3 概述
外鼻突出於面正中部，無論在平時或戰時均易遭受外力撞擊而發生鼻骨骨折。鼻骨骨折多因外傷所致，臨牀皆有鼻腔的撕裂及鼻出血，可爲閉合性或開放性。骨折可單純限於鼻骨，也可累及上頜骨額突、篩竇、淚骨、眶內壁、篩骨正中板和篩狀板、鼻中隔軟骨及內眥韌帶等周圍結構，引起外鼻畸形和鼻功能障礙。因此，在檢查頜面傷員時，要特別注意有無鼻骨骨折，防止漏診。否則，錯過復位時機，勢必因錯位癒合而導致畸形和功能障礙，需行較複雜的整形手術才能矯正。
4 外鼻的應用解剖
外鼻位於面部正中，形似一個基底在下的錐體。上端位於兩眼之間，與額部相續，稱鼻根；下端向前突出，爲鼻尖。鼻根與鼻尖之間爲鼻樑，鼻樑兩側爲鼻背，鼻尖兩旁的半圓形膨隆稱鼻翼。外鼻下方有兩個開口，稱鼻前孔。兩鼻孔之間的小柱爲鼻小柱。外鼻形態由骨及軟骨構成支架，外覆皮膚及軟組織。
4.1 骨部支架
額骨鼻突、鼻骨、上頜骨額突爲直接支持外鼻的骨骼，篩骨正中板爲外鼻的間接支持骨骼。鼻骨下緣、上頜骨額突內緣及上頜骨齶突的遊離緣，共同圍成骨性鼻孔，稱梨狀孔。
鼻骨左右各一，爲不規則梯形骨片，其大小及形狀很不一致。鼻骨位於鼻樑的最高部位，有上、下、內、外4個邊緣和前、後2個面。上緣窄而厚，呈鋸齒形，以鼻額縫與額骨鼻突相連接，爲鼻骨的堅強附着點，使鼻骨支撐外鼻，有良好的保護作用。下緣展開如扇面，薄而銳利，借堅韌的結締組織與側鼻軟骨連續，此處易受傷骨折而致鼻樑塌陷。內側緣上厚下薄，以鼻骨間縫與對側鼻骨內側緣相接，並在其後面成一厚骨嵴。外側緣全長以鼻頜縫與上頜骨額突相接，以此形成鼻背的寬度，此處易受外傷發生錯位。前面或外側面表面平滑，上部稍凹，下部膨隆，近中央有小鼻骨孔，爲血管神經的通路。後面或內側面呈凹形，有一縱形的篩骨鉤，爲鼻睫狀神經支經過處。其內半部有骨嵴，愈向上愈突出，與對側的骨嵴合成一粗嵴，此嵴由上而下與額棘、篩骨正中板的前上緣及鼻中隔軟骨相連接。若篩骨正中板及鼻中隔軟骨斷裂、脫位，則外鼻重力將其牽引向下，亦可導致鼻樑塌陷（圖1）。
4.2 軟骨支架
鼻的外形支架除2塊鼻骨外，其餘均由軟骨構成。外鼻軟骨支架主要包括一單獨的鼻中隔軟骨和3對外鼻軟骨，均爲透明軟骨，借緻密的結締組織緊密附着於梨狀孔邊緣。各軟骨之間也爲結締組織所聯繫，故外鼻的軟骨支架彈性很大，以保持前鼻孔的形狀和開放。若無鼻中隔軟骨的斷裂、彎折或脫位，能經受強度彎曲而沒有後遺畸形，但若這些軟骨的完整性受損害，前鼻孔就會出現塌陷畸形（圖1）。
鼻中隔軟骨位於鼻骨中央下方、篩骨正中板與犁骨之間，爲鼻中隔的主要組成部分。前上緣伸入兩側鼻軟骨內側緣之間，與鼻骨共同構成鼻樑的支架。前下緣前部被挾於兩大翼軟骨內側腳之間，爲鼻小柱的前段。後上緣附着於篩骨正中板，下緣與犁骨前上緣及上頜骨前鼻棘相接。若鼻中隔軟骨彎折、脫位或與篩骨正中板及犁骨的連接斷裂、錯位，可發生鼻中隔血腫，或一側前端突出於鼻前庭，或一側後端突入鼻腔，阻塞鼻道而致鼻阻塞。由於鼻中隔兩側黏膜有豐富的血管分佈，因此，鼻外傷損傷鼻黏膜時，常伴有鼻出血（圖2）。
側鼻軟骨，左右各一，呈三角形，位於鼻樑與鼻背側面，借結締組織與鼻骨、上頜骨額突、大翼軟骨相連，其內緣與鼻中隔軟骨上緣融合，支持鼻背，爲外鼻中1/3的支架。
大翼軟骨，一對，似馬蹄形，是鼻尖的基礎，外側腳呈片狀，支持鼻翼，爲外鼻下1/3的支架。內側腳呈鉤狀，兩側遇於中線，在鼻中隔軟骨前下緣，可上、下、左、右活動，故又名“活動鼻中隔”，外覆蓋皮膚，即爲鼻小柱。
小翼軟骨，位於側鼻軟骨的後方，數目二三塊不等，與大翼軟骨共同支持鼻翼，使鼻孔開放及隆起。
4.3 淺層組織
鼻骨部皮膚薄，皮下組織疏鬆，較易移動。軟骨部、尤其是鼻尖及鼻翼處皮膚較厚，與皮下組織緊密結合，含大量皮脂腺和汗腺。由於外鼻的血液供給豐富，外鼻切口及撕裂傷口，很少發生嚴重感染。
10 發病機制
造成鼻骨骨折的不同類型主要取決於外力的方向、性質、程度和受力的部位等。
10.1 單側塌陷性骨折
外力來自側方，可傷及一側鼻骨、上頜骨額突、梨狀孔緣，致鼻骨一端發生單側塌陷性骨折（圖3）。
10.2 單側塌陷對側移位性骨折
較大的外力來自側方，可使兩側鼻骨間縫、鼻頜縫連接分離，受撞擊側的鼻骨向鼻腔內凹陷，對側鼻骨向外移位突出，呈角狀隆起，鼻樑呈弓形彎曲，偏向一側，常同時伴有鼻中隔偏曲。
10.3 雙側鼻骨下部骨折
外力自正前方撞擊於鼻中部時，寬薄的鼻骨下端易骨折遊離，由於鼻樑軟組織反應性腫脹，外形可無明顯改變，而易被忽略。但局部觸診時壓痛明顯。X線側位攝片示鼻骨下端骨折遊離。如外力作用於鼻骨以下，可引起鼻中隔軟骨骨折或脫位，鼻中隔軟骨斷裂及後移，致鼻中隔血腫、軟骨重疊，增厚或突出於鼻黏膜外，日後可遺留鼻尖及鼻小柱歪斜、收縮變短，前鼻孔兩側不對稱。若鼻中隔軟骨下緣自犁骨溝或上頜鼻骨棘處脫位，其前緣可於一側鼻前庭處突出，後緣偏離中線，阻塞對側鼻腔（圖4）。
10.4 雙側鼻骨塌陷粉碎性骨折
來自正前方的外力撞擊鼻樑時，鼻骨可裂開或與上頜骨額突分離，雙側鼻背塌陷或呈粉碎性骨折，鼻中隔軟骨及篩骨正中板因頂部受壓而碎裂、錯位，致外鼻扁平、增寬，X線攝片示鼻骨呈展開書本狀畸形（圖5）。
10.5 鼻根部橫形斷裂骨折
來自正前方的較大外力撞擊於鼻根部、鼻骨上部發生橫形斷裂，與額骨鼻突分離，損傷可累及篩竇氣房、淚骨、眶內板。如內眥韌帶斷裂，使內眥間距離增寬，呈假性眶距增寬症。損傷累及篩骨篩狀板及撕裂腦膜，可引起腦脊液鼻漏。
11 鼻骨骨折的臨牀表現
鼻部受傷後，立即出現鼻樑歪斜或塌陷等畸形，數小時後鼻部及周圍軟組織、眼瞼發生腫脹、淤血，這時外鼻畸形反而不明顯，待腫脹消退，畸形再現。粉碎性骨折時，空氣可自破損的鼻黏膜、淚器進入鼻、眼瞼及面頰部皮下，發生皮下氣腫，尤其在擤鼻時，皮下氣腫加劇。因常伴鼻黏膜撕裂，故有鼻出血。損傷嚴重者，鼻流清水或淡紅血水樣液，提示篩骨篩狀板損傷、腦膜撕裂，發生腦脊液鼻漏。由於鼻腔內血凝塊或異物堵塞、鼻黏膜腫脹、或鼻中隔軟骨及骨質移位突出，可有鼻阻塞。如鼻額部損傷累及嗅神經，可有嗅覺障礙。
11.1 鼻出血
11.2 局部畸形
暴力來自一側時，同側鼻骨下陷，對側隆起，成歪鼻畸形，正面暴力常使兩側鼻骨骨折，出現鼻樑塌陷，形成鞍狀畸形。損傷2～4h後，鼻部軟組織及眼瞼腫脹、淤血則畸形暫時被掩蓋。伴有鼻中隔脫位或骨折者，可見鼻中隔或鼻腔內軟骨暴露現象（圖1）。
圖1 鼻骨骨折及脫皮位（1.鼻骨骨折；2.上頜骨額突骨折；3.鼻中隔骨折；4.前鼻棘骨折；5.鼻中隔脫位）
11.3 觸壓痛及骨擦音
鼻骨骨折後疼痛不劇，但骨折部位觸壓痛明顯，往往還可觸到骨擦音。用兩手指同時觸診兩側鼻骨下緣，骨折側失去正常的堅硬抗力感。若患者在傷後有擤鼻動作，氣流可能通過粘膜撕裂口彌散於鼻背及同側眼瞼，則可能致皮下捻發音。
開放性鼻骨骨折一般所受的致傷暴力較嚴重，常爲粉碎性骨折，且常並有其他顱面骨折，創內可能有異物存留。若並有篩狀板骨折，還可能有腦脊液鼻漏，應引起注意。
14 輔助檢查
X線檢查是診斷骨折最常規的手段，對明確診斷有重要意義。鼻部X線攝片可顯示骨折部位、性質及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部軟組織腫脹時，有助於診斷的確立，但X線鼻側位片有時對病變顯示不良。一般常用鼻骨側位片，正位片及華氏位片也可顯示鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突、眶內板及篩竇等情況。
15 診斷
首先，要詳細瞭解鼻外傷史，詢問受傷原因、外力來自何方、受傷時間、鼻出血及鼻阻塞的程度，這有助於確定鼻骨骨折的類型和治療方法。
通過外鼻望診、觸診及前鼻鏡檢查，可獲得診斷的重要資料。要仔細察看病人的鼻樑是否居中；鼻背有無塌陷、扁平、增寬呈角形隆起，鼻根是否扁平；皮膚軟組織有無裂傷、腫脹、淤血；兩眼內、外眥間距離是否增寬。用兩手示指輕輕地自鼻根部向鼻尖滑動觸診，可發現骨折處失去原有硬度，局部壓痛明顯，注意有無骨摩擦感及捻發音。前鼻鏡檢查時，應有良好照明，先將鼻腔內積存的凝血塊及異物用吸引器清除，再以血管收縮劑收縮鼻腔黏膜，觀察鼻黏膜破損部位及鼻中隔偏曲、脫位情況，有無血腫形成及腦脊液鼻漏。
鼻部X線攝片可顯示骨折部位、性質及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部軟組織腫脹時，有助於診斷的確立，但X線鼻側位片有時對病變顯示不良。一般常用鼻骨側位片，正位片及華氏位片也可顯示鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突、眶內板及篩竇等情況。
鼻塌陷畸形的診斷在傷後2～3h內較容易。此時，軟組織腫脹尚不明顯，可通過望診和觸診進行診斷。X線片檢查對診斷有一定幫助，但無決定性意義。
望診觀察鼻根是否扁平，鼻樑是否居中，塌陷或增寬，兩眼內、外眥間距是否增寬。
觸診檢查對鼻骨骨折和鼻樑塌陷有一定的幫助。用兩手指輕輕地自鼻根部向鼻尖部滑動觸診，局部壓痛明顯，有臺階感或角形隆起者，可能有鼻骨骨折；骨折處失去原有硬度，鼻樑塌陷、變平、增寬者，可能爲粉碎性骨折。內眥區及眼瞼淤血明顯者，提示鼻骨骨折已累及鄰接骨骼，伴腦脊液鼻漏者，骨折多在鼻根部。
前鼻鏡檢查可觀察鼻腔黏膜受損及鼻中隔偏曲、脫位及骨折的情況。檢查時要有良好的照明，在清除血塊後進行，對持續滲血區可加用1%麻黃鹼或低濃度腎上腺素止血。
X線片檢查常攝鼻骨正、側位及華氏位。由於顱面骨重疊多，常不能清晰顯示，而且X線片上常出現可見的發育缺陷，易誤診爲骨折，故僅作輔助診斷。當鼻部軟組織腫脹，望診和觸診難以診斷時，X線片則有助於瞭解骨折部位、性質和位移方向。要了解鼻骨向前或向後移位時，可選鼻側位片。但鼻側位片由於左右鼻骨相互重疊。是哪一側骨折還是雙側骨折，均不能確診。而一些骨折雖有較大移位，但在X線片上有時卻未能明確顯示。
如果病人就診時，已有明顯的鼻部腫脹，難以作出確切的診斷，應在傷後1周內，待腫脹基本消退後再行檢查，以免延誤治療。
懷疑鼻骨骨折時，要詳細詢問病史，瞭解受傷的部位，力的作用點及作用力的大小，然後進行細緻的檢查。應儘早明確診斷，並及時施以恰當的治療。
16 鼻骨骨折的治療
鼻骨骨折最好能及早明確診斷，在傷後2～3h內，局部軟組織尚未腫脹前及時治療；如局部已明顯腫脹、淤血，無法檢查處理時，雖可等候其消腫，也應儘量爭取在傷後7～10天內復位處理；如超過2周以上，局部骨痂，瘢痕形成，已發生錯位癒合，則復位困難。
鼻骨骨折的治療目的是恢復外鼻的外形和恢復鼻腔的通氣功能。對無移位的單純性骨折，鼻外形無改變，可不整復。可囑病人注意保護鼻部，避免受壓，可用呋喃西林麻黃麻黃鹼液滴鼻。有皮下氣腫者，禁止擤鼻，有腦脊液鼻漏者，一般不填塞鼻腔。
常用的復位處理方法如下：
16.1 麻醉
成人一般用表面麻醉，以1%丁卡因液內加1∶1000腎上腺素液幾滴的棉片，麻醉鼻腔及鼻骨下黏膜。如外傷嚴重，以1%普魯卡因或1%利多卡因內加1∶200000腎上腺素液作眶下神經阻滯麻醉和鼻局部和滑車下神經區浸潤麻醉。小兒用全身麻醉，氣管內插管，以防血液流入氣管內。
16.2 復位方法
16.2.1 （1）閉合性鼻骨骨折的復位
常用於單側鼻骨骨折，可用Walsham鼻骨復位鉗復位，將一葉伸入患側鼻腔塌陷鼻骨的下面，一葉置於鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，向上、向外或向內稍加轉動，可使嵌入的骨折片復位，同時以左手拇指和示指置於鼻外協助復位（圖6）。
如無鼻骨復位鉗，也可用鼻中隔剝離器、長刀柄、鈍頭直血管鉗等代替，前端裹以凡士林紗布或棉片，或套以薄橡皮管，先在鼻外測量自鼻骨骨折處至鼻前孔的距離，然後將復位器伸至鼻腔鼻骨下面，稍向上、向外用力，將塌陷骨折片抬起，同時用左手拇指按於對側鼻骨，示指置於鼻骨塌陷處，以免上抬的鼻骨復位過度（圖7）。
在復位過程中，有時可以聽到鼻骨復位聲，並感受到鼻骨上抬復位。整復術後，鼻腔內填塞凡士林紗條，24～48h取出，並以呋喃西林麻黃麻黃鹼液滴鼻。
對雙側鼻骨骨折者，最好用Ashe鼻骨復位鉗，將鉗的兩葉分別伸入兩鼻腔移位的鼻骨下，挾持鼻中隔，向上、向外、向前用力慢慢抬起鼻骨，並用左手拇、示指在鼻外協助復位（圖8）。也可用鼻骨復位器分側復位。
對鼻骨骨折合併鼻中隔骨折或外傷性偏曲者，先將露出的鼻中隔骨折斷端剪除一小條，以利黏膜癒合；再以Ashe鼻骨復位鉗的兩葉伸入兩側鼻腔，置於鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，一般可使偏曲處復位，然後將復位鉗置於鼻骨後下方。按上法使鼻骨復位，同時用另一手在鼻外協助。
對向側方移位的單側鼻骨骨折，未傷及另側鼻骨及鼻中隔者，可試行鼻外復位法。醫生位於病人背後，用兩手拇指壓迫患側突起的鼻骨，當感到有骨復位摩擦音時，骨折即已復位（圖9）。
16.2.2 （2）開放性鼻骨骨折的復位
開放性鼻骨骨折的傷口要在清創術中清除污物和遊離碎骨片，止血，抬起嵌入鼻腔、篩竇的骨折片，將主要碎骨片加以整復。如系粉碎性骨折，骨片無法復位固定，可用不鏽鋼絲行骨間結紮，然後分層縫合傷口，撕裂的鼻黏膜也應對合、縫好。術後鼻腔內填塞碘仿紗條或凡士林紗條。
16.2.3 （3）鼻中隔開放復位
若鼻中隔骨、軟骨骨折、錯位，經上述閉合性復位法處理，效果不好，可早期行鼻中隔開放復位。於一側鼻作前庭半貫通切口，分離切口側鼻中隔的黏-軟骨膜及黏-骨膜，明視下清除積血及碎骨片，整復重疊的斷裂軟骨。對鼻中隔脫位，可先試行直接復位，如不成功，可將鼻中隔下緣切除一小條，再將鼻中隔軟骨置回上頜骨鼻嵴的槽中，術後雙側鼻腔中填塞碘仿紗條3～5天，並預防感染。嚴重的鼻中隔骨折及脫位復位困難，不少病人需作二期鼻中隔黏膜下切除術。
16.2.4 （4）粉碎性鼻骨骨折的復位
對一般粉碎性鼻骨骨折者，復位後鼻內填塞碘仿紗條10天左右，鼻外用印模膏、丙烯酸樹脂、薄金屬片或熟石膏等夾板固定7～10天，加以保護。嚴重的鼻骨粉碎性骨折，以往多采用切開皮膚，用不鏽鋼絲在金屬板上作褥式縫合，在一側鼻面角處穿入鼻腔，穿過鼻中隔，從另側鼻面角處穿出，或在鼻骨上面的多孔金屬板貫穿金屬絲，使碎骨片上抬固定（圖10）。
近年來有采用頭皮冠狀切口，將額頂部頭皮瓣向下翻轉至鼻根部，將所有的碎骨片作骨間結紮固定，術後能恢復外鼻的良好外形。
鼻骨骨折合併篩竇氣房、眶內側壁骨折者，常出現內眥韌帶鬆弛、斷裂和淚道的損傷。使內眥角向外下方移位，眥距增寬，進行骨折復位時，應注意修復內眥和淚道。
一旦確診爲鼻骨骨折，應儘早治療。治療的目的有二：恢復鼻部外形和鼻腔通氣功能。治療程序主要是鼻出血的止血和鼻骨骨折的復位和固定。鼻骨復位方法有鼻內法和鼻外法兩種，可根據傷情等加以選擇。
16.3 鼻內出血的止血
鼻外傷可造成廣泛鼻黏膜撕裂傷，由於該部位血管豐富，出血多而快，且部位隱蔽、深在，有時不易迅速止血，嚴重者可造成失血性休克。臨牀醫生應在檢查鼻部損傷的同時，迅速辨認出血部位，儘快採取快速有效而且可靠的止血措施。常見的鼻內出血部位有：中鼻甲前方或上方，後方或後上方，李氏區前方或後方。常用的止血方法是鼻前孔和鼻後孔填塞。
16.4 鼻骨骨折的繼發畸形
鼻骨骨折到底選用閉合復位還是開放復位，一直存在爭議。有人認爲，開放復位比閉合復位好。而有的資料則顯示二者在療效上無明顯差別。無論部分繼發鼻畸形和鼻氣道狹窄。Marcks（1977）遠期隨訪閉合性復位30%出現遠期的鼻畸形和通氣功能障礙。Illum（1986）報道外傷後數年鼻外形可以改變。傷後3年較傷後3個月明顯增多。畸形發生與復位方式無明顯關係。Dommerby（1985）指出：發育激增的青春期中，骨組織的增生可導致駝峯骨和鼻側不對稱。