根治性膀胱切除術

1 手術名稱

根治性全膀胱切除術

2 別名

根治性膀胱切除術；根治性膀胱全切除術

3 分類

泌尿外科/膀胱手術/膀胱腫瘤的手術治療

4 ICD編碼

57.7101

5 概述

膀胱腫瘤是泌尿男生殖系統最常見的腫瘤，約佔60%以上，其中絕大多數爲上皮性腫瘤，約佔95%以上。膀胱上皮性腫瘤中以移行細胞腫瘤最爲常見，約佔80%以上，鱗狀細胞癌佔3%～6.7%，腺癌佔0.5%～2.6%。膀胱移行細胞腫瘤中多數爲移行細胞癌少數爲良性乳頭狀瘤，但易復發，並可癌變。

膀胱移行細胞癌在病理上根據其分化程度分爲4級（G₁～G₄），根據其浸潤深度分爲4期。T₁期（A期）爲腫瘤範圍僅限於粘膜（T_a）及粘膜下層。T₂期（B期）爲腫瘤侵及肌層，其中侵及淺肌層者爲B₁期，侵及深肌層者爲B₂期。T₃期（C期）爲腫瘤侵及膀胱壁全層。T₄期（D期）爲腫瘤已有轉移，僅轉移至周圍臟器或盆腔淋巴結者爲D₁期，有遠處轉移者爲D₂期。膀胱移行細胞癌多數爲淺表性乳頭狀癌（T_a～T₁及G₁～G₂），約佔80%，其中有18%～33%以後可浸潤至肌層。

膀胱腫瘤的主要症狀爲間歇性、無痛性、全程肉眼血尿、亦可出現終末血尿，有的出現膀胱刺激症狀，如尿頻、尿急及尿痛等。膀胱鏡檢查及活體組織檢查是最常用的、重要而可靠的診斷方法。它不僅可確診膀胱腫瘤，而且可確定其病理組織類型及分級情況。雙手合診可初步、粗略地推測膀胱腫瘤的大小及浸潤程度。B型超聲檢查能探及直徑1cm以上的膀胱腫瘤。膀胱腔內B型超聲檢查可提示腫瘤的浸潤深度。尿細胞學及流式細胞儀檢查有助於膀胱腫瘤的診斷及預後的評估。CT掃描除能診斷膀胱佔位病變外，尚可提示腫瘤的浸潤範圍及有無盆腔淋巴結轉移（圖7.4.2.4-0-1～7.4.2.4-0-5）。

膀胱腫瘤的治療方法很多，但仍以手術治療爲主，配合放療、化療、免疫治療及激光治療等。選擇治療方案的主要依據爲：①腫瘤的分期；②腫瘤的分級；③腫瘤的病理類型；④腫瘤的部位、大小、數目及形態；⑤膀胱癌細胞DNA倍體測定；⑥病人的年齡及全身健康狀況。治療前膀胱癌分期及分級的估計主要根據膀胱鏡檢查時觀察癌腫的形態及基底情況並做活檢、雙手合診、膀胱腔內B型超聲檢查、流式細胞儀檢測及CT掃描等。

根治性全膀胱切除術除膀胱全切外，尚需進行盆腔淋巴結清掃術，包括髂總、髂內、髂外及閉孔血管旁的淋巴組織（圖7.4.2.4-1，7.4.2.4-2）。

6 適應症

根治性全膀胱切除術適用於：

1.T₃期膀胱癌。

2.邊界不清的浸潤性膀胱移行細胞癌。

3.膀胱鱗狀細胞癌及腺癌。

7 禁忌症

1.已有遠處轉移的膀胱癌。

2.心、肺、肝及腎功能嚴重障礙及體質極度衰弱，不能耐受手術者。

8 術前準備

1.手術前晚用肥皂水灌腸。

2.貧血嚴重者先行輸血等治療。

3.改善心、肺、肝及腎功能。

4.手術日晨放置肛管。

5.備血1200～1600ml。

9 麻醉和體位

一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。體位爲平臥位、頭略低。

10 手術步驟

1.膀胱全切的手術步驟同單純性全膀胱切除術。

2.切開髂血管鞘，沿髂總血管及髂外血管至腹股溝內環處將血管周圍的淋巴脂肪組織整塊切除（圖7.4.2.4-3）。

3.髂內動脈結紮後，將其旁淋巴脂肪組織切除（圖7.4.2.4-4）。

4.遊離閉孔血管旁淋巴組織，予以切除（圖7.4.2.4-5）。注意勿損傷閉孔血管及神經。

11 術中注意要點

1.注意術中出血  在處理兩側膀胱側後韌帶時一定要分次切斷，並貫穿結紮，以防滑脫而出血。在遊離前列腺兩側韌帶及恥骨前列腺韌帶時易致靜脈叢出血，應做到邊結紮、邊切斷。如遇出血、結紮止血困難時可用電凝止血。若仍不能控制出血時，可選用紗布填塞止血，並加速輸血，以防出血性休克。然後，迅速切斷後尿道、切除膀胱，以利暴露，予以止血，並可經尿道放入氣囊導尿管，充氣後牽引以壓迫止血。

2.分離膀胱時切勿穿破膀胱，以免膀胱內尿液及癌細胞污染手術野，導致盆腔感染及癌細胞的種植轉移。

3.在遊離前列腺、精囊與直腸時應在狄農維利埃（Denonvillier）筋膜之前遊離，切勿進入該筋膜之後，以免損傷直腸。如有直腸損傷，則當即徹底沖洗創口，用2-0可吸收線做橫行全層及漿肌層兩層縫合修補。已作腸道準備者，不需作結腸造口，但應加強術後抗生素應用，以防感染發生，並延遲進食時間。最好將橡皮管引流從會陰部引出，以利引流。

4.膀胱全切後行尿流改道時，兩輸尿管內應放置支架管，以防輸尿管與腸道吻合口處出血後血凝塊堵塞吻合口導致無尿。

12 術後處理

1.注意保持各引流管的通暢。兩輸尿管導管應接無菌瓶內，防止上行感染。

2.盆腔引流管作負壓吸引，以防引流不暢而導致盆腔感染。術後3d，無引流液時拔除。

3.應用抗生素預防感染。

4.禁食至肛門排氣後進流質飲食，1周後進半流質飲食。

5.禁食期間由靜脈補充水、電解質、氨基酸及脂肪乳等。

6.術後7～8d拆線。

13 述評

1.出血  主要由於術中止血不完善。處理：輕者輸血輸液，加強引流。重者再次手術止血。

2.盆腔感染  主要原因爲術中膀胱穿破，尿液污染創口或盆腔引流不暢。處理：加強引流及抗生素應用。

3.直腸損傷  主要由於術中誤傷。處理：當即縫合修補。已行腸道準備者，不必行結腸造口。只需延長術後禁食時間，加強抗生素應用及盆腔引流。否則，應行暫時結腸造口。

4.無尿  主要原因爲輸尿管與腸道吻合口未放支架管而致血塊堵塞或因術中長時間低血壓而導致急性腎功能衰竭。預防措施爲輸尿管腸道吻合時應放置輸尿管支架管，保證尿液引流通暢，防止血塊堵塞吻合口及減少術中出血，防止術中低血壓。如已發生無尿，則應查明病因。如系輸尿管與腸道吻合口堵塞，應立即手術清除血塊，解除梗阻，恢復輸尿管腸道吻合通暢，並放置輸尿管支架管。如系急性腎功能衰竭，則按急性腎衰處理，及早進行血液透析。

5.傷口破裂  主要發生於嚴重貧血及體質較爲衰弱的病人。預防措施爲術前糾正貧血及腹部切口用減張縫合。如已發生傷口破裂，則應立即手術縫合，並做減張縫合。