3 概述
垂體卒中（pituitary apoplexy）一詞在文獻中的含義是相當混亂的。有些學者認爲，只要垂體內出現梗死或出血壞死，不論臨牀上是否有症狀，都應歸入垂體卒中；另一些學者則主張，只有在垂體腺瘤的基礎上發生急性梗死或出血壞死，產生垂體功能減退並伴有頭痛及神經眼科症狀方可稱爲垂體卒中。從理論上說，“垂體卒中”一詞本身並沒有限定基礎疾病的性質，故它不應限於垂體腺瘤，產後大出血以及血管病變引起垂體梗死、出血壞死亦可視爲垂體卒中；如同腦卒中可以沒有症狀一樣，垂體卒中也不一定要有急驟的臨牀表現（如頭痛、視野缺損、急性蝶鞍擴大等）。因此作者認爲，只要出現垂體梗死、出血、壞死，不管是否存在垂體腺瘤，也不管是否出現急性臨牀症狀，均應視爲垂體卒中。垂體腺瘤爲垂體卒中最常見的原因，在垂體腺瘤基礎上出現的垂體卒中多起病急驟，常有頭痛、嘔吐、視野缺損、眼運動神經麻痹、蝶鞍擴大等表現，可稱爲垂體腺瘤急性出血綜合徵。
9 病因
垂體腺瘤爲垂體卒中最常見的原因。垂體腺瘤可以發生自發性出血、梗死、壞死，引起垂體卒中，但某些誘因也起一定作用。外傷（包括輕微外傷）可誘發垂體卒中；腦脊液壓力的變化如腰穿引起的腦脊液壓力降低，咳嗽、Valsava動作、潛水（超過18m）等引起的腦脊液壓力增高，均可誘發垂體卒中；動脈血壓的變化如血管造影及情緒激動引起的血壓升高也可誘發垂體卒中；應用抗凝劑、雌激素水平的升高、溴隱亭治療、垂體腺瘤的放射治療及垂體功能試驗均可誘發垂體卒中。
非腺瘤性垂體卒中的原因很多，產時或產後大出血、糖尿病、動脈硬化、高血壓、結核、甲狀旁腺功能減退、破傷風、心力衰竭、急性溶血反應、腦膜炎、顳動脈炎、高顱壓等均可引起垂體卒中。
10 發病機制
10.1 垂體腺瘤性垂體卒中
垂體腺瘤發生瘤內出血的機率遠高於其他顱內腫瘤，文獻報道的垂體腺瘤瘤內出血發生率約爲其他顱內腫瘤的5倍（垂體腺瘤爲9.6%～17%，其他顱內腫瘤爲2.9%～3.7%）。這一特性看來與腫瘤的位置無關，因爲其他非腺瘤性鞍上腫瘤罕有出血。大量研究表明，腺瘤垂體卒中的首發改變爲瘤內缺血，繼則出現水腫、壞死，最後引起出血。垂體腺瘤易出血可能與以下因素有關：有些垂體腺瘤生長迅速，超過了腫瘤血液供應的限度，從而引起缺血性壞死，隨後發生出血。有些垂體腺瘤並不大，但也發生了卒中，原因可能是腫瘤的生長致營養腫瘤的垂體上動脈受壓，但也有人持相反的觀點，認爲營養垂體腺瘤的血管多來源於垂體下動脈，這樣垂體上動脈受壓將引起正常腺垂體的缺血而不會使腫瘤發生壞死、出血。此外，瘤內血管的內在缺陷（如血管硬化、脆性增加等）也與垂體卒中有關。
溴隱亭治療可誘發垂體卒中，曾有文獻報道，PRL瘤和GH瘤的病人在首次服用溴隱亭後2h內就發生了垂體卒中。關於溴隱亭誘發垂體卒中的機制尚不清楚，有人認爲與溴隱亭引起腫瘤皺縮、瘤內血管收縮有關；也有人認爲溴隱亭能直接抑制瘤細胞的分裂並使瘤細胞的細胞器減少，從而引起瘤細胞壞死，導致瘤內出血。垂體腺瘤的放射治療可使瘤內血管增生、變厚、透明樣變性，進而出現出血壞死。應該強調的是，溴隱亭和放射治療雖可誘發垂體卒中，但畢竟罕見（垂體卒中本身就是少見的疾病），不能因此否定2種治療方法的價值。
某些垂體功能試驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血低血糖試驗等）也可誘發垂體卒中，其機制未明，可能與這些試驗過程中常出現血壓升高有關。
垂體腺瘤發生垂體卒中的機率與腺瘤的組織學分型有關。早年的研究即已揭示，嗜酸性和嫌色性腺瘤較易發生垂體卒中，而嗜鹼性腺瘤和惡性垂體瘤則很少發生。其後的研究顯示，GH瘤易發生垂體卒中，原因可能爲GH瘤易引起高血壓且瘤內血管常有增生、肥大。
10.2 非垂體腺瘤性垂體卒中
妊娠可使垂體增生肥大，分娩後垂體突然失去胎盤激素（主要爲雌激素）的興奮作用，腺垂體的血供隨之減少，此時如有大出血或其他併發症引起全身血管痙攣，腺垂體的血流更少，則極易發生垂體壞死。妊娠時垂體的變化在上述過程中起着極爲關鍵的作用，因爲分娩時或產後大出血並不引起其他臟器的壞死，而其他原因引起的大出血即使出血量很大也罕見垂體壞死。
動脈硬化可使垂體內血管發生退行性病變，血管對損傷的抗力減弱，在某些情況下可出現垂體內出血；動脈硬化者因血流緩慢、血液黏度升高，故垂體內易形成血栓，從而引起垂體梗死。如合併高血壓，則病人更易發生垂體卒中。糖尿病亦可因垂體血管的退行性病變而引起垂體卒中。也有學者報道，急性心梗病人因使用肝素治療而誘發垂體卒中。
11 垂體卒中的臨牀表現
起病多呈急性，少數爲亞急性及慢性。
11.1 劇烈頭痛
可能爲蝶鞍壁擴張、硬腦膜牽拉刺激、出血刺激蛛網膜下腔所致。頭痛多爲持續性，部位在一側額、顳、眶後或頂、枕部，進而擴展至全頭部。
11.2 視交叉壓迫
視力可在數小時內急劇減退，甚至黑朦、全盲。視野檢查雙顳側偏盲。並可出現複視、眼外肌麻痹、瞳孔異常、眼瞼下垂及面部感覺障礙。這些症狀和體徵爲Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經受累的鞍旁壓迫徵。可爲雙側或單側。
11.3 腦膜刺激徵
瘤內出血如逸出至蛛網膜下腔致下丘腦功能障礙，顱內壓增高，可出現頭痛、噁心、嘔吐、頸項強直。腦脊液呈血性，細胞數增多，約見於半數病人。
11.4 意識障礙
瘤內出血壞死導致垂體功能急性衰竭以及下丘腦受壓，均可引起意識障礙。1/3病例可出現嗜睡、神志模糊，直至昏迷等。
11.5 其他
可有高熱、休克、心律失常、消化道出血、低血壓、電解質紊亂、暫時性尿崩症及內分泌、下丘腦機能障礙等一系列臨牀表現。其對垂體機能的影響取決於卒中的部位和程度。卒中可影響下丘腦分泌釋放激素，阻塞垂體門脈系血流或破壞垂體腺細胞，或三者兼備。另外，頸內動脈海綿竇內段受壓時可出現腦缺血徵象，如偏癱、不全偏癱、四肢癱、癲癇發作等。
12 垂體卒中的併發症
垂體卒中可使原已存在的腺垂體功能減退加重。有人總結了70例垂體卒中病人，發現約2/3的病人有急性腎上腺皮質功能減退；88%的病人有GH的缺乏；42%的病人有甲狀腺功能減退；幾乎所有病人都有性腺功能減退。PRL水平則升高（約見於2/3的病人），原因可能爲出血引起垂體柄受壓，使到達腺垂體的PIF減少。病理檢查證實，神經垂體受累常見，但出現尿崩症者少見，原因可能是後葉受累較輕，不足以使抗利尿激素嚴重減少。據文獻報道，一過性尿崩症的發生率約爲4%，永久性尿崩症的發生率約爲2%。少數病人因下丘腦受累而出現抗利尿激素分泌不當綜合徵（SIADH）。
13 實驗室檢查
垂體CT、MRI檢查有快速而準確的診斷價值。可顯示垂體腫瘤以及瘤體內的出血區和壞死區，並可顯示腫瘤是否向鞍上和鞍旁生長。蝶鞍X線片可顯示蝶鞍擴大、破壞，有助診斷。
如瘤體出血或壞死組織漏進蛛網膜下腔，腦脊液呈血性，白細胞增多。外周血中白細胞總數及中性粒細胞增高。如存在腺垂體功能減退，則血中甲狀腺激素、促甲狀腺激素、皮質醇、促腎上腺皮質激素、促性腺激素、睾酮、雌二醇均降低。如垂體瘤爲泌乳素瘤，血中泌乳素水平升高。如爲分泌生長激素的腺瘤，血中生長激素（GH）水平升高。如爲分泌ACTH的腺瘤，血中ACTH及皮質醇水平升高。
14 輔助檢查
腺瘤性垂體卒中在頭顱平片上的表現爲：蝶鞍擴大、鞍底變薄、破壞、鞍底骨折。蝶鞍擴大，鞍底變薄也見於非卒中的垂體腺瘤，故無特異性，只有與近期頭顱平片對照纔有價值。鞍底骨折對垂體卒中的診斷具有特異性，但其發生率太低。在垂體腺瘤發生卒中的急性期，CT顯示出清晰的高密度圓形病竈，數天後病竈的密度逐漸降低。CT還可以顯示出血的量、出血是否破入蛛網膜下腔以及垂體周圍結構受累情況。MRI不能顯示急性出血，故在診斷時不作爲首選。隨着紅細胞的破壞，脫氧血紅蛋血紅蛋白轉變爲正鐵血紅蛋白。正鐵血紅蛋白可使T1和T2加權圖像的信號增強。故血腫的信號密度隨着時間的推移而逐漸增加，一般來說，7天以內的血腫在T1和T2加權圖像上均爲低或等信號病竈（同周圍腦組織相比）；7～14天血腫，其邊界信號增加，但血腫中心仍爲低信號區；14天以後，整個血腫在T1和T2加權像上均爲高信號竈。
15 診斷
垂體腺瘤病人突然出現劇烈的頭痛、嘔吐，應想到垂體卒中的可能。如病人同時有視力減退、視野缺損及眼運動功能障礙，更應高度懷疑垂體卒中。此時應立即作CT檢查，如顯示垂體內有出血竈，則診斷確立。
實際上，很多病人在就診時並無垂體腺瘤病史，此時易造成誤診。如病人就診時神志清楚，可查出視野缺損等神經眼科症狀，對診斷大有裨益。如病人已昏迷，或雖清醒但無神經眼科症狀，則診斷極爲困難。好在近年CT已很普及，及時的CT檢查可顯示業已存在的垂體腺瘤及瘤內出血竈，從而免於誤診。
16 鑑別診斷
1.垂體卒中應與蛛網膜下腔出血、細菌性腦膜炎、腦出血、腦梗死、垂體轉移性腫瘤、視交叉性卒中、球后視神經炎等疾病鑑別。
（1）蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血多由顱內動脈瘤破裂或動靜脈血管畸形引起，表現爲突然出現的劇烈頭痛，伴嘔吐、意識障礙及腦膜刺激徵，與垂體卒中極爲相似。但本病發展較垂體卒中爲快，從頭痛到意識障礙的時間很短，腰椎穿刺顯示血性腦脊液，CT掃描顯示腦池、腦裂內積血但無蝶鞍佔位。不過，垂體卒中時血液亦可進入蛛網膜下腔，但很罕見，且進入的血液量遠較原發性蛛網膜下腔出血爲少。
（2）細菌性腦膜炎及病毒性腦炎：頭痛、腦膜刺激症狀明顯且伴有發熱的病人應與細菌性腦膜炎及病毒性腦炎鑑別。細菌性腦膜炎和病毒性腦炎的體溫升高更明顯，血白細胞計數增高，腦脊液白細胞和蛋白增加，無神經眼科症狀，CT掃描無蝶鞍佔位的表現，據此可與垂體卒中鑑別。值得注意的是，曾有人報道，個別垂體卒中者可表現爲無菌性腦膜炎，此時與細菌性腦膜炎難以鑑別，這類病人抗生素治療無效，爲其特點。
（3）腦出血和腦梗死：可出現頭痛、嘔吐、視野缺損、眼運動神經麻痹、腦膜刺激症狀、意識障礙，故須與垂體卒中鑑別。腦出血和腦梗死有所謂“三偏”表現，CT掃描可顯示腦內出血或缺血竈，可與垂體卒中鑑別。
（4）垂體轉移性腫瘤：垂體轉移性腫瘤一般爲惡性，生長快，可引起嚴重頭痛、視野缺損、眼運動神經麻痹，但這些症狀是逐漸出現的，這與垂體卒中不同。CT和MRI檢查有助於鑑別。
（5）視交叉性卒中：視交叉性卒中（chiasmal apoplexy）是由於視交叉部位的血管畸形所引起，臨牀表現與垂體卒中相似，如突然出現的頭痛、視野缺損、視力減退、噁心、嘔吐。本病一般無腦膜刺激症狀，CT顯示蝶鞍無擴大，但鞍上可出現高密度佔位性病變。
（6）球后視神經炎：球后視神經炎可有前額或眼球後疼痛，伴視力減退、視野缺損及瞳孔的變化，與垂體卒中相似。但二病的眼底表現迥異，球后視神經炎病人視盤充血、邊緣模糊不清並有輕度隆起，視網膜有水腫、出血及滲出；垂體卒中的眼底多正常。此外，垂體卒中者CT檢查可顯示蝶鞍擴大等表現，而球后視神經炎者則正常。
（1）動脈瘤破裂：動脈瘤自頭痛開始至意識喪失發展更爲迅速，且易再出血，視神經及動眼神經麻痹常爲單側性，無內分泌症狀，蛛網膜下腔出血量也比垂體卒中多。動脈造影有助鑑別。
（2）顱內感染：腦炎、腦膜炎等可有腦膜刺激徵，發熱。無內分泌症狀，腦脊液中白細胞增加。
（3）腦出血：頭顱CT掃描、MRI檢查有助鑑別，腦出血無垂體功能減退的內分泌改變。
（4）球后視神經炎：頭痛、視力下降，無視野缺損及蝶鞍增大，垂體功能正常。
（6）顱咽管瘤：在蝶鞍內的顱咽管瘤發生出血壞死時，引起垂體卒中的表現，與垂體瘤卒中難以區別，需靠病理診斷。兒童顱咽管瘤常有鈣化影。
17 垂體卒中的治療
17.1 內科治療
垂體卒中一經診斷應立即給予糖皮質激素。由於病人多存在急性腎上腺皮質功能減退，且處於應激狀態，故糖皮質激素的用量要大，一般每6h靜脈給予氫化可的松100mg，直到病情穩定後才考慮減量。大劑量糖皮質激素還有助於改善視力。應用止血劑有助於防止繼續出血，常用的止血劑有酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶等。有顱壓增高者應給予甘露醇降顱壓。不少病人有水電解質紊亂，應給予相應處理。重症病人可應用抗生素以預防感染。
僅有頭痛而無其他神經系統症狀及眼科表現者可只給予內科治療，但應密切注意病情變化，如病情加重則應立即採取手術治療。
17.2 手術治療
視力改變明顯或病情急劇惡化者應立即行手術治療以解除鞍周腦組織受壓症狀。一般採用經蝶手術，如腫瘤鞍上擴展明顯而蝶鞍不大則應採取經顱手術。早期減壓可使垂體功能完全或部分恢復，部分病人可免於長期激素替代治療。手術治療還可防止卒中的再次發作，且對腫瘤本身也有治療作用。
17.3 放射治療
急性期不主張採用放射治療，病人渡過急性期後對腺瘤本身可採用放射治療。