創傷性氣胸清創術

1 手術名稱

開放性氣胸清創術

2 別名

創傷性氣胸清創術；epluchage of blowing wound；epluchage of traumatic pneumothorax

3 分類

胸外科/胸部創傷手術/開放性氣胸的手術治療

4 ICD編碼

34.7101

5 概述

開放性氣胸是指由槍彈、爆炸物或銳器造成胸壁缺損，胸膜腔與大氣相交通，空氣隨呼吸自由進出胸膜腔的一種胸外傷，可導致嚴重的呼吸和循環功能紊亂，如不及時救治，很快引起死亡。其病理生理變化爲：①胸膜腔負壓消失，傷側肺受壓萎陷，不僅如此，由於胸腔內壓力不平衡，使縱隔推向健側，健側肺也受到一定壓縮，故嚴重影響通氣功能。②吸氣時健側胸膜腔負壓升高，縱隔移向健側；呼氣時，健側負壓降低，同時傷側胸腔內氣體從創口逸出，縱隔隨之向傷側移位。這種縱隔隨呼吸來回移動稱之爲縱隔擺動，可刺激肺門及縱隔神經叢，加重或引起胸膜肺休克。③吸氣時患側氣道內含氧低的死腔氣吸入健側肺內，呼氣時健側肺從氣道內排出部分殘氣的同時，也將不少殘氣送入傷側肺內，造成殘氣在兩肺間來回流動，嚴重影響氣體交換，加重缺氧。④由於胸膜腔失去正常負壓及縱隔擺動引起心臟大血管不斷移位，導致靜脈回心血量減少，影響循環功能。⑤可能合併的肺挫傷和胸腔內出血，使病情更爲嚴重而複雜。⑥通過胸壁創口，大量熱量及體液散失，同時帶入大量細菌，加之受傷時可能有異物及彈片遺留，易引起胸膜腔感染，併發膿胸（圖5.9.4.1-0-1～5.9.4.1-0-3）。

傷者主要表現爲煩躁不安，嚴重呼吸困難，發紺和休克。胸壁有開放傷口，檢查時可聽到空氣“吸吮”入胸腔所引起的“嘶嘶”聲，傷側呼吸音消失或降低。診斷多不困難，但應注意胸內合併傷的發生。

對胸壁創口應做早期清創及修復閉合胸壁缺損。

6 適應症

開放性氣胸清創術適用於：

極小的胸壁破損引起的開放性氣胸，又無胸內臟器損傷者，一般不須手術，局部清潔消毒後，用無菌敷料覆蓋，待其自行癒合。較大的胸壁缺損及污染較重者，應行手術清創及缺損修復。

7 術前準備

給予氧氣吸入和輸血補液，糾正呼吸和循環功能紊亂。待傷員全身情況穩定，完成氣管插管，能有效控制呼吸後，才能打開包紮胸部創口的敷料進行檢查和處理。否則可因再度出現開放性氣胸而造成嚴重後果。

8 麻醉和體位

氣管內插管，靜脈複合麻醉。根據胸壁缺損部位，採用側臥位或仰臥位。

9 手術步驟

充分沖洗傷口，皮膚消毒後，剪去失活的軟組織，摘除異物和遊離骨片，修整肋骨殘端，注意保留健康的胸壁組織。沖洗胸腔，常規放置胸腔閉式引流後，將胸壁肌肉緊密縫合。皮下及皮膚敞開引流，留待以後二次縫合。若疑有胸內出血或臟器損傷，可擴大原切口，進行胸腔內探查。若經原切口不便探查及胸內手術操作，可根據情況另作適當剖胸切口。如胸壁缺損較大，直接縫合困難，可採取以下修補方法。

9.1 1.帶蒂肌瓣填塞法

可遊離附近的胸壁肌束封閉創口（圖5.9.4.1-1），一般以骶棘肌、胸大肌最合適，將肌束遊離至所需長度，切斷一端肌束，牽至缺損邊緣，沿周圍以細絲線縫合固定，將缺損完全封閉（圖5.9.4.1-2）。

9.2 2.肺填塞法

將肺膨脹後，用肺填塞胸壁缺損，以細絲線間斷縫合，將肺固定於胸壁缺損邊緣（圖5.9.4.1-3）。

9.3 3.人工代用品修補法

用Marlet網或Gore-Tex片或其他醫用人工編織物，裁剪至需要的大小，縫於缺損邊緣。有些人工代用品，爲了防止傷側胸壁大塊缺損修補後出現反常呼吸運動，可切除一段肋骨作爲支架斜跨在修補處，並用鋼絲固定於上下肋骨（圖5.9.4.1-4）。亦可用克氏針插入肋骨兩斷端（圖5.9.4.1-5），或用不鏽鋼絲於缺損上下肋圍繞2～3圈作支架（圖5.9.4.1-6）。後者尚可加一定力量，使缺損縮小。不鏽鋼絲編織成網也是一種辦法（圖5.9.4.1-7）。由於人工編織物抗感染力低，對有嚴重污染者，不宜採用。

10 術後處理

1.繼續輸血、輸液、補充血容量、抗休克治療。

2.充分供氧和止痛。

3.應用有效抗生素防治感染。

4.肌內注射破傷風抗毒抗毒素。

5.保持胸腔引流通暢。

6.鼓勵傷員咳嗽排痰，預防肺部併發症。

7.未作一期縫合的傷口，傷後4～7d若無感染，可予以縫合。