀表現
12.1 急性動靜脈瘻
急性動靜脈瘻可在受傷後1h發生。受傷時出血量大，似噴射狀，但創口一般不大，損傷局部有血腫，絕大多數有震顫和雜音。由於動靜脈溝通處常被血塊暫時阻塞，因而多在傷後幾小時或幾天後局部才表現搏動性腫塊或患處觸及震顫和聞及雜音。多數病人在動靜脈瘻遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側弱。
12.2 慢性動靜脈瘻
慢性動靜脈瘻的臨牀症狀是逐漸發展的，主要是患肢腫脹、疼痛、麻木、乏力。頸部動靜脈瘻可出現頭痛、頭昏、記憶力及視力減退等腦組織供血不足的症狀。近心臟的大血管動靜脈瘻可伴有胸悶、心悸、氣急，甚至出現心力衰竭。體徵上主要有以下表現：
12.2.1 （1）雜音和震顫
在瘻口附近可以聽到粗糙的連續的隆隆樣“機器”雜音，雜音在心臟收縮期增強，並沿血管近側和遠側傳播，舒張期減弱，但並不消失。瘻口愈大，雜音愈響。在瘻口相應的體表可觸及震顫。
12.2.2 （2）靜脈瓣膜功能不全
由於動脈內的高壓血流通過瘻口流入靜脈，導致靜脈壓增高，靜脈瓣膜關閉不全，使動靜脈瘻附近或遠端淺表靜脈顯著擴張和彎曲。靜脈迴流受阻，肢體遠端出現水腫，淤滯性皮炎，色素沉着和潰瘍等。
12.2.3 （3）局部皮溫升高
動靜脈瘻部位的表麪皮膚溫度與對側肢體相同部位比較，有不同程度升高，瘻口遠側部位肢體皮溫正常或低於正常。
12.2.4 （4）心臟擴大和心力衰竭
動脈血流經瘻口流入靜脈，心臟的迴流血量增多，可引起心臟容量負荷過重，而致心臟擴大，導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘻口的大小、部位以及存在的時間長短有密切關係。越近心臟的瘻，出現心力衰竭越嚴重，肢體的動靜脈瘻，出現心力衰竭較晚，動靜脈瘻手術後，心力衰竭大多可以改善和治癒。
14 實驗室檢查
靜脈血氧測定,即在動靜脈瘻口近端靜脈或病變處靜脈抽血，與對側肢體同部位的靜脈血比較，比健側肢體靜脈血液色紅，且血氧明顯增高，甚至相當於動脈血。需注意的是，單純性淺靜脈曲張也含較高的氧飽和度。
15 輔助檢查
15.1 指壓瘻口試驗（Branham徵）
1890年Branham描述了以手指緊壓瘻口以阻斷血液分流，測量阻斷分流前後的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流後，心率顯著減慢，同時血壓升高，而鬆開壓迫後血壓、脈搏又恢復者爲陽性。這是由於瘻口閉合後，迫使血流在正常毛細血管網流通，周圍阻力因而增加。同時瘻口被突然阻斷後，過去經瘻分流的血量被迫流入周圍動脈系統，周圍阻力增加血容量增多，使血壓上升。由此也刺激了頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，抑制了血管舒縮中樞，使脈率變慢。
15.2 靜脈壓的測定
在抽血同時測定靜脈壓。由於動脈血直接進入靜脈，故患肢靜脈壓增高，在瘻口附近的靜脈壓增高更明顯。
15.3 彩色多普勒超聲檢查
可觀察動脈血分流情況，明確瘻口部位，還可以鑑別是否有收縮期或舒張期的雜音。
15.3.1 （1）二維聲像圖
部分可顯示瘻口，二維超聲對洞口型顯示很差，而對導管型瘻口顯示較好。瘻口近心端動脈內徑大於遠心端。瘻口近心端靜脈侷限性擴張（圖4）。動脈瘤伴動靜脈瘻的病例，同時出現動脈瘤表現。可見動脈呈菱形或囊狀擴張，可見附壁血栓。
15.3.2 （2）彩色多普勒血流成像
部分可顯示動靜脈瘻瘻口，小的洞口型及合併假性動脈瘤時瘻口判斷困難。瘻口處呈五彩鑲嵌血流（圖5），瘻口周圍軟組織顯示閃彩僞差。
15.3.3 （3）多普勒流速曲線
瘻口處測及高速湍流流速曲線。瘻口近端動脈呈高速低阻血液，瘻口遠端動脈流速曲線呈雙向波，或曲線形態正常，但流速降低。接近瘻口的靜脈內血流呈搏動性，具動脈樣形態。
李建初認爲彩色超聲尤其二維超聲不能單獨作爲後天性動靜脈瘻的瘻口定位的方法，脈衝多普勒對瘻口定位非常有幫助。瘻口定位的主要標準爲：①同一條動脈低、高阻血流流速曲線的交界處；②靜脈內動脈樣血流流速曲線流速最高處；③動靜脈交界處高速湍流流速曲線。以上3條標準在動靜脈瘻中的顯示率爲100%。瘻口定位次要標準爲：①二維圖像顯示動靜脈交通（顯示率40%）；②）彩色多普勒血流成像顯示動靜脈交通（顯示率80%）；③動靜脈交界附近的多彩血流信號（顯示率100%）；④同一條動脈內徑變化的交界處（近端內徑遠端內徑） （顯示率75%）；⑤靜脈擴張最明顯處；⑥靜脈周圍組織震顫所引起的彩色僞像（顯示率78%）。
15.4 體積描記法
脈搏體積描記有助於動靜脈瘻診斷和血流動力學的評估，其振幅可降低，但常維持正常輪廓。脈搏體積描記在瘻口近端增加，顯示較銳利的收縮峯，伴升線切跡下降或消失，遠端脈搏容量可或不可描記到。雖然肢體動靜脈瘻遠端脈搏波形可正常或接近正常，但其容量常下降，尤其在竊血時。將脈搏感受器置於瘻口上方或近瘻口處，可見脈搏容量增高；如壓迫可疑瘻口部位、遠端動脈或引流靜脈引起脈搏容量即刻上升者，可明確動靜脈瘻診斷。雖在某些動脈竊血的情況下可觀察到類似現象（如壓迫恥骨上股-股移植物時見於健肢），但不發生於其他自發或外傷性病變。成功的手術血管重建可使脈搏容量和波形恢復正常。雖然四肢血管結紮和瘻支切除後脈搏容量可升高，但常有阻塞波形。
15.5 溫度測定
瘻口和引流靜脈部位溫度常升高，應用熱變阻器直接測量皮膚溫度，或者溫度記錄器檢測“熱點”有助於動靜脈瘻瘻口定位。因遠端靜脈常有血液逆流，皮溫升高區域可從瘻口部位至患肢遠側相當遠的距離；由於動脈血流入近端靜脈，近瘻口部位皮溫升高，而患肢近側動靜脈瘻者其患肢遠側部分皮溫常降低，明顯竊血時更顯著。目前它已逐漸被其他無損傷檢查所替代。
15.6 心排血量
直接氧-Fick法、指示劑稀釋法、熱稀釋、投影心搏計、心動超聲等技術可測定心排血量。應用超聲束從鎖骨上切跡瞄準主動脈弓可檢測心排血量，壓迫瘻口後心排血量下降的程度可評估瘻支血流量；心排血量下降的程度也可評估手術的有效性。心排血量異常增高時，可能存在動靜脈瘻。應用指示劑稀釋法時，體循環動脈染色劑早期再循環和右心早期顯影，是動靜脈瘻典型表現，壓迫瘻口可使這些異常消失。
15.7 動靜脈瘻遠端動脈平均動脈壓測定
當瘻大和側支循環少時，平均動脈壓下降特別明顯；瘻小，則支循環豐富時瘻遠端平均動脈壓變化不大。一般動脈壓測定需直接穿刺動脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測定瘻遠端的動脈壓力。
15.8 動脈造影
後天性動靜脈瘻影像學檢查可顯示動靜脈間溝通、流入動脈擴張伴靜脈早期充盈，或動靜脈同時顯影及近端動靜脈流速增加。 可以明確瘻口的部位，大小以及附近血管擴大和側支循環情況。瘻口小時，動脈顯影，瘻口附近靜脈也顯影，但瘻口遠端靜脈很少顯示。瘻口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘻附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘻口的部位，瘻口遠端靜脈可能顯示，數目增多並有曲張。當瘻口很大，遠端動脈血流減少或完全消失時，遠端靜脈可有逆流。通常近端動脈擴張，可伴瘤樣變；如瘻口長期存在，近端動脈可曲張；近端靜脈擴張，尤其在近瘻口部位；遠端靜脈擴張時，可有瓣膜功能不全。如瘻口很小，外周動脈顯影可不延遲，溝通靜脈顯影相對較慢。血管造影的缺點是不能完全顯示整個病變的解剖範圍。
15.9 放射性核素測定
放射性核素測定可作爲獨立檢查手段，聯合動脈造影或術中進行。微粒較大、不能通過毛細血管的進入動脈；通過動靜脈溝通的在肺內被捕獲；到達肺的微粒被測定。如微粒與動脈流入血混合良好，則到達肺的射入總量與通過動靜脈瘻的肢體血流成正比。正常肢體存在動靜脈分流者，小於總血流量3.2%，故到達肺的微粒超過此數值，常提示存在異常分流。由於可定量測出分流量，所以檢測結果可提示預後的情況，如病變血流動力學變化，以及引起心力衰竭、肢體增長、遠端動脈功能不全、潰瘍或皮膚變化的可能性。在肢體不同部位置充氣止血帶，反覆注射微粒，可定位瘻口和評估血流動力學變化。
術中測量時，由於全麻和局麻均可增加血液通過正常存在的動靜脈溝通，所以必須取得動靜脈分流的基線預計值；此外，血液分流在某些情況下，如去交感神經或硬化症等患者中可達40%。切除病竈後，反覆注射可測定是否有殘餘瘻支。目前本檢測已爲MRI所替代。
15.10 CT、MRI和MRA
CT可明確病變部位、範圍、累及的肌肉組織和骨骼。深肌羣間病變顯示出斑點影，隨造影劑注入，顯影增強取決於病變的動靜脈分流速度和細胞化程度。其缺點是需用造影劑，需多橫截面顯影重建病變部位解剖。
MRI不需造影劑，解剖範圍顯示更清楚，可獲得橫切面和縱切面影像。其信號強度依賴於質子密度、核磁釋放時間（T1、T2）和容積質子通量。如在搏動性質子後（迅速移動的血液中）獲得的影像超出範圍，T2增強掃描顯示流出排空（黑影），則可鑑別高血流區及其滋養動脈和引流靜脈；而明顯靜脈畸形伴低流速時顯示白影。MRA用於動靜脈瘻檢查，具有三維成像作用。
16 後天性動靜脈瘻的診斷
後天性動靜脈瘻的診斷一般並不困難，病人均有外傷史，受傷部位常有腫塊，伴連續性雜音和震顫，病程稍長患肢有肢體腫脹，靜脈曲張，靜脈瓣膜功能不全或慢性潰瘍，受損局部皮溫比對側肢體高，心臟可能擴大的症狀和體徵，應考慮動靜脈瘻的診斷。手指壓迫瘻口可引起脈率減慢，血壓上升，病變部位靜脈血氧含含量增高，動脈造影顯示靜脈早期顯影等也都有助於動靜脈瘻的診斷。急性動靜脈瘻病人常伴有嚴重的多發性創傷或有多肢體多處貫通傷而忽略診斷，應引起注意。
18 後天性動靜脈瘻的治療
後天性動靜脈瘻一旦形成，由於動靜脈之間壓差大難以閉合，應早期採用有效方法治療。以往均採用手術治療方法，而今隨着腔內血管外科技術的發展，對某些大或較大的血管動靜脈瘻已可用腔內支架移植物進行治療。外科手術治療動靜脈瘻方法很多，必鬚根據不同部位及不同病例類型制定相應的手術方案。
18.1 手術時機
目前由於血管外科技術的提高，主張明確診斷後早期手術。早期手術有以下優點：①周圍粘連和側支循環少，利於手術操作；②避免長時期動靜脈的異常逆流，造成心臟的併發症；③避免靜脈逆流而引起瓣膜功能障礙，導致下肢腫脹。
18.2 手術方式
18.2.1 動靜脈瘻結紮閉合術
閉合手術是一種古老的手術方法。非主幹血管採用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主幹血管（肱動脈、股動脈、膕動脈）進行閉合性手術可產生過遠端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營養障礙，出現間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等症狀，所以不宜採用。
18.2.1.1 （1）瘻口近端動脈結紮術
從理論上理解，當側支動脈的阻力不大於瘻輸入主幹動脈血流的阻力時，近端動脈結紮將有降低周圍循環的血流和血壓作用，同時也減少了周圍組織動脈血灌流作用。早在19世紀初，就有通過近端動脈結紮法治療周圍動靜脈瘻，但因側支循環可使瘻口繼續存在，達不到治療目的，且存在肢體遠端缺血的可能，現很少採用。如病人一般情況差，尤其是併發有心力衰竭而不適宜施行其他手術的，如高位頸內動靜脈瘻和盆腔深部動靜脈瘻，解剖位置不便於操作，鉗夾縫合血管有困難時，可考慮將瘻的近端動脈結紮，可減少回心臟的血流量和改善局部症狀。
18.2.1.2 （2）瘻口兩端動靜脈四頭結紮術
Bramann在1886年就首先提出了結扎全部交通支血管，切除動靜脈瘻術。這種術式直至在第二次世界大戰，戰前和戰期仍經常採用。爲了保證有足夠側支循環發生，這種手術需在外傷後3個月再進行。已有許多方法用來試驗側支循環是滯足夠。Moscheonitz充血試驗：用氣囊止血帶在動靜脈瘻肢體上方阻斷血流5分鐘，然後突然放鬆上血帶，肢體血流立即恢復，開始在肢體近端潮紅，並向遠端延伸，當潮紅抵達肢端只需要2分鐘時說明側支循環滿意。另一種爲Henle-Coenen現象，當近端動脈完全被阻斷之後，遠端動脈仍有搏動也說明側支循環良好。作者認爲對非主幹血管，如手部、前臂、足和小腿部動靜脈瘻，病程持久且有豐富側支循環形成時，可採用四頭結紮術。四頭結紮術應該儘量靠近動靜脈瘻口處，這樣可以減少復發的可能。術後遠端動脈通過側支循環能逐漸恢復血供。動靜脈瘻經常伴有側支血管存在，單純結紮術後易復發。當側支循環豐富時，應在結紮後將動靜脈瘻切除，這樣可減少復發的機會。
瘻口兩端動靜脈四頭結紮術雖然祛除了瘻口，但術後出現遠端肢體血供不足，靜脈迴流障礙，可表現爲間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽，下肢腫脹等，一般不宜採用。目前只適用於肢體遠端非主幹動脈，且側支循環建立良好的動靜脈瘻。
18.2.2 動靜脈瘻切除，血管重建術
動靜脈瘻切除，血管重建術是理想的手術方式，適用於大中動脈的動靜脈瘻。1897年Murphy首先報道通過靜脈修補，動脈直接端端吻合治療動靜脈瘻獲得成功，是第一例應用血管重建的病例報道。術中根據動靜脈瘻的原因、部位、大小而採用不同的手術方式（圖7）：包括經靜脈切開瘻口修補術（圖7A）；瘻切除、動脈和靜脈壁側面縫合修補術（圖7B）；瘻切除、動脈對端吻合靜脈側面修補術（圖7C）；瘻切除人造血管或自體大隱靜脈旁路術（圖7D，E）；瘻口曠置、動脈旁路術（圖7F）等。一般認爲主幹動脈都需要重建，而對靜脈而言，直徑等於或大於膕靜脈的靜脈都需要重建，直徑較小的單純結紮即可。
儘管Rudolf Matas早1922年已經提出動靜脈瘻的血管重建術。但直到第二次世界大戰後才被應用。外科醫生逐漸證明血管重建術優於四頭結紮術。在朝鮮戰爭期，血管重建手術成爲常規。隨着血管造影術的改進對血管疾病診斷水平的提高，血管外科術和器械日益發展。近年來，對後天性動靜脈瘻，都主要進行瘻切除和動靜脈重建術。
⑴經靜脈切開瘻口修補術（圖2）：Bickham根據Matas手術的原理，首先採用經靜脈切口修補瘻口來治療動靜脈瘻，可使動脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術的優點是損害側支循環極少，手術方法簡單。但缺點是當動脈壁有嚴重變質、破壞、組織不健全時，縫合動脈瘻孔易使動脈管腔狹窄。
⑶瘻切除，動脈對端吻合術：如果動脈缺損短，縫合無張力，可進行動脈對端吻合術，靜脈側面縫合。
⑷瘻切除，血管移植術：如動脈缺損範圍較長，則可採用自體靜脈工人造血管移植術。
18.2.3 瘻曠置動脈人造血管移植術
有些病變位於不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管，神經緊密粘連，不可能將動靜脈瘻切除，可將瘻的動脈近遠央結紮，切斷，同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術，以保持肢體遠端的血供。作者有3例股動靜脈瘻採用了瘻曠置術，2例術後隨訪良好，但有1例由槍彈傷引起股動靜脈瘻，曾先後3次在外院進行了手術，而且傷口感染做過植皮術。入上海中山醫院做血管造影證實爲股動靜脈瘻，在大腿中部聽到收縮期雜音。由於瘻口部位有嚴重疤痕組織，在瘻的近遠端做切口暴露瘻近遠端動脈，做瘻景置，動脈人造血管移植術。術後3星期小腿部潰瘍癒合。但術後半年隨訪小腿部潰瘍復發。進一步探討復發的原因，可能是瘻的近遠端動脈結紮太遠離瘻口，這樣仍有側支動脈進入瘻循環，所以易引起症狀復發。
18.2.4 閉塞性瘤內縫合術
1888年Matas首先應用閉塞性動脈瘤內縫合血管術進行治療動脈瘤。芭後此方法也用來治療動靜脈瘻獲得成功。在切開動靜脈瘻之前先上止血帶，若止轎帶不能應用，必須將動靜脈瘻近端動靜脈分別遊離，上塑料帶以控制出血。切開瘻囊在囊內縫合所有血管開口。
Hughes和Janhke報道202例，有損傷性動靜脈瘻和動脈瘤215處。閉合性手術遠期效果不良有50%，術後患肢疼痛，怕冷和跛行。
18.2.5 介入栓塞治療
介入栓塞治療適用於小的、非主幹動脈的動靜脈瘻，如股深動脈、髂內動脈、脛前、後動脈、腓動脈、椎動脈和一些小的分支動脈。栓塞劑包括吸收性明膠海綿、不鏽鋼圈、記憶合金彈簧圈、二氰基丙烯酸異丁酯（IBCA）等，可根據情況選用。栓塞後有遠端組織缺血的可能。
18.2.6 腔內血管內支架治療
隨着腔內血管外科的發展，通過介入方法在瘻口處動脈釋放人工血管內支架，隔絕動靜脈之間的血流，適用於發生在大中動脈的動靜脈瘻，如鎖骨下動脈、髂動脈和股動脈等，創傷小、近期療效滿意，但遠期療效有待進一步觀察。
18.3 手術注意事項
18.3.1 （1）控制出血方法
動靜脈瘻手術由於粘連廣泛，術時可造成大量出血。要充分暴露手術視野，嚴密控制出血，仔細，準確而精巧地銳性分離，都是非常重要的。常用的阻斷血流方法有三種：
18.3.1.1 ⑴應用止血帶
病變在肢體遠端，如手和足部，可在肢體近端上止血帶阻斷血流。如病變在肢體的近端，無法上止血帶時，則採用以下方法：
18.3.1.2 ⑵近端動脈阻斷法
將動靜脈瘻近端動脈（如鎖骨下動脈或髂外動脈）遊離一段，用動脈鉗暫時阻斷血流以減少出血。
18.3.1.3 ⑶氣囊導管阻斷法
如瘻周圍有緊密疤痕組織而不能進行分離時，可在瘻的遠端動脈做一切口，插入氣囊導管達動靜脈瘻近端，導管充氣後壓迫瘻的近端動脈達到阻斷血流的作用。
（2）動靜脈瘻較小，周圍無粘連時，易於手術，但如瘤樣動靜脈瘻或合併假性動脈瘤粘連較多時，可能發生難以控制的出血。因此，不論動靜脈瘻的大小如何，均應先暴露瘻口近遠端動靜脈，繞以硅膠帶，以便隨時可阻斷血流，勿須肢體近端使用止血帶。硅膠帶質地柔軟，有彈性，對血管壁損傷遠較無損傷血管鉗（夾）小，具有獨特的優點。
（3）頸部動靜脈瘻估計術中阻斷頸總動脈血流時間較長時，可在動靜脈瘻兩端安置暫時性動脈分流硅膠管，瘻修補完成後拔出，這是保證腦部充分血供的可靠方法。
（4）縫線宜採用5-0無損傷線，連續縫合修補較間斷縫合修補可靠，如採用間斷縫合，針距宜小，尤其是靠近心臟的較大動靜脈瘻。
（5）爲了在術中尋找瘻口，術前應確定瘻口位置並作好標記，術中再複習血管造影片，在近端動脈阻斷前，用食指尖沿搏動動脈反覆加壓定位，如壓迫後震顫減弱或消失，提示瘻口所在。阻斷主要動脈後，引流靜脈的張力應減低並有空虛感，如引流靜脈仍充盈，說明另有瘻口存在。術中用消毒聽診器或多普勒探頭檢查雜音部位，對尋找瘻口有幫助。明確瘻口位置後，局部做好標記。如術前定位有困難，可備有消毒聽診器或多普勒探頭在術中探查，必要時，作術中動脈造影檢查。
18.4 術後併發症
（1）創口出血或感染：爲避免發生，術中需徹底止血。術前術後宜用預防性抗生素。
（2）患肢血供不足：術後如有動脈遠段血供不足，且逐漸加重，應及早再次手術，以免造成截肢。
（3）患肢腫脹：由於動靜脈瘻造成靜脈瓣膜的破壞，致靜脈功能不全，這類病人術前常已有患肢腫脹，術後功能可逐漸恢復。但如術中結紮了主要靜脈，則術後會出現患肢腫脹或較術前加重，因此術中應避免結紮主要靜脈或進行靜脈重建。