疾病别名：
特大婴儿,exceptionally large baby
疾病代码
ICD：P08.0
疾病分类
妇产科
疾病概述
巨大胎儿系指胎儿体重超过4000g，常与营养过剩、遗传因素、糖尿病及过期妊娠有关。近年来孕妇常因过度营养而致胎儿巨大者有逐渐增多的趋势。胎体过大是难产因素之一，常致分娩异常和并发症。如宫缩乏力、肩性难产、臀位的胎肩、胎头娩出困难及产后出血等。
疾病描述
特大婴儿(exceptionally large baby)的定义国内外尚无统一的标准，1991年美国妇产科协会提出新生儿出生体重达到或＞4500g 者为巨大胎儿，我国以≥4000g 为巨大胎儿。巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，常见的有孕妇患糖尿病、父母肥胖、经产妇、过期妊娠、羊水过多、种族和环境因素等。
症状体征
迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法。大多数巨大儿在出生后诊断。常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量。胎儿体重的临床预测：
1.孕妇估计 根据本次和上次妊娠子宫大小，有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重。Chauhan 等(1994)研究孕妇估计、临床估计和超声估计胎儿体重的结果，发现三者估计胎儿体重的准确率(误差10%以内)分别为70%、66%和42%。
2.临床估计 比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性，显示两者估计胎儿体重的准确率分别为67%和66%。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为296g 和194g。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为10.1%和9.3%。比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过4000g 的准确性，两者估计胎儿体重的准确率分别为58%和51%。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为245g 和500g。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为9.4%
和11.7%。
疾病病因
巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，很难用单一的因素解释。临床资料表明仅有40%的巨大胎儿存在各种高危因素，其他60%的巨大胎儿无明显的高危因素存在。根据Williams 产科学的描述，巨大胎儿常见的因素有糖尿病、父母肥胖、经产妇、过期妊娠、孕妇年龄、胎儿的性别、上胎巨大胎儿、种族和环境等。
病理生理
1.遗传因素 有一系列过程参与胎儿的生长和发育，包括：器官分化、体重增加和机体功能完善。胎儿生长(包括细胞生长、分化和蛋白合成)的细胞水平过程至今尚未完全阐明。通常情况下，单胎妊娠在36 周以后，双胎妊娠在30 周以后胎儿生长速度减慢。在早孕期和中孕期，不同胎儿的体重大致相似。至晚孕期，遗传因素和环境因素(包括母亲营养和胎盘因素)共同对胎儿的生长和发育起调节作用。对单卵双胎的研究显示，遗传因素对胎儿体重的影响较大，单卵双胎的两个胎儿体重有显著的相关性。种族和胎儿性别等通过遗传影响胎儿体重，其中足月产男婴较女婴重150～200g。母亲较父亲能更多通过遗传影响胎儿体重。
2.激素、生长因子
(1)胰岛素：是调节胎儿生长发育的重要激素。由于孕妇胰岛素不能通过胎盘，胎儿胰岛素均来自胎儿体内。对胎儿胰岛素受体的研究显示，至妊娠19～25 周，胎儿组织胰岛素受体水平达到最高，之后，胎儿组织对胰岛素的亲和力也进一步提高。
(2)胰岛素样生长因子(IGF)：存在于胎盘和胎儿体内，研究较多的IGF 包括IGF-1 和IGF-2。IGF-1 能促使营养物质通过胎盘达到胎儿，并促进胎儿生长发育。母亲在饥饿时胎儿IGF-1 水平下降，给胎儿输注葡萄糖或胰岛素可使IGF-1恢复正常。给晚孕期胎羊输注IGF-1 可增加胎羊头臀径，并促进其器官的生长和发育。IGF-2 可影响胎盘生长，IGF-2 通过影响胎盘影响胎儿的生长和发育。
(3)瘦素：在调节孕妇和胎儿体重过程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等发现孕妇血清瘦素水平与孕妇肥胖和大于胎龄儿发生相关。高云等(2000)证明脐血瘦素水平与胎儿体重呈正相关。
3.环境因素 孕妇营养不良可影响胎儿生长发育。孕妇慢性病影响胎盘灌注可导致胎儿生长受限。某些代谢异常或毒素(如孕妇苯丙酮尿症、Graves 病、酗酒等)也可影响胎儿生长。胎儿从胎盘获取适当营养可使胎儿遗传学生长潜能得以充分发挥。
诊断检查
诊断：
应用目前的方法尚不能在产前准确地预测巨大胎儿。巨大胎儿的确诊只能根据出生体重来诊断。由于至今尚无理想的方法，临床上主要是依靠临床测量和B超测量估计胎儿的体重。临床的指标和计算方法很多，但准确性均不理想。
1.临床测量 子宫底高度、腹围是临床常规检测的指标，由于方法简便，广泛应用于临床。根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多，但是准确性均不理想，可以用于初步诊断。根据子宫底高度、腹围计算新生儿出生体重，诊断巨大胎儿，临床上存在很大的误差，受到孕妇的肥胖程度、身高、羊水量等因素的影响。
2.超声测量 有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重，常用的径线为胎儿双顶径(BPD)或胎儿头围(HC)、胸径(TD)或胸围(TC)、腹径(AD)或腹围(AC)、股骨长度(FL)等。胎儿体重的计算方法很多，但准确性均在10%左右。特别是在胎儿偏大或偏小时，预测的误差更大。
实验室检查：
1.血糖增高，巨大胎儿多见于糖尿病患者。
2.糖化血红蛋白增高。
其他辅助检查：B 超检查，可证实巨大胎儿。
鉴别诊断
主要与过期妊娠与羊水过多相鉴别，鉴别要点：
1.根据病史是否为过期妊娠。
2.B 超检查区别巨大胎儿及羊水过多。
治疗方案
1.孕期处理 巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重，预防巨大胎儿的发生，及时诊断。肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者，以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高，同时，孕期常规检查宫底高度和腹围，并行四步检查，参考超声检查的胎儿径线，估计胎儿大小，及时诊断巨大胎儿。
2.分娩期处理
(1)分娩方式的选择：由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产，因此，巨大
胎儿的剖宫产率高。但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术。因此，在妊娠期糖尿病孕妇中，估计胎儿体重＞4000g时，或非糖尿病胎儿的估计体重＞4500g 时，可考虑选择性剖宫产术。
(2)阴道分娩的处理 估计胎儿体重在4500g 以上者，不主张阴道分娩。胎儿体重在4000g～4500g，若产道条件较好，且孕妇有自产的意愿，可进行阴道试产。临产后，要仔细观察产程，认真绘制产程图，防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常。巨大胎儿经阴道分娩者，一定要仔细观察出血的量，防止产后出血的发生。
3.肩难产的处理 胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，称为肩难产。根据定义，肩难产缺乏客观地指标。Spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产。在正常情况下，从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s；肩难产的情况下，平均时间为79s。60s 是诊断肩难产的分界点，当胎头娩出后，60s 内胎儿尚未完全娩出，诊断为肩难产。当发生肩难产时，多无思想准备，必须镇定，通常采取以下步骤：
(1)一般处理：发出紧急求援信号，通知上级医师、麻醉医师、儿科医师到场，同时先试行牵引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻导尿；若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者，行会阴侧切术。
(2)屈大腿法(MeRobert 法)：让产妇双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍宽松，嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩。
(3)压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合，持续加压与牵引，注意不要用暴力。
(4)旋肩法：1943 年Wood 首先提出旋肩法，当后肩入盆时，助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩的位置时娩出，该手法称为Wood 手法，但该方法使肩关节外展，肩径增加。Rubin 等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧，这样可使肩径缩小，该方法称为Rubin 手法，或反Wood 手法。
(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：产妇的手和膝部着地(不同于胸膝位)，83%的肩难产获得成功。82 例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩。从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1～6min，平均为2.3min。其中50%胎儿的体重＞4000g，21%的胎儿体重＞4500g。1998 年Brunet 等提出，处理肩难产的过程中，在McRobert，压前肩法和Wood 法均失败后，可考虑选择该法。当产妇局部麻醉之后，可以考虑首选本法。
(6)牵引后臂法：助产者的手顺着骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩，再将胎肩旋至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出胎儿。当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难，且易骨折，因此，动作一定要轻柔，忌用暴力。
(7)断锁骨法：以上手法均失败后，可剪断胎儿锁骨，娩出胎儿后缝合软组织，锁骨能自愈。
(8)Zavanelli 方法：将以娩出的胎头回纳入阴道，并行剖宫产。第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位，将胎头缓缓纳入阴道，并行剖宫产。在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧，若在肩难产后3～4min 内回纳，胎儿的预后较好。当Zavanelli 方法失败后，为了抢救胎儿的生命，可以行耻骨联合分离术经引导分娩。
4.新生儿处理 对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，应预防新生儿呼吸窘迫征。必要时行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度检查，同时羊膜腔内注射地塞米松。新生儿一旦出现呼吸窘迫征，及时应用肺表面活性物质治疗。巨大胎儿出生后防止低血糖出现，要求早期喂奶，出生后2～3h 开始喂糖水，2 次后喂奶。出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖，剂量不宜过大，应以10%的葡萄糖液缓注，每天总量60～100mg/kg。对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，静脉滴注，以后钙口服。高胆红素血症者可用光疗。
并发症
分娩困难是巨大胎儿主要的并发症。由于胎儿体积的增大，胎头和胎肩是分娩困难的主要部位。由于难产率明显增高，带来母儿的一系列并发症。
1.头盆不称
2.肩难产
3.新生儿疾病 新生儿易发生低血糖，新生儿呼吸窘迫征。另外，低钙血症、高胆红素血症、红细胞增多症等发病率在巨大胎儿中增加。
预后及预防
预后：巨大胎儿的孕妇常并存其他疾病，如糖尿病等，对母婴均具有较大的危险性。巨大胎儿在通过产道时会遇到困难，故常需手术助产。若并发肩难产困难更大，如果处理不当，可发生子宫破裂、软产道损伤等。且剖宫产率明显升高。母体产后常因分娩时盆底组织过度伸展或撕裂，易致子宫脱垂、阴道前后壁膨出、产后出血、产后感染等。胎儿常发生窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤、甚至死亡。若为GDM-MS，新生儿易出现低血糖、低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱。由于高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质的合成，且分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚胺含量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症，故GDM-MS 易发生新生儿肺透明膜病。胎儿受高胰岛素血症刺激也易致新生儿肥大性心肌病。
预防：
1.糖尿病筛查 由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系，有必要对所有孕妇在妊娠24～28 周时进行糖尿病筛查，对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时、正确处理。
2.孕妇营养指导 重视孕产妇的围生期保健，通过对孕妇进行营养咨询和指导，开展孕期保健操和适当体力活动，其巨大胎儿的发生率呈下降趋势。沈艳辉等(2000)的研究显示，若分娩前将高体重、理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg 时，巨大胎儿发生率可明显降低。
流行病学
巨大胎儿的发生率在不断增加。20 世纪初，婴儿出生体重超过5000g的发生率为1/1 万～2/1 万次分娩，1999 年为15/1 万次分娩。在Parkland 医院，在1988～1999 年的17 万次分娩中，有1 例新生儿出生体重超过6000g，约为1∶20 万次分娩，该例新生儿出生体重为6025g，为重复剖宫产分娩，其母亲体重为149kg 的糖尿病孕妇。国内文献中，刘式景等(2002)报道了巨大胎儿发生率的变迁，1970～1979 年、1980～1989 年和1990～1999 年巨大胎儿的发生率分别为2.6%、6.9%和13.2%。
特别提示
由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系，有必要对所有孕妇在妊娠24～28 周时进行糖尿病筛查，对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时、正确处理。重视孕产妇的围生期保健，通过对孕妇进行营养咨询和指导，开展孕期保健操和适当体力活动，其巨大胎儿的发生率呈下降趋势。沈艳辉等(2000)的研究显示，若分娩前将高体重、理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg 时，巨大胎儿发生率可明显降低。