2 基本信息
《海蜇蜇傷診療規範》爲《常見動物致傷診療規範（2021年版）》的一部分，由國家衛生健康委辦公廳於2021年7月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發常見動物致傷診療規範（2021年版）的通知》（國衛辦醫函〔2021〕417號）印發。
《常見動物致傷診療規範（2021 年版）》包含以下部分：
一、狂犬病診療規範
二、犬咬傷診療規範
三、貓抓咬傷診療規範
五、蛇咬傷診療規範
六、猴咬傷診療規範
七、馬咬傷診療規範
八、豬咬傷診療規範
九、禽類啄傷診療規範
十、胡蜂蜇傷診療規範
十一、海蜇蜇傷診療規範
十二、螞蟻蜇傷診療規範
十三、蜱咬傷診療規範
十四、蜘蛛咬傷診療規範
十五、石頭魚刺傷診療規範
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發常見動物致傷診療規範（2021年版）的通知
國衛辦醫函〔2021〕417號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步規範常見動物致傷診療工作，提高醫療救治質量和水平，切實保障人民羣衆身體健康和生命安全，我委組織專家制定了《常見動物致傷診療規範（2021年版）》。現印發你們，請遵照執行。
聯繫人：醫政醫管局 張少偉、杜青陽
電 話：010-68791821、68792989
傳 真：010-68791823
國家衛生健康委辦公廳
2021年7月29日
4 全文
海蜇（Jellyfish）是生活在海洋中的一種腔腸軟體動物，隸屬腔腸動物門，根口水母科，海蜇屬。在我國黃海、渤海、東海、南海沿岸水域均有分佈。海蜇由半球形的傘部和口腕部組成，通體透明或半透明（見圖1），游泳者很難發現，故容易被海蜇蟄傷。海蜇口腕部的絲狀觸手上有密集的刺絲囊，能分泌毒液。當人體被海蜇蜇傷後，毒液會引起皮膚局部損害，重者可導致全身過敏反應、休克，甚至死亡。爲了更好地指導各級各類醫療機構開展海蜇蜇傷患者的規範化診療工作，制定本規範。
圖 1 海蜇
4.1 一、流行病學
我國沿海地區經常發生海蜇蜇傷事件，其中以秦皇島市、威海市、大連市及三亞市報告病例居多。每年6～9 月爲海蜇蜇傷的高發期，男性略多於女性，病死率約1～3‰。蜇傷部位以下肢居多，其次是上肢、軀幹部及頭面部。患者病程長短不一，多數患者在 1～2 周內痊癒。
4.2 二、發病機制
海蜇毒液內含有多種毒素，主要有類蛋白毒素、多肽和酶類、強麻醉劑、四氨鉻物、組胺、5-羥色胺等，有致皮膚壞死，溶血及心血管、神經、肺臟、肝臟、腎臟損害等多種生物毒性。當人體與海蜇接觸時，其觸手上的刺絲囊小管刺入人體並釋放多種毒素，繼而引起多種病理生理學改變併產生相應的臨牀表現。
毒液中的類蛋白毒素、彈性蛋白酶、羧肽酶等能直接作用於心肌細胞，造成心肌細胞溶解，還可引起冠狀動脈痙攣，冠狀動脈血流量減少，導致心肌嚴重受損、心律失常、心力衰竭，甚至心跳驟停。激肽樣成分可使局部小靜脈和毛細血管擴張，通透性增加，引起角質細胞水腫，紅細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞等外滲到組織間隙，導致皮膚充血水腫、疼痛、發癢、水皰、糜爛、出血等。磷脂酶、皁素等溶血毒素，具有直接溶血作用。毒素還可增加血兒茶酚胺濃度，改變肺血流動力學，引起毛細血管滲漏、急性肺水腫。部分毒素可在短時間內導致肝細胞壞死，還可以作用於腎皮質引起大量透明質樣物質及空泡產生，導致腎功能損害，甚至腎功能衰竭等，此外，毒素還可作用於中樞和外周神經系統，使神經細胞膜去極化，阻斷或減慢神經傳導，引起明顯的精神或神經症狀。若大量毒素進入體內，可使全身毛細血管廣泛擴張，通透性急劇增加，有效循環血量銳減，導致患者出現頑固性低血壓或休克。
4.3 三、臨牀表現
輕型蜇傷僅出現局部皮損表現，中、重型蜇傷可引起全身過敏反應、休克，甚至死亡。海蜇蜇傷的臨牀表現與海蜇種類、患者年齡、健康情況、皮損面積、受傷部位、就診時間、個體敏感程度等有關。患者皮損面積越大、皮損部位越接近軀幹、就診時間越晚，則病情越重，越容易出現併發症。
4.3.1 （一）局部表現。
人體被海蜇蜇傷後，蜇傷部位可有觸電樣刺痛、麻木，瘙癢及燒灼感，局部可有線狀紅斑、丘疹或風團樣損害。典型損害爲鞭痕狀皮損（圖 2），皮損走行多與觸手接觸方向一致，可伴有水皰、瘀斑，甚至表皮壞死等。局部皮損較輕者，2～3天后開始消退，1～2 周即可痊癒。嚴重者可持續數天、數月，甚至出現皮膚色素沉着、瘢痕形成，壞疽等。
圖 2 海蜇蜇傷後典型的鞭痕狀皮損
4.3.2 （二）全身表現。
中、重型蜇傷後幾分鐘至數小時內可出現全身過敏反應，主要表現：
4.3.2.1 1.皮膚黏膜改變：
胸部皮膚發緊、皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹及血管神經性水腫，水腫以眼周、口脣、耳部多見。
4.3.2.2 2.呼吸系統：
有咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難、咳大量泡沫樣痰等急性肺水腫表現。部分患者出現喉頭水腫、急性呼吸窘迫綜合徵及呼吸衰竭。
4.3.2.3 3.循環系統：
4.3.2.4 4.消化系統：
4.3.2.5 5.運動系統：
4.3.2.6 6.神經系統：
4.3.2.7 7.血液系統：
凝血功能異常、溶血等。8.其他：發熱、寒戰、眼結膜炎、球結膜水腫等。
4.3.3 （三）過敏性休克。
海蜇毒素進入人體後，可能會導致患者在短時間內迅速發生過敏性休克。其主要表現爲：
1.血壓下降至休克水平，伴出冷汗、面色蒼白、脈速而弱、四肢溼冷、發紺、煩躁不安、意識不清或完全喪失等。
2.在休克出現之前或同時，伴有一些過敏相關的症狀：如畏寒，皮膚潮紅或蒼白、蕁麻疹；眼、口脣、咽喉黏膜發生水腫，咽喉堵塞感；胸悶、喘鳴、憋氣、發紺；頭暈、乏力、眼花、心悸、出汗等。
4.4 四、實驗室及其他檢查
目前無特異性輔助檢查。大多數患者的白細胞計數、中性粒細胞比例和（或）嗜酸性粒細胞比例增高。部分患者C-反應蛋白（CRP）增高。累及心、肝、腎等臟器時，可出現血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標異常。部分患者出現血小板計數降低，凝血酶原時間（PT）和（或）活化部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長，血漿魚精蛋白副凝（3P）試驗陽性，D-二聚體增高等凝血功能指標異常。機體酸鹼失衡者，動脈血氣分析指標，如 pH 值、HCO3-、BE（鹼剩餘）、PaCO2等異常。部分患者心電圖表現異常。發生肺水腫時，胸部X線有 Kerley B 線、肺門蝴蝶狀陰影等表現。病情較輕者可無實驗室及其他檢查異常。
4.5 五、診斷及臨牀分型
4.5.1 （一）診斷。
患者具有明確的海蜇接觸與蜇傷史，以及典型的臨牀表現即可作出診斷。當海蜇蜇傷史不詳或臨牀表現不典型時，通過顯微鏡下檢查，皮膚內可見海蜇的刺絲囊，可幫助確診。
4.5.2 （二）臨牀分型。
4.5.2.1 1.輕型:
僅有局部皮損，無明顯全身表現。
4.5.2.2 2.中型:
有局部皮損，同時還伴有輕微全身表現（畏寒、發熱、肌肉疼痛、乏力、咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉、精神和食慾欠佳等），但不伴有臟器功能明顯受損表現。輕型患者中出現下列情況的，如過敏體質、年齡＞65 歲且合併高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病者，按中型病例處理。
4.5.2.3 3.重型:
有局部皮損和嚴重的全身表現（如持續高熱、肢體嚴重腫脹、血壓下降、呼吸困難、煩躁不安，精神萎靡等）外，伴有休克、急性肺水腫、瀰漫性血管內凝血，以及心、肺、肝、腎等器官功能障礙或衰竭表現時，即可診斷爲重型。
4.6 六、鑑別診斷
4.6.1 （一）珊瑚刺傷。
珊瑚刺傷的最初反應是疼痛、紅斑和瘙癢，依珊瑚種類和刺傷大小而異，人體的前臂、肘和膝是易受損傷部位，刺傷傷口周圍在幾分鐘內可能出現紅斑，1～2小時消失。極少數病例會發生蜂窩組織炎、淋巴管炎、滑囊膜炎及局部潰瘍和壞死等。
4.6.2 （二）海蛇咬傷。
海蛇咬傷有瞬時疼痛，後伴麻木感，傷口一般不紅、不腫、不痛，被咬部位常有一對短淺如針頭大小的毒牙痕，有時難以辨認。咬傷3～6 小時後，可見明顯的全身中毒症狀，如全身筋骨疼痛，張口、吞嚥、言語困難，眼瞼下垂，視物模糊。中毒嚴重的患者還會出現進行性呼吸困難，不能自主呼吸，多數因窒息死亡。
4.6.3 （三）海膽刺傷。
海膽刺傷急性期表現爲刺傷部位紅腫、疼痛，隨後引發皮炎出現紫紅斑，毒刺數量過多時可致全身毒性反應，如皮膚感覺異常、放射狀疼痛、低血壓、心悸、肌無力、呼吸困難、失語、耳聾、面癱、休克等臨牀症狀，甚至導致死亡。慢性期表現爲患處肉芽腫、創傷性關節炎、滑膜炎、腱鞘炎、創傷性神經瘤、持續性神經病變，乃至骨質破壞及遲發性超敏反應。
4.6.4 （四）迷走血管性暈厥。
迷走血管性暈厥多由情緒反應引起，常見於體質較弱者，尤其是在患者有發熱、失水或低血糖傾向時。患者出現面色蒼白、噁心、出冷汗、暈厥，易被誤診爲過敏性休克。但此症無瘙癢或皮疹，暈厥經平臥後立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性暈厥可用阿托品類藥物治療。
4.6.5 （五）遺傳性血管性水腫。
遺傳性血管性水腫是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現爲皮膚和呼吸道黏膜的血管性水腫。患者可在感染、創傷等非特異性因素刺激下發病。呼吸道黏膜水腫可造成氣道阻塞，引起喘鳴、氣急，呼吸困難等症狀，這與海蜇蜇傷所致的呼吸道症狀頗爲相似。但本病起病較慢，不少患者有家族史或自幼發作史，發病時通常無血壓下降，也無蕁麻疹等，可與海蜇蜇傷患者表現相鑑別。
4.7 七、治療
4.7.1 （一）救治原則。
迅速脫離蜇傷環境，辨明是否爲海蜇蜇傷；立即正確處理蜇傷部位，清除局部毒液，阻止毒素的繼續吸收；密切觀察和評估患者的生命體徵及意識、呼吸和循環狀態，儘早識別重症患者；積極抗過敏性、抗休克及對症治療；防治各種併發症。
4.7.2 （二）現場處置。
2.用海水反覆沖洗蜇傷部位，儘量清除局部毒液。但切勿用淡水或生理鹽水清洗，避免因滲透壓過低刺絲囊破裂引起毒素的大量釋放而加重病情。
3.用塑料硬卡片（如銀行卡）、鑷子等工具清除殘留在皮膚中的海蜇觸手及刺絲囊。禁止用手直接接觸、禁止用力摩擦蜇傷部位。救護人員應戴手套，避免被蜇傷。
4.去除觸手和刺絲囊後用熱水浸泡蜇傷部位，水溫爲40～50℃，持續 20 分鐘。
少數患者病情發展迅速，十幾分鍾至6 小時內突然出現急性肺水腫、過敏性休克等，甚至死亡。
4.7.3 （三）院內救治。
海蜇蜇傷患者進入醫院後，應根據臨牀分型，採取不同的治療措施。
4.7.3.1 輕型患者：
4.7.3.2 中型患者：
收住院治療；監測生命體徵、血氧飽和度等；行血尿常規、血生化、血氣分析等實驗室檢查；行胸部X片或胸部 CT 檢查；口服（地）氯雷他定、（左）西替利嗪及咪唑斯汀等抗組胺藥物；給予糖皮質激素治療，如甲潑尼龍琥珀酸鈉，或地塞米松等。
4.7.3.3 重型患者：
收重症監護病房；監測生命體徵、血氧飽和度等；行血常規、尿常規、血生化、血氣分析、凝血象、心肌酶譜、BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白以及心電圖、胸部CT等檢查；給予抗組胺藥、大劑量糖皮質激素、腎上腺素治療；出現休克，積極抗休克治療；心、肺、肝，腎等器官功能障礙或衰竭時，採取相應的治療措施，最大限度地保護器官功能。
4.7.3.4 1.局部處理
患者到達醫院後，用 5%～10%碳酸氫鈉溶液沖洗蜇傷部位，並用碳酸氫鈉溶液紗布溼敷。也可用爐甘石洗劑外塗或糖皮質激素類軟膏局部塗擦。
4.7.3.5 2.預防破傷風
海蜇蜇傷後有感染破傷風風險，應根據《非新生兒破傷風診療規範（2019 年版）》中附件1《外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑使用指南》進行正確的破傷風預防。
4.7.3.6 3.對症治療
4.7.3.6.1 （1）疼痛：
疼痛較輕者，可口服曲馬多、布洛芬、對乙酰氨基酚片等。疼痛劇烈時可皮下注射嗎啡或肌內注射哌替啶等。肌痙攣者，可靜注 10%葡萄糖酸鈣或地西泮等治療。
4.7.3.6.2 （2）低血壓：
容量不足者快速補液。積極補充容量後仍爲頑固性低血壓者，可給予去甲腎上腺素等升壓藥。
4.7.3.6.3 （3）支氣管痙攣和呼吸困難：
鼻導管或面罩給氧，應用腎上腺素、糖皮質激素和支氣管擴張劑，如氨茶鹼、沙丁胺醇、特布他林等。若發生急性喉頭水腫，立即給予腎上腺素治療，儘早氣管插管，若插管困難可考慮環甲膜穿刺術或氣管切開術後接呼吸機輔助通氣，以緩解症狀。
4.7.3.7 4.併發症治療
4.7.3.7.1 （1）過敏性休克：
積極抗過敏、抗休克治療。具體措施：仰臥位或休克體位；吸氧，保持呼吸道暢通，如出現喉梗阻，行緊急環甲膜穿刺術，如嚴重呼吸困難，應儘早氣管插管接呼吸機輔助通氣；立即肌內注射腎上腺素；早期足量應用糖皮質激素（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）；迅速建立靜脈通道進行液體復甦；必要時給予血管活性藥物（去甲腎上腺素等）。
4.7.3.7.2 （2）急性肺水腫：
半坐位或坐位，減少回心血量；立即吸氧，必要時無創正壓通氣治療；應用利尿藥、血管擴張藥，以降低心臟前後負荷和肺毛細血管壓，進而減輕肺水腫；應用糖皮質激素抑制炎症反應，促進水腫消退；根據病情適當給予強心藥物，增強心肌收縮力；應用抗生素控制感染。
4.7.3.7.3 （3）心律失常：
注意尋找誘發心律失常的原因，根據患者病理生理改變進行鍼對性治療。注意預防和識別尖端扭轉型室性心動過速。心跳驟停者，立即行心肺復甦術（CPR）。
4.7.3.7.4 （4）器官功能障礙或衰竭：
海蜇蜇傷易引起肺、肝、腎等單個或多個器官功能障礙或衰竭，應積極進行器官功能的支持和保護，如預防應激性潰瘍、改善氧代謝、糾正組織缺氧、重視營養和代謝支持，必要時選擇連續性腎臟替代治療（CRRT）、中醫藥治療等。
4.7.3.7.5 （5）預防和治療感染:
輕型患者一般不需預防應用抗菌藥物，若蜇傷嚴重、皮損有污染者可應用抗菌藥物。
4.8 八、預防
海蜇蜇傷目前尚無特效藥。有效的預防措施可減少海蜇蜇傷的發生率。預防海蜇蟄傷最重要的是避免與海蜇接觸。
（一）在海蜇蜇傷高發區域，設置警示牌，向遊客或漁民宣傳海蜇蜇傷及急救相關知識。
（二）不要在海蜇密集區域游泳。下雨時海蜇會向海邊靠近，故避免雨後去海里游泳。
（三）下海游泳要穿防蜇傷泳衣，做好防護。
（四）遇到海蜇（包括已死亡的海蜇），不能直接用手抓取，防止被蜇傷。漂上海灘的海蜇碎片也不要用手觸摸。
4.9 九、診治流程圖
海蜇蜇傷診治流程
5 編寫專家組名單
組長
王傳林 北京大學人民醫院
副組長
殷文武 中國疾病預防控制中心
陳慶軍 北京市和平里醫院
劉斯 北京大學第一醫院
範昭 北京大學深圳醫院
成員（按姓氏拼音排序）
賓文凱 南華大學附屬南華醫院
鄧玖旭 北京大學人民醫院
丁慶明 北京大學人民醫院
杜望 浙江大學麗水醫院
杜哲 北京大學人民醫院
馮祖欣 北京大學深圳醫院
郭慧 河北省人民醫院
郭貫成 鄭州大學第一附屬醫院
郭志濤 天津市西青醫院
何武兵 福建省立醫院
黃磊 北京大學深圳醫院
菅向東 山東大學齊魯醫院
康新 南方醫科大學第五附屬醫院
康建華 江西省吉安市中心人民醫
院蘭頻 浙江大學麗水醫院
李明 北京大學人民醫院
李洪臣 吉林省通化市人民醫院
李建國 河北省人民醫院
李其斌 廣西醫科大學第一附屬醫院
李永武 廈門市第五醫院
李宗浩 中國醫學救援協會
樑子敬 廣州醫科大學附屬第一醫院
劉珵 北京大學第一醫院
劉鳳娥 長沙市第一醫院
陸軍 安徽省蚌埠市第二人民醫院
呂新軍 中國疾病預防控制中心
苗冬濱 哈爾濱市第四醫院
潘羣婕 浙江大學麗水醫院
皮黨育 廣東省惠州市第三人民醫院
邱澤武 北京市解放軍總院第五醫學中心
曲晨 南京醫科大學第二附屬醫院
石 斌 武漢市江漢區新華街社區衛生服務中心
唐華民 廣西國際壯醫醫院
唐映利 兵器工業五二一醫院
王敬 陝西省漢中市中心醫院
王威 廣西醫科大學第一附屬醫院
王華峯 北京經濟技術開發區亦莊醫院
王培戈 青島大學附屬醫院
魏蜀一 北京大學人民醫院
王義宣 江西省吉安市中心人民醫院
王志偉 北京豐臺醫院
吾路汗·馬汗 新疆醫科大學第一附屬醫院
吳紀峯 石家莊市第五醫院
吳俊華 雲南大學附屬醫院
吳凌峯 浙江大學麗水醫院
謝璐濤 浙江大學麗水醫院
謝增如 新疆醫科大學第一附屬醫院
薛喬升 青島市第八人民醫院
楊凱春 廈門市第五醫院
張豔 重慶市渝北區人民醫院
張志升 西南大學生命科學學院
張中良 北京市順義區結核病防治中心
趙宇 北京市和平里醫院
鄭以山 南京市第二醫院
朱思奇 北京大學深圳醫院
朱政綱 武漢市疾病預防控制中心
莊天從 福建省晉江市羅山街道社區衛生服務中心