6 概述
紐孔畸形係指背腱膜中央腱束斷裂所引起的手指畸形。中央腱束斷裂或損傷後力量削弱，或從中節指骨基底部帶小骨片撕脫骨折，在早期如未做適時修復，近側指間關節遂不能自主伸直，隨着手指的伸指活動，兩側側腱逐步向兩側分離，並由背側向掌側滑移；當其滑移到關節橫軸的掌側，側腱不再能發揮伸展近側指間關節的作用，相反，當伸指總肌及骨間肌、蚓狀肌收縮時，側腱反使近側指間關節屈曲而遠側指間關節過伸，形成典型畸形。側腱向兩側分離，連接兩者間的橫纖維損傷，近側指間關節從中突出，這是紐孔畸形名稱的由來（圖3.9.2.2.2.2-0-1）。指背腱膜的結構見下圖（圖3.9.2.2.2.2-0-2）。
紐孔畸形的原因很多，如切斷、撕脫或自發斷裂。自發性斷裂常在部分傷或閉合傷後晚期出現。燒傷與類風溼性關節炎亦能造成紐孔畸形。
紐孔畸形按病理進展，臨牀上分爲四期：
第1期：伸展欠缺輕微：近側指間關節欠伸度在30°以內。近側指間關節被動屈曲，遠側指間關節屈曲受限甚爲輕微。說明側腱半脫位輕並仍在關節橫軸的背側。很易復位，功能影響很小。
第2期：伸肌中央腱束回縮：中央腱束向近端亦縮，兩側側腱滑移增重而到關節橫軸的掌側，近側指間關節屈曲攣縮遠側指間關節過伸，支持韌帶的橫、斜纖維鬆弛。在早期，畸形尚未固定，Haines-Zancolli試驗陰性。即將近側指間關節被動伸展時，遠側指間關節尚能被動屈曲。
第3期：支持韌帶攣縮：支持韌帶斜束的固定攣縮使遠側指間關節不能被動屈曲，形成Haines-Zancolli試驗陽性。即在近側指間關節被動伸展時，遠側指間關節不論主動或被動活動均不能使之屈曲。
7 適應症
側腱移位重建中央腱束功能術適應於第2、3期紐孔畸形。
8 手術步驟
8.1 1.Matev′s operation手術
（圖3.9.2.2.2.2-1A）。指背切口與其他手術一樣長S狀，長鋸齒狀或長弧形均可。指背腱膜遊離與辨認後，將一側側腱在中節指節的中近1/3處切斷，將其充分遊離後，在中央腱束近側殘端穿過，跨過缺損區後，從遠端中央腱束殘端裏穿過重建中央腱束。另一側側腱在中遠1/3處切斷，其近側肌腱與對側遠側的側腱縫合，而同側的遠側與前者做端側吻合。如此，側腱收縮既伸展近側指間關節，同時使遠側指間關節亦能伸展。
另外可行側腱向背側移位，並重建伸近側指間關節功能（圖3.9.2.2.2.2-1B）。
8.2 2.Littler′s operation手術
做背側鋸齒形切口。辨清側腱、蚓狀肌肌腱及支持韌帶，將蚓狀肌及支持韌帶與側腱的主幹做銳性解剖予以分離，兩者均勿損傷。關節置於伸直位，斜向打入克氏針固定。將兩側側腱翻到背側中央（圖3.9.2.2.2.2-2），使掌緣在背側中線相對，相互縫合並縫到中央腱束抵止處。如中央腱束過鬆，則在指骨背上橫向鑽洞，把側腱從洞中穿過，相互縫合，使伸指總肌及骨間肌力量集中在伸近側指間關節而蚓狀肌加強斜支持韌帶，通過腱固定效應而伸遠側指間關節。克氏針在術後2周後拔除，術後3周開始徐徐自主活動。
8.3 3.遊離肌腱移植重建中央腱束功能
（圖3.9.2.2.2.2-3） 遊離肌腱移植修復中央腱束，重建其功能的方法甚多。Fowler（1949）取細長移植物，在中節指骨基底做隧道橫行貫穿，然後在近側指間關節背側交叉，縫到近指根部的骨間肌肌腱上。如果骨間肌肌腱不適用，則可接到手掌內的屈指淺肌的終末帶上。
8.4 4.Tubiana三叉戟式移植術（Tubiana trident graft）
圖3.9.2.2.2.2-3 目的在於重建接近正常的伸腱裝置。動力肌腱應用伸指總肌肌腱。一般無大粘連，很容易加以分離。如果粘連緊密不易分離，則可選用骨間肌肌腱。取掌長肌作爲移植物，其一端分成3個尾巴。其近端與伸指總肌腱做編織縫合。其遠端3個尾巴，中央一束應做得較粗大，固定到正常抵止點相應的指骨基底部位。而側方兩個尾巴縫到側腱上，防止再次出現向掌側滑脫。
8.5 5.終腱切斷術
Fowler（1959）通過指背切口，暴露終腱，在末節指骨基底抵止部附近將終腱切斷，遠側指間關節過伸得以糾正，也減輕側腱移位對近側指間關節牽拉所形成的屈曲畸形。伸腱裝置的後縮使因爲瘢痕連接兩鬆弛的中央腱束得以緊張而加強背伸近側指間關節的力量。因爲需要瘢痕作爲傳導力量的媒介，本手術適應於第3期病列，瘢痕成熟而關節前方軟組織尚無固定性攣縮變化者。Dolphin（1965）將切腱點挪到斜支持韌帶附着部以近。由斜支持韌帶所起的腱固定作用使遠側指間關節在伸近節指間關節時被動伸直，並與屈指深肌拮抗，免使遠側指間關節形成垂指畸形（圖3.9.2.2.2.2-4）。
有些學者對終腱切斷方法作些技術上的改進。Tubiana改做斜行切斷。他在近遠兩指關節之間的中點，由內斜向外切終腱，邊屈曲遠側指間關節邊切。一般外側邊緣部分未切斷，關節已能充分屈曲。再用鈍性剝離子，把終腱與其下關節囊分離。切腱加鬆解使伸腱裝置對中節指骨牽拉加強。斜行切腱可使終腱既能延長又能保持接觸。術後固定近側指間關節於伸展位5周。術後第1週末即做遠側指間關節的主動伸屈，不鍛鍊時用直夾板將兩個關節同時做伸展位固定（圖3.9.2.2.2.2-5）。
8.6 6.關節囊前組織鬆解術
適用於有嚴重慢性攣縮的第4期病例，由於關節囊僵直，甚至屈肌腱粘連亦存在；單純對伸腱裝置手術不能糾正屈曲畸形，必須前後手術結合。掌板近端的“制約”韌帶需切斷，關節副韌帶、側副韌帶切開，屈指腱鞘打開，如有滑膜炎，亦需做滑膜切除，然後，通過背側切口做伸腱裝置的修復。