6 概述
關節切開引流術用於化膿性關節炎的手術治療。骨與關節感染是導致肢體功能障礙的主要疾病之一，尤其對於處於生長發育期的兒童，治療和預後都表現出相當大的困難。骨與關節感染主要包括骨髓炎、化膿性關節炎和骨與關節結核。
7 關於骨髓炎
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是侷限性的，也可以經骨傳播而累及骨髓、骨皮質、骨膜和骨周圍的軟組織。根據感染的機制，骨髓炎可分爲外源性和血源性兩類（血液供應示意圖12.32.3.2-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常見的骨感染類型，在兒童中常見。血源性骨髓炎是因身體其他部位有感染病竈，如扁桃腺炎、咽喉炎或軟組織膿腫，在人體局部或全身抵抗力下降的情況下，致病菌經血路播散到骨組織而形成的化膿性感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、B組鏈球菌和大腸桿菌，而布氏桿菌、厭氧菌則比較少見。兒童血源性骨髓炎多發生在長骨幹骺端，主要由於該部爲終末血管，且血管豐富和有大量血竇，使血流速度相對緩慢，因此，由血路而來的致病菌易在該部位停留、繁殖。如果機體抵抗力增強，致病菌毒力較低時，在局部形成局竈性膿腫（Brodie膿腫），否則膿腫擴散，形成急性骨髓炎（圖12.32.3.2-0-2）。
急性化膿性骨髓炎，先在骨膜下形成膿腫，骨膜被膿腫剝離後，使該部骨皮質表層失去血液供應，引起骨缺血性壞死。同時也由於骨膜下膿腫經Haversian管或Volkman管進入骨髓腔，使髓腔內滋養血管及其分支受感染，形成炎症反應，滋養血管內形成血栓、栓塞，加速局部骨壞死的發生。在化膿和死骨形成的同時，病竈周圍的骨膜因炎症性充血和滲出液的刺激而產生了新骨，包圍於原骨幹之外，形成骨外殼，或稱“骨痂”。新形成的骨殼，由於炎症繼續存在，骨殼本身亦遭破壞，骨殼不規則並形成許多孔道，這些孔道與皮下組織、皮膚穿通，形成竇道。骨膿腫以及小的死骨塊，可隨竇道自行排出體外，但較大的死骨不能被排出，也不能被吸收，形成骨異物存在，致使膿腫不能癒合。感染長期存在，因而是形成慢性骨髓炎的病變基礎，當身體抵抗力減弱或引流不暢時，又可發生慢性骨髓炎急性發作（圖12.32.3.2-0-3）。
臨牀分型：根據病程長短和臨牀表現，將血源性骨髓炎分爲3型：①急性骨髓炎：系指骨感染初期階段，局部嚴重腫脹，疼痛，並引起高熱，白細胞增高和血沉增快等全身中毒症狀與體徵。Trueta（1959）基於病人年齡將急性血源性骨髓炎分爲3個亞型：嬰幼型，由於2歲以下兒童的骨生長板具有屏障作用，可阻滯幹骺端膿腫直接侵犯骨骺。又因幹骺端皮質較薄，使幹骺端膿腫易穿破幹骺端骨皮質，形成骨膜下膿腫，而不沿髓腔擴散，並保留骨內膜血運，因此，無死骨形成，並很少遷延成慢性骨髓炎。但易引起肢體短縮和成角畸形。然而，由於2歲以下兒童的幹骺端血管與骨骺血管有交通支，幹骺端處的細菌可通過交通支，引起骨骺感染，進而導致化膿性關節炎。兒童或青少年型，2～12歲兒童的骨生長板仍可防止幹骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮質較厚而不易穿破，使幹骺端膿腫沿髓腔擴散到骨幹部，並破壞骨內膜的血運。同時，骨外膜較厚，往往形成大塊死骨和轉化成慢性骨髓炎。然而由於骨生長板逐漸發育成熟，使幹骺端和骨骺血管交通支中斷，因此，此組兒童很少發生骨骺感染。成人型，當骨生長板閉合後，急性骨髓炎的發病率則顯著減少。此外，因骨膜與骨皮質緊密相連，使骨膜下膿腫的擴散緩慢，所以不易形成骨壞死，但骨皮質局部破壞可引起病理骨折。②亞急性骨髓炎：其臨牀表現爲隱匿出現的疼痛，不伴全身症狀，病人體溫正常或輕度升高。由於缺乏系統症狀和體徵，感染經常在2周或更長的時間內不被發現。診斷主要依據可疑的臨牀表現和X線影像表現來確定。骨組織破壞性病變內有大量感染性肉芽組織，但無死骨和膿腫，有時須依靠活檢除外骨腫瘤後方可明確診斷。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般認爲，這種症狀較輕的病變過程可能與病人機體抵抗力較強，細菌毒力較低或在症狀出現前應用抗生素有關。根據Gledhill提出並由Roberts等改良的分類方法，將亞急性骨髓炎病變分爲6型：Ⅰ型，病變位於幹骺端中部；Ⅱ型，病變位於幹骺端，但病竈爲偏心性，伴有皮質骨破壞；Ⅲ型，骨幹皮質骨膿腫形成；Ⅳ型，骨幹髓腔內膿腫形成，無皮質骨破壞，但伴有骨膜反應；Ⅴ型，爲原發性骨骺骨髓炎；Ⅵ型，爲穿過骨骺的亞急性感染（圖12.32.3.2-0-4）。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎遷延而來，此時全身症狀已消退，但骨組織局部病竈可見膿液，死骨和感染性肉芽組織。臨牀上表現爲病變部位間歇性急性發作，且往往有皮膚竇道和軟組織膿腫形成。
治療原則：血源性骨髓炎需要採取綜合治療措施，包括應用抗生素與全身支持療法，局部休息制動和外科手術治療。手術治療的目的是清除膿腫，摘除死骨，清除局部壞死組織和修復骨組織及皮膚缺損，特別是近年來顯微外科技術的應用，發展了很多皮瓣和肌皮瓣，爲修復軟組織和皮膚缺損提供了可靠的方法。手術方法則根據其臨牀類型和病人具體情況決定。但是，無論選用哪種手術方法，手術前後都應做細菌培養和藥敏試驗，然後選擇有效的抗生素靜脈輸入，持續給藥3～4周後，改用口服抗生素1～2個月。對於典型的亞急性骨髓炎，推薦的治療方案是給予合適的抗生素6周；對於侵襲性的病變，或者診斷尚存在疑問時，建議進行病竈活檢和刮除術，並選擇合適的抗生素。抗生素治療時間要夠長，否則易致感染復發或形成慢性感染。慢性骨髓炎多須外科治療，包括徹底的清創、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨質和軟組織的切除，從而通過建立一個有活力的、血液循環良好的環境來消滅感染。
化膿性關節炎是由化膿性細菌引起的關節腔內感染，往往會造成關節軟骨和骨組織的破壞，嚴重者導致病理性脫位和關節強直。血源性者在兒童發生較多，尤其1歲左右的幼兒更爲多見，常爲敗血症的併發症，也可因手術感染、關節外傷性感染和關節火器傷所致。近年來因開放性損傷引起的化膿性關節炎有增多的趨勢，應引起重視。致病菌主要是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。受累的關節多爲單一肢體大關節，最常受累者爲髖、膝關節。
化膿性關節炎的治療目標是既要減輕或消除全身中毒症狀，又要力爭保全關節的結構和功能。因此本病的治療應包括：①全身應用抗生素和對症支持；②受累肢體的休息和適當制動；③急性期及時切開引流；④晚期矯正關節和肢體的畸形。值得強調指出的是，經48h靜脈輸入抗生素治療後，關節腔穿刺吸出液呈膿性者，應施急診手術切開引流，以挽救關節的結構和功能。
8 適應症
關節切開引流術適用於凡四肢關節的急性化膿性關節炎，經抗生素治療48h後，仍有高熱、白細胞增多和血沉增快，關節腔穿刺吸出液呈膿性，且細菌塗片陽性者，均應急診實施關節切開引流術，以及時控制感染和防止關節軟骨的破壞，防止肌肉攣縮及關節畸形。特別對化膿性髖關節炎更宜早期手術，防止病理性脫位和股骨頭頸的破壞或併發膿性髂骨和股骨上端骨髓炎。
12 手術步驟
以髖關節後側入路爲例敘述本手術。
12.1 1.切口
自股骨大粗隆後外側向髂後上棘做6～7cm的斜切口（圖12.32.3.2-3）。
12.2 2.顯露髖關節囊
沿切口線切開皮膚及深筋膜後，順臀大肌纖維方向切開該肌，並向兩側牽開。鈍性分離脂肪組織，找到坐骨神經並牽開保護。繼之，在大粗隆後緣切斷外旋肌羣（閉孔內肌、股方肌、上、下孖肌和梨狀肌）的止點腱，將其拉向內側即可顯露膨脹的關節囊（圖12.32.3.2-4）。
12.3 3.切開關節囊及引流膿液
先用18號注射針頭行關節囊穿刺吸膿，接着沿皮膚切口方向、切開關節囊並吸引膿液，再用大量鹽水或抗生素溶液反覆沖洗關節腔。根據感染程度，可一期縫合關節囊並閉合皮膚切口。亦可採取閉合沖洗和負壓吸引。但一期閉合切口時，切口內應放置引流物，其近端置於關節囊外軟組織中（圖12.32.3.2-5，12.32.3.2-6）。
13 術中注意要點
1.在切開關節囊之前，應該先穿刺吸引膿液，然後，沿皮膚切口方向切開關節囊，以免污染周圍組織。
2.徹底吸引膿液，並沖洗關節腔，清除肉芽組織和壞死剝脫的關節軟骨。
3.早期急性化膿性關節炎切開引流後，可用鉻制腸線或可吸收縫線縫合關節囊。對亞急性期切開引流者則不縫合關節囊。若施行閉式沖洗-吸引療法時，須縫合關節囊和皮膚切口。
4.放置引流應視情況而定。縫合關節囊者，引流物近端不應留置在關節囊處軟組織內，而應插入關節腔內。若沒有縫合關節囊，引流物近端僅放置在關節囊開口處，而不進入關節腔，更不能置於兩關節面之間。