7 適應症
斷指再植術適用於：
1.指體條件 斷離的指體有一定的完整性，術後可望恢復部分功能和外形。
2.血管神經情況 斷指兩端的血管神經可供對端吻合，或經過鄰指的血管神經轉位，血管神經移植可以修復者。
3.斷離平面 指甲根以近側的斷離均適宜再植。
4.指別 不論何指斷離均應再植，但在多指斷離時，應首先再植功能較重要的拇、示、中指。也可行移位再植。
5.再植時限 斷指再植的時限受環境溫度影響。冬季寒冷，在室外溫度下缺血10h以上，甚至幾十個小時仍可以再植，但在夏季，常溫下7～8h，斷指組織即可發生變性壞死，創面出現膿性物，再植很難成活。如將斷指放入塑料袋內經過冷藏保存，可以延長時限。
6.特殊類型的斷指 一些壓軋傷性斷指，撕裂傷性斷指，一指多段傷斷，均有再植成功的報道。因此，只要指體完整性尚好，血管神經採用一些方法可以修復者均可以再植。
8 禁忌症
1.嚴重的壓軋傷、撕裂傷性斷指，尤其是血管神經損傷較重或抽出較長無法修復者。
2.指體損傷重，再植時需縮短超過2～3cm者，再植後過於短小，影響功能和外觀。
3.斷指被乙醇、汽油等有害液體浸泡，或被冰水、鹽水浸泡時間過長（6～8h以上），再植很難成活。
5.精神病人，術後不配合者。
6.年邁體弱或有較嚴重的老年病者。
11 手術步驟
11.1 1.清創術
1～2指斷離，一組手術人員即可完成斷指遠、近端的清創再植術。如果3指以上的斷離，最好分兩個手術組分別進行遠、近側斷端清創，以便縮短缺血時間。
近端清創時，最好在氣囊止血帶或指根部橡皮止血帶下進行，以保持術野清晰。常規刷洗傷指，並用1∶2000氯己定液進行滅菌。斷指兩斷端的清創，應在手術顯微鏡下進行。清創從指斷端的一點開始，先切開皮膚，環形一週切至皮下，再切開筋膜層亦環形一週，清除污染較重的傷斷面，並注意在此層中尋找血管、神經、肌腱，做好標誌。將指骨斷端咬除0.5～1cm。如此清創程序有利於尋找血管，神經等結構，且可使創面變得相對整齊。
手指靜脈較爲細薄，位於筋膜之內，並常常縮回，尤其遠側斷端，血管已不出血較難尋找，缺乏經驗的醫師，常爲尋找指靜脈花費較長的時間，甚至因尋找不到靜脈而放棄再植。
手指的靜脈多位於手指背側的筋膜層內，清創切割皮緣時，不要一刀切到筋膜下，而是切到真皮下，然後在4～6倍手術顯微鏡下切割筋膜層。邊切割邊向遠側牽拉切斷的皮緣，可在薄薄的筋膜層中容易發現呈白色或暗紅色（存有少量血液）細條，細心將此細條解剖出，剪除少許斷端便顯露出管腔，即爲小靜脈，扎長線標記備用。當切完一週筋膜層後，用手指向後擠壓皮膚，發現斷端筋膜層中有突出的白色或暗紅色的條狀物，輕輕夾住向外牽拉也常是靜脈的斷端。如果指背能找到2～3條靜脈，指掌側不需要再尋找靜脈；如果指背靜脈太少，在指掌側筋膜內細心尋找，也可找到1～2條可供吻合的小靜脈。
指動脈一般較靜脈容易尋找，位於指屈肌腱外上方筋膜脂肪組織中。在手術顯微鏡下，先尋找指神經，指神經一般較指動脈粗，用指向後推擠皮膚的斷端，在指神經位置處即出現條狀突出，或將指側方皮膚切開1cm較容易尋找。找到指神經後，將斷端扎長線，向外牽拉，於指神經的後上方便可尋找到指動脈。指動脈一般是與指神經相鄰近，個別的稍偏外上方。因此只要找到指神經，輕輕牽拉提起，在其附近筋膜脂肪組織中較容易尋找到指動脈。
指伸肌腱容易尋找，位於指背皮下較爲固定，回縮較少。但要尋找兩側的小腱束時，應將指伸肌腱向外牽拉，於中央腱束兩側便可找到，只要長度夠也儘量修復，有利於遠側指節的伸直。
指屈肌腱常常有回縮，尋找近側段可屈曲腕和掌指關節，遠側段屈曲指間關節。如果是較短的回縮，此時肌腱的斷端可從腱鞘斷口伸出；較長的回縮亦可用蚊式鉗伸入腱鞘內夾住取出。然後於兩斷端用1號錦綸線各行腱內U形縫合一針，打結時兩針縫合線相結紮較爲方便。指骨斷端咬除0.5cm。
11.2 2.指骨固定
指骨固定應簡便、迅速、穩定，常採用直徑爲0.8～1mm克氏針，先從斷端骨髓腔內向指尖方向鑽出，然後再逆行向近側斷端髓腔內鑽入，超過一個關節較爲穩定。但要穿過關節和容易旋轉是其缺陷。於指屈肌腱鞘兩旁各縫固1針，才較穩定。採用細克氏針交叉穿針固定指骨較爲牢固，不穿過關節。但用手搖鑽很難斜穿過指骨皮質，另外還可採用細鋼絲、螺釘固定（圖3.10.2-1）。
11.3 3.修復肌腱
常採用0-0或1-0號的錦綸線或尼龍線縫合肌腱。指伸肌腱採用雙8字形縫合法，指屈肌腱可採用Kessler改良法行肌腱內縫合。
11.4 4.吻合血管之前的準備
斷指再植手術的成敗，主要決定於吻合血管的質量。爲此，吻合血管之前，還必須做好以下準備。①在4～6倍手術顯微鏡下，細緻地檢查血管的質量，必要時沿血管行程縱行剖開一段檢查，凡疑血管壁尤其是血管內膜有損傷者，均應切除，直至血管內膜正常才適宜吻合，血管長度不夠，可行血管移植，不可姑息血管的長度而勉強吻合。以下情況，常爲血管內膜有損傷均應剪除：血管由正常的粉紅色變爲暗紅色，且失去正常的光澤（紅線徵）；血管由正常的彈性光圓變爲鬆軟波曲（緞帶徵），是血管抽拉性損傷；血管周圍有血腫，爲小分支斷裂或血管壁損傷；血管斷端用肝素鹽水沖洗時管腔內有絮狀物或有附壁小血栓，且沖洗不掉，是血管壁有裂口或內膜撕裂。②血管牀的修復。吻合血管之前應將血管周圍較健康的軟組織縫合，使吻合後的血管位於血供良好、較爲平坦的軟組織中，可避免刺激，有利於癒合。而且，血管周圍的筋膜等軟組織縫合之後，血管兩斷端靠近，減少了血管的張力，也便於吻合。
11.5 5.吻合指靜脈
一般是吻合手指背側之靜脈，可不用血管夾或只在近側用，採用4或2定點間斷縫合。指血管吻合時術野顯露較小，一般在2cm以內，採用以下針序操作較爲方便（圖3.10.2-2～3.10.2-4）。
11.6 6.吻合指動脈
優良的指動脈吻合是再植手術中的重要環節。指動脈吻合時，近側端可上充氣止血帶或止血夾，以保持術野乾淨，並將皮膚縫幾針牽引線向周圍牽開使術野顯露清楚（圖3.10.2-5）。如有條件，每指的兩條指動脈均應吻合，這不但增加成活率，而且充足的血供，可使再植指的外形和感覺的恢復均較優良。動脈吻合方法與靜脈相同。
11.7 7.吻合指神經
每一指的兩條指神經均應吻合，這不但有利於恢復手指靈敏的感覺，也有利於手指的營養，使再植的手指具有豐滿紅潤的外觀。
指神經的吻合應在手術顯微鏡下，用9-0或10-0連針尼龍線縫合，每條指神經縫合3～4針即可，因爲指神經爲純感覺纖維，不存在錯對接之虞，對合整齊，縫合其外膜即可。
11.8 8.縫合皮膚
縫合皮膚時最好採取幾個小Z形縫合，以防環形瘢痕壓迫。指背和指側方皮下有吻合的動脈、靜脈和神經，縫合此處皮膚時最好在手術顯微鏡下，用3-0～5-0的細絲線及眼科細針縫合，而且要避開血管，以防損傷血管。皮膚縫合宜稀鬆，不可過於密緊，以免壓迫血管，同時有利於滲血溢出。
11.9 9.包紮和固定
再植術後的手指包紮時，第一層用滅菌的凡士林紗布，剪成小塊分貼在皮膚縫合處，然後再用剪成小塊的幹紗布敷蓋上，外層用大塊紗布鬆鬆覆蓋。這樣更換敷料時容易揭下，不可纏繞式包紮。敷料包紮後常規用石膏託固定，以防牽拉碰撞患指。成人可用前臂石膏託，遠端應超過手指或塑成半握拳狀。這樣既可以妥善固定患指，又可保護避免牽拉碰撞。小兒斷指再植術後用“飛機式”胸臂石膏夾固定，以防患兒騷動或用健手抓動患指（圖3.10.2-6）。
12 術中注意要點
1.清創時，既要徹底切除一切污染和無生機組織，又要珍惜健康組織。清創時按毫米計組織去留。除皮膚邊緣，肌腱和骨骼外，組織切除最好在顯微鏡下進行。
2.手術中發生血管痙攣應及時解除，尤其指動脈必須見其噴血良好才能吻合，否則吻合後易發血栓形成。對於手指血管痙攣，不主張用液壓擴張或機械擴張法，因爲手指血管腔細小，易損傷內膜。採用3％罌粟鹼血管外膜注射效果較好。
3.血管吻合的質量是再植成敗的關鍵，必須集中精力，穩準輕巧的在顯微鏡下精細的縫合，每一針的縫合都必須保證質量。
4.血管神經吻合時不可有張力，長度不足，可採用移植術。前臂皮下小靜脈，廢棄指的血管神經以及橈神經淺支，均可做爲移植材料。
5.多指斷離再植要點
一般稱一手3指以上、兩手4指以上斷離爲多指斷離。多個手指斷離，再植手術有以下要點。
（1）應由技術較全面，經驗較豐富的上級醫師統一組織領導，合理安排技術力量，分組進行手術。根據斷指數，先分組清創，然後分1～2組行再植手術，多餘手指暫放入冰箱內，隨接隨取。使手術人員有充沛的精力和體力，保證手術質量。
（2）一般是先再植功能較重要的手指，依次爲拇、示、中、環和小指。
（3）清創時，根據損傷情況，骨骼縮短應相對的對稱，必要時可將較長的手指移植再植，以保持各指長度相應的外形。
（4）要注意保護已再植的手指，已再植的手指要簡單包紮，再植另一指時常感到已植指妨礙操作，若不小心容易碰撞或牽拉，可引起血管痙攣或損傷，因此，應時時注意保護。
6．多段斷指再植術要點
手指多段離斷再植術是指一指兩段離斷或斷掌同時斷指的再植。術中要珍惜保留組織，使再植後的外形不因4個斷面的清創切除而過於短小。
先植遠側兩段的斷端，在無血離體的條件下再植操作較爲方便，然後再植近側斷端。多采用克氏針貫穿髓腔內固定。多段斷離再植時增加了一處血管的吻合，容易發生血循環危象，因此，必須集中精力，保質保量的縫合每一個吻合口。如果血管缺損需行血管移植時，應保留中間段斷指的血管的供血。
7.末節斷指再植術要點
遠側指關節以遠的斷離稱末節斷指。由於手指末節血管細小，多成分支，尤其靜脈更爲稀少細短，常常無可供吻合的血管。加之皮膚等軟組織較少，伸延性很小，既往難以再植成功，認爲對功能影響不大常放棄再植。隨着顯微外科技術的提高，吻合直徑爲0.3～0.2mm的微小血管已成爲較普遍的技術，尤其是人們對手的完整的美觀要求甚至比功能恢復還高。因此，末節斷指再植已成爲常規，並獲得了較高的成功率，這不但恢復了患者的手部功能，更主要的是恢復了手的原來外形的美觀，經長期隨訪，末節再植組優於中節以近的再植組，病人較爲滿意。因此，手指末節斷離是再植的適應證。
因爲指體較小，末節斷指再植時細克氏針貫穿固定較牢穩，不易旋轉。此處指動脈已開始分成2～3個末支，必須在顯微鏡下細緻的尋找。指背靜脈更爲細小，甚至很難尋找到。如果指背找不到靜脈，還應注意尋找指腹側皮下小靜脈備做吻合用。兩側指動脈均應吻合。只吻合一條質量較好動脈亦能成活。靜脈應儘量多吻合幾條，如果無可供吻合的靜脈時，可採用：①動一靜脈轉流術，即將指動脈一條與動脈吻合，另一條與近側端靜脈吻合；②甲牀附近的斷指，只吻合1～2條指動脈，拔除一半指甲讓其滲血，或指端小切口定時挑撥滲血，以保持血流平衡，1周後毛細血管循環建立，斷指亦可成活。
8.旋轉撕裂性斷指再植術要點
此類損傷較重，污染也重，因此清創較切割傷要費時，除將損傷和污染的組織徹底切除外，對血管和神經必須在顯微鏡下進一步清創。由於旋轉或撕裂，血管神經常有較長段的損傷，應沿血管走行剖開檢查，直至血管內膜正常，纔可以做吻合，而且，此類斷指多數有血管神經缺損，很少能直接對端吻合。處理方法有：①血管神經移植術，可利用不能再植的廢指上的血管神經，皮下小靜脈和橈神經淺支等進行移植。②鄰指的血管神經轉移術，即切取鄰側健指的血管神經束轉移與斷離手指血管神經相吻合，成功率較高，較爲常用；③皮膚缺損時可切取鄰指皮瓣轉移術修復，皮瓣內可攜帶小靜脈與斷指靜脈吻合；④指伸肌腱缺損可利用示指或小指固有指伸肌腱轉移修復；指屈肌腱缺損，可切取指淺屈肌腱轉移修復。要注意保護已再植的手指，已再植的手指要簡單包紮，再植另一指時常感到已植指妨礙操作，若不小心容易碰撞或牽拉，可引起血管痙攣或損傷，因此，應時時注意保護。
9.斷指移位再植術要點
多指斷離，有的斷指遠側段損傷嚴重，不適宜原位再植時，可將較完整的斷指移位於條件較好指的近側斷端再植，以恢復另一指的功能和外觀。對於手掌部嚴重的擠壓損傷，可將其尚完整的手指移植於腕部甚至前臂尺、橈骨處，亦能恢復手的部分功能。這種廢指利用移位再植術，儘管手術較爲複雜費時，但給病人恢復了有感覺及其部分功能的自己的手，遠勝於假手而常感到滿意。
多個手指移位再植時，應注意保持各個手指的自然長度外形，即中指最長，環指、示指次之，拇指稍過示指的掌指關節爲宜。並注意首先移植功能重要的手指。例如，拇、示、中指。手指移植於腕部時，應注意與拇指對指位，保持適度的虎口，便於捏握物。手指移植於前臂尺、橈骨時可將一指移植於橈骨上，另一指移植於尺骨上。將尺、橈骨的外側截成梯形與指骨的梯形對接，並各向外傾斜15°，以保持30°～40°的虎口夾角，移植指的血管與受區血管的直徑相差較大時，可採取端端吻合，與受區血管的分支相吻合或行小血管移植術。
10.小兒斷指再植術要點
小兒斷指再植術雖然與成人相似，但由於小兒處於生長發育時期，手指血管、神經等組織細小薄弱，小兒不能自控，術後難以配合，常常哭鬧和騷動不安。因此，小兒斷手指再植術有其特點。
血管吻合宜採用15～20倍的手術顯微鏡，11-0或12-0連針尼龍線間斷縫合，要確保每一針的質量。儘量保留骨骺，以防骨骼生長發育障礙，出現畸形。這是不同於成人的重要特點之一。因此，在清創縮短骨骼時，偏骨骺端應儘量保留，除非於關節處傷斷，一般不做關節融合術。術後採用“飛機形”前後胸臂石膏固定，既可有效地使患指固定，又可防止健指抓動，適量應用冬眠1號，使患兒處於嗜睡狀態安靜的渡過危險期。
13 術後處理
2.抗凝藥和解痙藥應用 斷指再植術後常規應用解痙抗凝劑，用法和用量與斷肢再植術後相同。一般應用1周左右停藥。
3.血液循環觀察 斷指再植術後的前3d，應當每小時觀測患指血液循環情況，主要觀察項目是患指的顏色、溫度、毛細血管壓迫試驗和指端小切口出血情況。再植指紅潤、皮溫與健指相同或不低於2℃、毛細血管壓迫試驗在正常時間內和小切口出血較湧且鮮紅，表明血液循環良好。否則應查明是動脈供血不足，還是靜脈迴流障礙，並及時處理。血管痙攣還是栓塞臨牀很難鑑別，當發現血液循環危象時，先按痙攣處理，即肌注罌粟鹼50mg，妥拉蘇林25mg，觀察1h仍無改善，則應立即手術探查，不可延誤時機。
4.更換敷料 斷指再植術後1周內，最好每天更換敷料，以便及時觀察患指有無腫脹、血腫、感染以及血痂或幹紗布壓迫等。內層或血痂粘住的紗布不可強行撕揭。應先用溫熱的1∶2000氯己定液浸泡，待其鬆軟後慢慢揭下，再用溫熱的氯己定液泡洗患指2～3min，即可用無菌敷料包紮。不用冷的乙醇、碘酊以及生理鹽水擦洗，以防因寒冷引起血管痙攣。
14 併發症
14.1 1.血液循環危象
主要是再植手指發生血管痙攣或血栓形成，兩者在臨牀上很難區別。如果發生動脈性血液循環危象，患指呈現蒼白，指腹張力低，皮溫低於健指2～3℃，指端小切口出血很少或不出血；靜脈危象，則手指呈紫色，指腹張力高，皮溫亦低於健指2℃左右，指端小切口出血湧呈暗紅色。毛細血管壓迫試驗可供參考，但不太靈敏。一旦發生血液循環危象應及時處理，首先採用解痙藥，如果無效，最好在1～2h內手術探查。絕不可以觀察過久延誤時機。
14.2 2.感染
斷指再植手術後感染較少，王成琪一組1251例斷指再植術發生感染僅12例（0.95%）。這可能與創面和組織較少以及有效的清創有關。但是，一旦感染會影響斷指的成活，或形成慢性骨髓炎。因此，再植術後除了常規應用抗生素外，還要經常更換敷料，觀察患指情況。
14.3 3.高凝狀態和出血傾向
個別病人斷指再植手術後，發生高凝狀態或出血傾向，其原因尚不明。斷指病人最好常規檢查血小板計數，如果超過300×109/L應及時採用肝素等抗凝療法。對於出血傾向者，在不影響患指血液循環情況下，可適當的減少低分子右旋糖酐-40等抗凝藥量，必要時輸少量新鮮全血等。並注意防止外傷和其他臟器大出血。