3 概述
外鼻突出於面正中部,無論在平時或戰時均易遭受外力撞擊而發生鼻骨骨折。鼻骨骨折多因外傷所致,臨牀皆有鼻腔的撕裂及鼻出血,可爲閉合性或開放性。骨折可單純限於鼻骨,也可累及上頜骨額突、篩竇、淚骨、眶內壁、篩骨正中板和篩狀板、鼻中隔軟骨及內眥韌帶等周圍結構,引起外鼻畸形和鼻功能障礙。因此,在檢查頜面傷員時,要特別注意有無鼻骨骨折,防止漏診。否則,錯過復位時機,勢必因錯位癒合而導致畸形和功能障礙,需行較複雜的整形手術才能矯正。
4 外鼻的應用解剖
外鼻位於面部正中,形似一個基底在下的錐體。上端位於兩眼之間,與額部相續,稱鼻根;下端向前突出,爲鼻尖。鼻根與鼻尖之間爲鼻樑,鼻樑兩側爲鼻背,鼻尖兩旁的半圓形膨隆稱鼻翼。外鼻下方有兩個開口,稱鼻前孔。兩鼻孔之間的小柱爲鼻小柱。外鼻形態由骨及軟骨構成支架,外覆皮膚及軟組織。
4.1 骨部支架
額骨鼻突、鼻骨、上頜骨額突爲直接支持外鼻的骨骼,篩骨正中板爲外鼻的間接支持骨骼。鼻骨下緣、上頜骨額突內緣及上頜骨齶突的遊離緣,共同圍成骨性鼻孔,稱梨狀孔。
鼻骨左右各一,爲不規則梯形骨片,其大小及形狀很不一致。鼻骨位於鼻樑的最高部位,有上、下、內、外4個邊緣和前、後2個面。上緣窄而厚,呈鋸齒形,以鼻額縫與額骨鼻突相連接,爲鼻骨的堅強附着點,使鼻骨支撐外鼻,有良好的保護作用。下緣展開如扇面,薄而銳利,借堅韌的結締組織與側鼻軟骨連續,此處易受傷骨折而致鼻樑塌陷。內側緣上厚下薄,以鼻骨間縫與對側鼻骨內側緣相接,並在其後面成一厚骨嵴。外側緣全長以鼻頜縫與上頜骨額突相接,以此形成鼻背的寬度,此處易受外傷發生錯位。前面或外側面表面平滑,上部稍凹,下部膨隆,近中央有小鼻骨孔,爲血管神經的通路。後面或內側面呈凹形,有一縱形的篩骨鉤,爲鼻睫狀神經支經過處。其內半部有骨嵴,愈向上愈突出,與對側的骨嵴合成一粗嵴,此嵴由上而下與額棘、篩骨正中板的前上緣及鼻中隔軟骨相連接。若篩骨正中板及鼻中隔軟骨斷裂、脫位,則外鼻重力將其牽引向下,亦可導致鼻樑塌陷(圖1)。
4.2 軟骨支架
鼻的外形支架除2塊鼻骨外,其餘均由軟骨構成。外鼻軟骨支架主要包括一單獨的鼻中隔軟骨和3對外鼻軟骨,均爲透明軟骨,借緻密的結締組織緊密附着於梨狀孔邊緣。各軟骨之間也爲結締組織所聯繫,故外鼻的軟骨支架彈性很大,以保持前鼻孔的形狀和開放。若無鼻中隔軟骨的斷裂、彎折或脫位,能經受強度彎曲而沒有後遺畸形,但若這些軟骨的完整性受損害,前鼻孔就會出現塌陷畸形(圖1)。
鼻中隔軟骨位於鼻骨中央下方、篩骨正中板與犁骨之間,爲鼻中隔的主要組成部分。前上緣伸入兩側鼻軟骨內側緣之間,與鼻骨共同構成鼻樑的支架。前下緣前部被挾於兩大翼軟骨內側腳之間,爲鼻小柱的前段。後上緣附着於篩骨正中板,下緣與犁骨前上緣及上頜骨前鼻棘相接。若鼻中隔軟骨彎折、脫位或與篩骨正中板及犁骨的連接斷裂、錯位,可發生鼻中隔血腫,或一側前端突出於鼻前庭,或一側後端突入鼻腔,阻塞鼻道而致鼻阻塞。由於鼻中隔兩側黏膜有豐富的血管分佈,因此,鼻外傷損傷鼻黏膜時,常伴有鼻出血(圖2)。
側鼻軟骨,左右各一,呈三角形,位於鼻樑與鼻背側面,借結締組織與鼻骨、上頜骨額突、大翼軟骨相連,其內緣與鼻中隔軟骨上緣融合,支持鼻背,爲外鼻中1/3的支架。
大翼軟骨,一對,似馬蹄形,是鼻尖的基礎,外側腳呈片狀,支持鼻翼,爲外鼻下1/3的支架。內側腳呈鉤狀,兩側遇於中線,在鼻中隔軟骨前下緣,可上、下、左、右活動,故又名“活動鼻中隔”,外覆蓋皮膚,即爲鼻小柱。
小翼軟骨,位於側鼻軟骨的後方,數目二三塊不等,與大翼軟骨共同支持鼻翼,使鼻孔開放及隆起。
4.3 淺層組織
鼻骨部皮膚薄,皮下組織疏鬆,較易移動。軟骨部、尤其是鼻尖及鼻翼處皮膚較厚,與皮下組織緊密結合,含大量皮脂腺和汗腺。由於外鼻的血液供給豐富,外鼻切口及撕裂傷口,很少發生嚴重感染。
10 發病機制
造成鼻骨骨折的不同類型主要取決於外力的方向、性質、程度和受力的部位等。
10.1 單側塌陷性骨折
外力來自側方,可傷及一側鼻骨、上頜骨額突、梨狀孔緣,致鼻骨一端發生單側塌陷性骨折(圖3)。
10.2 單側塌陷對側移位性骨折
較大的外力來自側方,可使兩側鼻骨間縫、鼻頜縫連接分離,受撞擊側的鼻骨向鼻腔內凹陷,對側鼻骨向外移位突出,呈角狀隆起,鼻樑呈弓形彎曲,偏向一側,常同時伴有鼻中隔偏曲。
10.3 雙側鼻骨下部骨折
外力自正前方撞擊於鼻中部時,寬薄的鼻骨下端易骨折遊離,由於鼻樑軟組織反應性腫脹,外形可無明顯改變,而易被忽略。但局部觸診時壓痛明顯。X線側位攝片示鼻骨下端骨折遊離。如外力作用於鼻骨以下,可引起鼻中隔軟骨骨折或脫位,鼻中隔軟骨斷裂及後移,致鼻中隔血腫、軟骨重疊,增厚或突出於鼻黏膜外,日後可遺留鼻尖及鼻小柱歪斜、收縮變短,前鼻孔兩側不對稱。若鼻中隔軟骨下緣自犁骨溝或上頜鼻骨棘處脫位,其前緣可於一側鼻前庭處突出,後緣偏離中線,阻塞對側鼻腔(圖4)。
10.4 雙側鼻骨塌陷粉碎性骨折
來自正前方的外力撞擊鼻樑時,鼻骨可裂開或與上頜骨額突分離,雙側鼻背塌陷或呈粉碎性骨折,鼻中隔軟骨及篩骨正中板因頂部受壓而碎裂、錯位,致外鼻扁平、增寬,X線攝片示鼻骨呈展開書本狀畸形(圖5)。
10.5 鼻根部橫形斷裂骨折
來自正前方的較大外力撞擊於鼻根部、鼻骨上部發生橫形斷裂,與額骨鼻突分離,損傷可累及篩竇氣房、淚骨、眶內板。如內眥韌帶斷裂,使內眥間距離增寬,呈假性眶距增寬症。損傷累及篩骨篩狀板及撕裂腦膜,可引起腦脊液鼻漏。
11 鼻骨骨折的臨牀表現
鼻部受傷後,立即出現鼻樑歪斜或塌陷等畸形,數小時後鼻部及周圍軟組織、眼瞼發生腫脹、淤血,這時外鼻畸形反而不明顯,待腫脹消退,畸形再現。粉碎性骨折時,空氣可自破損的鼻黏膜、淚器進入鼻、眼瞼及面頰部皮下,發生皮下氣腫,尤其在擤鼻時,皮下氣腫加劇。因常伴鼻黏膜撕裂,故有鼻出血。損傷嚴重者,鼻流清水或淡紅血水樣液,提示篩骨篩狀板損傷、腦膜撕裂,發生腦脊液鼻漏。由於鼻腔內血凝塊或異物堵塞、鼻黏膜腫脹、或鼻中隔軟骨及骨質移位突出,可有鼻阻塞。如鼻額部損傷累及嗅神經,可有嗅覺障礙。
11.1 鼻出血
11.2 局部畸形
暴力來自一側時,同側鼻骨下陷,對側隆起,成歪鼻畸形,正面暴力常使兩側鼻骨骨折,出現鼻樑塌陷,形成鞍狀畸形。損傷2~4h後,鼻部軟組織及眼瞼腫脹、淤血則畸形暫時被掩蓋。伴有鼻中隔脫位或骨折者,可見鼻中隔或鼻腔內軟骨暴露現象(圖1)。
圖1 鼻骨骨折及脫皮位(1.鼻骨骨折;2.上頜骨額突骨折;3.鼻中隔骨折;4.前鼻棘骨折;5.鼻中隔脫位)
11.3 觸壓痛及骨擦音
鼻骨骨折後疼痛不劇,但骨折部位觸壓痛明顯,往往還可觸到骨擦音。用兩手指同時觸診兩側鼻骨下緣,骨折側失去正常的堅硬抗力感。若患者在傷後有擤鼻動作,氣流可能通過粘膜撕裂口彌散於鼻背及同側眼瞼,則可能致皮下捻發音。
開放性鼻骨骨折一般所受的致傷暴力較嚴重,常爲粉碎性骨折,且常並有其他顱面骨折,創內可能有異物存留。若並有篩狀板骨折,還可能有腦脊液鼻漏,應引起注意。
14 輔助檢查
X線檢查是診斷骨折最常規的手段,對明確診斷有重要意義。鼻部X線攝片可顯示骨折部位、性質及鼻骨骨折片移位的方向,尤其在鼻部軟組織腫脹時,有助於診斷的確立,但X線鼻側位片有時對病變顯示不良。一般常用鼻骨側位片,正位片及華氏位片也可顯示鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突、眶內板及篩竇等情況。
15 診斷
首先,要詳細瞭解鼻外傷史,詢問受傷原因、外力來自何方、受傷時間、鼻出血及鼻阻塞的程度,這有助於確定鼻骨骨折的類型和治療方法。
通過外鼻望診、觸診及前鼻鏡檢查,可獲得診斷的重要資料。要仔細察看病人的鼻樑是否居中;鼻背有無塌陷、扁平、增寬呈角形隆起,鼻根是否扁平;皮膚軟組織有無裂傷、腫脹、淤血;兩眼內、外眥間距離是否增寬。用兩手示指輕輕地自鼻根部向鼻尖滑動觸診,可發現骨折處失去原有硬度,局部壓痛明顯,注意有無骨摩擦感及捻發音。前鼻鏡檢查時,應有良好照明,先將鼻腔內積存的凝血塊及異物用吸引器清除,再以血管收縮劑收縮鼻腔黏膜,觀察鼻黏膜破損部位及鼻中隔偏曲、脫位情況,有無血腫形成及腦脊液鼻漏。
鼻部X線攝片可顯示骨折部位、性質及鼻骨骨折片移位的方向,尤其在鼻部軟組織腫脹時,有助於診斷的確立,但X線鼻側位片有時對病變顯示不良。一般常用鼻骨側位片,正位片及華氏位片也可顯示鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突、眶內板及篩竇等情況。
鼻塌陷畸形的診斷在傷後2~3h內較容易。此時,軟組織腫脹尚不明顯,可通過望診和觸診進行診斷。X線片檢查對診斷有一定幫助,但無決定性意義。
望診觀察鼻根是否扁平,鼻樑是否居中,塌陷或增寬,兩眼內、外眥間距是否增寬。
觸診檢查對鼻骨骨折和鼻樑塌陷有一定的幫助。用兩手指輕輕地自鼻根部向鼻尖部滑動觸診,局部壓痛明顯,有臺階感或角形隆起者,可能有鼻骨骨折;骨折處失去原有硬度,鼻樑塌陷、變平、增寬者,可能爲粉碎性骨折。內眥區及眼瞼淤血明顯者,提示鼻骨骨折已累及鄰接骨骼,伴腦脊液鼻漏者,骨折多在鼻根部。
前鼻鏡檢查可觀察鼻腔黏膜受損及鼻中隔偏曲、脫位及骨折的情況。檢查時要有良好的照明,在清除血塊後進行,對持續滲血區可加用1%麻黃鹼或低濃度腎上腺素止血。
X線片檢查常攝鼻骨正、側位及華氏位。由於顱面骨重疊多,常不能清晰顯示,而且X線片上常出現可見的發育缺陷,易誤診爲骨折,故僅作輔助診斷。當鼻部軟組織腫脹,望診和觸診難以診斷時,X線片則有助於瞭解骨折部位、性質和位移方向。要了解鼻骨向前或向後移位時,可選鼻側位片。但鼻側位片由於左右鼻骨相互重疊。是哪一側骨折還是雙側骨折,均不能確診。而一些骨折雖有較大移位,但在X線片上有時卻未能明確顯示。
如果病人就診時,已有明顯的鼻部腫脹,難以作出確切的診斷,應在傷後1周內,待腫脹基本消退後再行檢查,以免延誤治療。
懷疑鼻骨骨折時,要詳細詢問病史,瞭解受傷的部位,力的作用點及作用力的大小,然後進行細緻的檢查。應儘早明確診斷,並及時施以恰當的治療。
16 鼻骨骨折的治療
鼻骨骨折最好能及早明確診斷,在傷後2~3h內,局部軟組織尚未腫脹前及時治療;如局部已明顯腫脹、淤血,無法檢查處理時,雖可等候其消腫,也應儘量爭取在傷後7~10天內復位處理;如超過2周以上,局部骨痂,瘢痕形成,已發生錯位癒合,則復位困難。
鼻骨骨折的治療目的是恢復外鼻的外形和恢復鼻腔的通氣功能。對無移位的單純性骨折,鼻外形無改變,可不整復。可囑病人注意保護鼻部,避免受壓,可用呋喃西林麻黃麻黃鹼液滴鼻。有皮下氣腫者,禁止擤鼻,有腦脊液鼻漏者,一般不填塞鼻腔。
常用的復位處理方法如下:
16.1 麻醉
成人一般用表面麻醉,以1%丁卡因液內加1∶1000腎上腺素液幾滴的棉片,麻醉鼻腔及鼻骨下黏膜。如外傷嚴重,以1%普魯卡因或1%利多卡因內加1∶200000腎上腺素液作眶下神經阻滯麻醉和鼻局部和滑車下神經區浸潤麻醉。小兒用全身麻醉,氣管內插管,以防血液流入氣管內。
16.2 復位方法
16.2.1 (1)閉合性鼻骨骨折的復位
常用於單側鼻骨骨折,可用Walsham鼻骨復位鉗復位,將一葉伸入患側鼻腔塌陷鼻骨的下面,一葉置於鼻外,將鉗閉合,鉗住軟組織與骨折片,向上、向外或向內稍加轉動,可使嵌入的骨折片復位,同時以左手拇指和示指置於鼻外協助復位(圖6)。
如無鼻骨復位鉗,也可用鼻中隔剝離器、長刀柄、鈍頭直血管鉗等代替,前端裹以凡士林紗布或棉片,或套以薄橡皮管,先在鼻外測量自鼻骨骨折處至鼻前孔的距離,然後將復位器伸至鼻腔鼻骨下面,稍向上、向外用力,將塌陷骨折片抬起,同時用左手拇指按於對側鼻骨,示指置於鼻骨塌陷處,以免上抬的鼻骨復位過度(圖7)。
在復位過程中,有時可以聽到鼻骨復位聲,並感受到鼻骨上抬復位。整復術後,鼻腔內填塞凡士林紗條,24~48h取出,並以呋喃西林麻黃麻黃鹼液滴鼻。
對雙側鼻骨骨折者,最好用Ashe鼻骨復位鉗,將鉗的兩葉分別伸入兩鼻腔移位的鼻骨下,挾持鼻中隔,向上、向外、向前用力慢慢抬起鼻骨,並用左手拇、示指在鼻外協助復位(圖8)。也可用鼻骨復位器分側復位。
對鼻骨骨折合併鼻中隔骨折或外傷性偏曲者,先將露出的鼻中隔骨折斷端剪除一小條,以利黏膜癒合;再以Ashe鼻骨復位鉗的兩葉伸入兩側鼻腔,置於鼻中隔偏曲處的下方,挾住鼻中隔,垂直向上移動鉗的兩葉,一般可使偏曲處復位,然後將復位鉗置於鼻骨後下方。按上法使鼻骨復位,同時用另一手在鼻外協助。
對向側方移位的單側鼻骨骨折,未傷及另側鼻骨及鼻中隔者,可試行鼻外復位法。醫生位於病人背後,用兩手拇指壓迫患側突起的鼻骨,當感到有骨復位摩擦音時,骨折即已復位(圖9)。
16.2.2 (2)開放性鼻骨骨折的復位
開放性鼻骨骨折的傷口要在清創術中清除污物和遊離碎骨片,止血,抬起嵌入鼻腔、篩竇的骨折片,將主要碎骨片加以整復。如系粉碎性骨折,骨片無法復位固定,可用不鏽鋼絲行骨間結紮,然後分層縫合傷口,撕裂的鼻黏膜也應對合、縫好。術後鼻腔內填塞碘仿紗條或凡士林紗條。
16.2.3 (3)鼻中隔開放復位
若鼻中隔骨、軟骨骨折、錯位,經上述閉合性復位法處理,效果不好,可早期行鼻中隔開放復位。於一側鼻作前庭半貫通切口,分離切口側鼻中隔的黏-軟骨膜及黏-骨膜,明視下清除積血及碎骨片,整復重疊的斷裂軟骨。對鼻中隔脫位,可先試行直接復位,如不成功,可將鼻中隔下緣切除一小條,再將鼻中隔軟骨置回上頜骨鼻嵴的槽中,術後雙側鼻腔中填塞碘仿紗條3~5天,並預防感染。嚴重的鼻中隔骨折及脫位復位困難,不少病人需作二期鼻中隔黏膜下切除術。
16.2.4 (4)粉碎性鼻骨骨折的復位
對一般粉碎性鼻骨骨折者,復位後鼻內填塞碘仿紗條10天左右,鼻外用印模膏、丙烯酸樹脂、薄金屬片或熟石膏等夾板固定7~10天,加以保護。嚴重的鼻骨粉碎性骨折,以往多采用切開皮膚,用不鏽鋼絲在金屬板上作褥式縫合,在一側鼻面角處穿入鼻腔,穿過鼻中隔,從另側鼻面角處穿出,或在鼻骨上面的多孔金屬板貫穿金屬絲,使碎骨片上抬固定(圖10)。
近年來有采用頭皮冠狀切口,將額頂部頭皮瓣向下翻轉至鼻根部,將所有的碎骨片作骨間結紮固定,術後能恢復外鼻的良好外形。
鼻骨骨折合併篩竇氣房、眶內側壁骨折者,常出現內眥韌帶鬆弛、斷裂和淚道的損傷。使內眥角向外下方移位,眥距增寬,進行骨折復位時,應注意修復內眥和淚道。
一旦確診爲鼻骨骨折,應儘早治療。治療的目的有二:恢復鼻部外形和鼻腔通氣功能。治療程序主要是鼻出血的止血和鼻骨骨折的復位和固定。鼻骨復位方法有鼻內法和鼻外法兩種,可根據傷情等加以選擇。
16.3 鼻內出血的止血
鼻外傷可造成廣泛鼻黏膜撕裂傷,由於該部位血管豐富,出血多而快,且部位隱蔽、深在,有時不易迅速止血,嚴重者可造成失血性休克。臨牀醫生應在檢查鼻部損傷的同時,迅速辨認出血部位,儘快採取快速有效而且可靠的止血措施。常見的鼻內出血部位有:中鼻甲前方或上方,後方或後上方,李氏區前方或後方。常用的止血方法是鼻前孔和鼻後孔填塞。
16.4 鼻骨骨折的繼發畸形
鼻骨骨折到底選用閉合復位還是開放復位,一直存在爭議。有人認爲,開放復位比閉合復位好。而有的資料則顯示二者在療效上無明顯差別。無論部分繼發鼻畸形和鼻氣道狹窄。Marcks(1977)遠期隨訪閉合性復位30%出現遠期的鼻畸形和通氣功能障礙。Illum(1986)報道外傷後數年鼻外形可以改變。傷後3年較傷後3個月明顯增多。畸形發生與復位方式無明顯關係。Dommerby(1985)指出:發育激增的青春期中,骨組織的增生可導致駝峯骨和鼻側不對稱。