3 概述
暗色絲孢黴病（phaeohyphomycosis）是一組暗色真菌引起的以組織中有暗色菌絲爲特徵的皮膚、皮下組織或系統性感染。1974年Ajello提出此命名。暗色絲孢黴病在世界各地都有散在病例報道，但多見於熱帶。近年來在我國山東、東北和湛江等地有散發病例報道。致病途徑主要是外源性感染和條件致病性感染。感染途徑可能是病原菌經皮膚破損處植入或吸入真菌孢子。臨牀表現爲淺潰瘍、瘀斑、褐黑色斑或疣狀增生，自覺微癢或輕度脹痛，有的可無自覺症狀。靠真菌學檢查和組織病理檢查診斷。大多對抗真菌藥物不敏感，療效欠佳。皮下組織暗色絲孢黴病需要手術切除，因爲對皮下組織切開引流極少成功。兩性黴素B可治癒或改善不宜切除的病例，但以後常有復發。副鼻竇感染應進行手術完全切除病竈，而合併使用兩性黴素B是阻止暗色絲孢黴性鼻竇炎進展的重要措施。即使如此，復發者依然並不少見，此時應進一步實施手術治療。口服伊曲康唑（100mg～400mg/日）有效，但最適劑量與療程仍需摸索。壞死性鼻中隔病竈可用外科切除的方式治療。
8 流行病學
暗色絲孢黴病廣泛分佈於世界各地。發病與地區環境、種族、性別等無明顯關係，但其中的皮下感染最常見於中、南美洲熱帶地區的農村人羣，而多數腦部、副鼻竇感染的報道則多見於北美。近年來在我國山東、東北和湛江等地有散發病例報道，所涉及的病原菌包括皮炎外瓶黴、棘狀瓶黴、甄氏外瓶黴、威爾尼克枝孢黴等。在國內，1998年王家俊首報球毛殼菌感染。李若瑜等首報葡萄狀佛隆那黴感染。到1998年已報道有57屬、101種真菌可引起此病，真菌學分類多爲有絲孢菌，屬於子囊菌門。常見病原菌有長穗離蠕孢、德氏黴、明臍黴、皮炎萬氏黴、甄氏外瓶黴、棘狀外瓶黴、匍匐瓶黴、爛木瓶黴，斑替枝孢黴、長喙明臍黴、彎孢和短梗黴等。其特徵爲細胞壁中含有黑色素。致病途徑主要是外源性感染和條件致病性感染。
這些病原菌都是自然界的腐生菌，從土壤、爛木、腐葉及腐爛水果中都可分離出來。患者多見於戶外工作和常與此類腐物接觸者。感染途徑可能是病原菌經皮膚破損處植入或吸入真菌孢子。
9 病因
是由暗色真菌引起的以組織中有暗色菌絲爲特徵的皮膚、皮下組織或系統性感染。這種真菌不同於皮膚着色真菌病的病原菌，這些真菌的特徵性表現爲在組織中形成有隔菌絲相，培養物中或多數病例組織中生長的真菌細胞壁中有色素形成。
本病可由一大組暗色真菌所引起，包括：
1、長穗離蠕孢 其有性期爲Cochliobolus spiciferd（Nelson 1964）。此菌原屬蠕孢黴，後獨立成屬，與德氏黴和明臍黴相似，菌落擴展、絮狀至毛狀，灰黃至橄欖灰色，菌絲末端形成分生孢子梗，或呈側生菌絲。分生孢子梗尖端變粗，呈膝屈狀或結節狀，可見其脫落後形成的瘢痕，產孢方式爲合軸、連續、分生孢子柱或倒卵狀，兩端鈍圓，基底有一瘢痕，一般有3～4個細胞或更多一些，較大，約30～35μm×11～13.5μm大小。
常見致病菌有澳大利亞離蠕孢、夏威夷離蠕孢和長蠕離蠕孢。
2、甄氏外瓶黴 目前外瓶黴屬有8個種，即嗜鹼性外瓶黴、多匹可樂外瓶黴、甄氏外瓶黴、叢梗孢外瓶黴、嗜魚外瓶黴、鮭魚外瓶黴、棘狀外瓶黴和皮炎外瓶黴等。
3、皮炎外瓶黴 本菌與上述甄氏外瓶黴不易鑑別，前者可於42℃生長，而後者則不能。
4、長喙明臍黴 包括3個病菌：E.mcginnisii、E longirostratam和長喙明臍菌。
5、蠕孢黴。
10 發病機制
致病途徑主要是外源性感染和條件致病性感染。感染途徑可能是病原菌經皮膚破損處植入或吸入真菌孢子。
可見兩種基本損害：（1）囊腫或膿腫性損害，位於真皮與皮下組織接合處，開始常呈結核樣肉芽腫性損害，有上皮樣細胞與多核巨細胞，以後發生散在壞死竈，有急性和慢性炎症細胞浸潤，互相融合，形成大的膿腫，其壁厚，內層爲上皮樣細胞、多核巨細胞等；中層爲血管性瘢痕樣組織；外層則爲透明的纖維組織。膿腫中心可有壞死組織，其中混雜有中性粒細胞。（2）肉芽腫損害，位於真皮中上層，有上皮樣細胞和巨細胞。表皮可壞死，也可有假上皮瘤樣增生、角化過度、角化不全、棘層肥厚，臨牀即表現爲疣狀斑塊。
在上述兩種基本損害中均可見到各種形態的暗色真菌菌絲，可有短的分隔或不分隔，分枝或不分枝，念珠樣菌絲，芽孢，或呈單分隔的細胞。這些孢子與着色芽生菌病的硬殼小體相比，其壁較薄，常呈串珠狀。HE染色可見棕色壁，但其色稍淺。在腦部損害中的菌絲壁則透明，可以銀染法證實，但應作培養鑑定到種。
11 暗色絲孢黴病的臨牀表現
患者多見於戶外工作和常與此類腐物接觸者，多見於成人，半數患者有免疫障礙，常伴基礎性疾病如糖尿病、結核、白血病等。可表現爲淺潰瘍、瘀斑、褐黑色斑或疣狀增生，自覺微癢或輕度脹痛，有的可無自覺症狀。典型損害爲羣集的小丘疹或小結節，逐漸蔓延，融合，形成成片丘疹或斑塊狀肉芽腫性損害，其周圍可有衛星狀丘疹或結節性損害；也可形成黑褐色痂，其下可有增殖性肉芽腫性損害，可有膿性分泌物，部分病人可形成單個的、孤立不定的無症狀性皮下結節，高出皮膚表面，以後其中心可液化，形成膿腫，或形成疣狀斑塊，有如着色芽生菌病的皮損。本病可由淋巴播散至附近淋巴結，又可由血行播散形成系統性播散性暗色絲孢黴病，尤其是可侵犯腦部，引起相應的腦部症狀，又可侵犯內臟器官，預後不良。
暗色絲孢黴病可以分以下幾種類型：
11.1 皮膚淺表型暗色絲孢黴病
包括掌黑斑和黑毛結節病。可表現爲淺潰瘍、瘀斑、褐黑色斑或疣狀增生，自覺微癢或輕度脹痛，有的可無自覺症狀。
掌黑斑是掌和蹠部發生棕色至黑色無鱗屑性斑片。偶可波及頸、胸等部。黑毛結節病是毛幹上形成卵圓形小結節，堅硬如石，像蝨卵般懸掛或包被於毛幹，呈黑色。肉眼不易看清楚。用手指搓摸，猶如沙粒。主要侵犯頭髮，其次也見於眉毛和睫毛。
角膜感染表現爲角膜有菌苔或潰瘍，患者自覺畏光、流淚和視力障礙。淚腺感染時表現爲淚道阻塞、溢膿，局部有肉芽腫損害。
11.2 皮下組織型暗色絲孢黴病
常有孤立、深在的皮下或肌肉的膿腫或囊腫，皮損可呈杏核大或數釐米，甚至整個胸部大片斑塊。此時皮膚常受累呈褐紅色或灰黑色，捫之有浸潤感，表面粗糙，一般不破潰，活檢時可見皮下組織有稀薄膿液，囊腫內有滲出液，若囊腫壁切除不全、留有竇道，可長期不愈。
11.3 系統性暗色絲孢黴病
此型可由皮膚或皮下組織暗色絲孢黴病播散至淋巴結、肺、腦及膽囊等所致，亦可無皮膚損害，初發即淋巴結或血液播散。腦暗色絲孢黴病的發病較急。本型預後差，常導致死亡。
13 實驗室檢查
真菌學檢查：取各種不同損害處膿液和組織液，以10%氫氧化鉀溶液處理後，鏡下可見各種不同形態棕色和黑褐色菌絲與酵母樣孢子，未見厚壁孢子（壁磚狀體）。取組織和膿液培養，可生長出褐色和黑色絨毛樣或酵母樣菌落。
HE染色中可查到多數分隔、黑色壁的菌絲，直徑爲1.5～3µm，偶見可分支或酵母樣芽生孢子，菌絲周圍有炎性細胞或多核巨細胞浸潤，無厚壁孢子（壁磚狀體）。
16 鑑別診斷
有時需與着色芽生菌病和透明絲孢黴病作鑑別。
17 暗色絲孢黴病的治療
17.1 局部治療
對於侷限性皮膚、皮下損害以及角膜炎和鼻竇炎宜手術切除，但要完整，避免再次植入菌體。此外，也可以應用局部加熱療法。
黑毛結節病常用治療方法爲將毛髮剃光，或每天清洗毛髮，用手颳去結節。可在剃除毛髮後再用一些抗真菌劑（如0.05%氯化汞、6%水楊酸、12%苯甲酸、3%硫磺或2%甲醛溶液），即可治好。亦可用含酮康唑和二硫化硒的藥液洗滌病發。
掌黑斑局部治療常可收效。咪唑類霜劑效果尤佳，每天外塗2～3次，歷2周即可。咪康唑、克黴唑霜對足旁及足底皮損的治療有效。咪康唑對足部皮損的治療有效。角質溶解劑（如10%硫磺霜、6%水楊酸、12%苯甲酸軟膏或酊劑）對本病的治療常有效。
17.2 系統治療
適於系統性損害、手術無法切除的病例。大多對抗真菌藥物不敏感，療效欠佳，需要長期、大量服藥。對外瓶黴引起的感染，氟胞嘧啶、氟康唑和兩性黴素B效果較好。毛樣枝孢黴感染僅對氟胞嘧啶較敏感，可與兩性黴素B合用。最近，伊曲康唑和特比萘芬也用於本病治療，但仍需積累經驗。口服伊曲康唑，成人宜每日用400～800mg，療程要長，根據真菌學檢查而定，如上述一轉移至腦部的患者，即因過早減藥而復發，且復發後再治無效，反致擴散，即使並用5-FC內服，亦未生效。氟康唑亦可使用，但不一定優於伊曲康唑。至於新的唑類藥物如薩普康唑、活力康唑等的療效，還有待驗證。