疾病代码
ICD:O65.9
疾病分类
妇产科
疾病概述
骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。
疾病描述
骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小，再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量，才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄，是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性、产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外，因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。
症状体征
1.按骨盆狭窄平面分类
(1)入口狭窄
(2)中骨盆-出口狭窄
中骨盆-出口狭窄又称漏斗型狭窄，分为3 种：①中骨盆及出口面横径狭窄：骨盆两侧壁内聚，常见于类人猿型骨盆；②中骨盆及出口面前后径狭窄：骨盆前后壁内聚，多系骶骨为直型的单纯性扁平型骨盆；③混合型：中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄，骨盆两侧壁及前后壁均内聚，常见于男性型骨盆。
(3)入口、中骨盆及出口均狭窄(均小型狭窄)：骨盆入口、中骨盆及出口平面均狭窄时，称均小型狭窄。可分为3 种类型： ①骨盆形态仍保持女性型骨盆的形状，仅每个平面径线均小于正常值1～3cm。均小骨盆多见于发育差身材矮小的妇女；②单纯性扁平骨盆，但三个平面的前后径均缩短；③类人猿型骨盆，三个平面的横径均小。三者中以①型最多见，此型骨盆虽各个径线稍小，若胎儿不大、胎位正常、产力强，有时也可由阴道分娩。但多数由于全身体格发育不良，往往出现子宫收缩乏力，需手术助产。
2.按骨盆形态异常分类 骨盆形态异常分为3 类：①发育性骨盆异常；②骨盆疾病或损伤；③因脊柱、髋关节及下肢疾患所致的骨盆异常。
3.骨盆狭窄的程度 目前有关骨盆狭窄的程度的划分尚无统一的标准，主要是因为对测量骨盆的方法上意见不一致。骨盆的测量可以有3 种方法，即临床测量、X 线测量以及超声测量。由于X 线可能对胎儿产生危害，目前多数人不主张用X 线测量骨盆，至少不应常规应用。超声测量在临床尚未普及。故临床测量仍然是衡量骨盆大小的主要方法。外测量因受骨质厚薄的影响，故有时须加以校正，特别是骨盆入口面的骶耻外径受骨质的影响最大，故应做手腕围测量，了解骨质的厚薄加以校正，或以内测量对角径(不受骨质增厚的影响)加以核对。骨盆狭窄的程度一般分为3 级。Ⅰ级：临界性狭窄，即径线处于临界值(正常与异常值之交界)，须谨慎观察此类产妇的产程，但绝大多数病例可自然分娩；Ⅱ级：相对性狭窄，包括的范围较广，分轻、中及重度狭窄3 种，此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩，重度狭窄时经阴道分娩的可能极小；Ⅲ级：绝对性狭窄，无阴道分娩的可能，必须以剖宫产结束分娩。
(1)入口平面狭窄：入口平面前后径狭窄较横径狭窄多见，按骶耻外径(外结合径)、入口平面前后径(真结合径)及对角径的长短可将入口平面狭窄分为3 级。
(2)中骨盆狭窄：按坐骨棘间径、坐骨棘间径+后矢状径及中骨盆前后径的长度可将中骨盆狭窄分为3 级。坐骨棘间径及后矢状径均需X 线摄片测量，而中骨盆前后径尚可经阴道检查测定(内测量)。
(3)出口平面狭窄：骨盆出口的径线以坐骨结节间径(出口横径)与后矢状径的临床意义最大，而前者更为重要。如坐骨结节间径较短，耻骨弓角度变锐，出口面前部可利用的面积即减少，如后矢状径有足够的长度，可以补偿坐骨结节间径之不足，胎儿仍有可能娩出。但若坐骨结节间径过于短小(≤6cm)时，即使后矢状径再大也无法补偿。对出口平面狭窄的分级，除需测量坐骨结节间径、坐骨结节间径+后矢状径外，还应参考出口面前后径的大小。出口面前后径则为耻骨联合下至骶尾关节之直线距离，也是胎头必须通过的出口径线，若此径线短小时，胎头常需处于枕横位以双顶径通过此径线。正常值为11.8cm，最短也不能少于l0cm。出口平面狭窄可以根据坐骨结节间径、坐骨结节间径+后矢状经及出口前后径的长短分为3 级。
疾病病因
各种原因所致的骨盆狭窄。
诊断检查
诊断：
1.病史 若有以下病史，如维生素D 缺乏病、骨质软化病、小儿麻痹症、脊柱及髋关节结核、严重的胸廓或脊柱变形、骨盆骨折以及曾有剖宫产、阴道手术助产、反复发生臀位或横位的经产妇、死产、新生儿产伤等，应仔细检查有无骨盆异常。
2.体格检查
(1)一般检查：身材矮小，低于145cm 的产妇，患骨盆均小型狭窄的可能性较大。体格粗壮，颈部较短，骨骼有男性化趋向者，不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狭窄。双下肢不等长，可导致骨盆畸形，故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病，有无维生素D 缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。
(2)骨盆测量：
①骨盆外测量： A.骶耻外径＜18cm，提示入口面前后径狭窄，往往为扁平骨盆。B.坐骨结节间径＜7.5cm，应考虑出口横径狭窄，往往伴中骨盆狭窄。C.坐骨结节间径+后矢状径＜15cm 或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者，也提示出口狭窄。D.米氏菱形不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆。E.骨盆外测量各径线均较正常值小2cm 或更多者，提示为均小骨盆狭窄。
②骨盆内测量：骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄，应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量。内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指、示指经阴道检查进行测量。
A.对角径：是从耻骨联合下缘到骶岬的距离，正常值为12.5～13cm。对角径减去1.5cm 即等于骨盆入口面前后径，即真结合径。
B.坐骨棘间径：又称中骨盆横径，此径不易测量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量，但因此器末端难以固定，故不易检查准确；b.有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计其长度，但也不够准确。无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法：a.可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径，加1cm 作为坐骨棘间径。b.更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3 级以表示坐骨棘之长短。Ⅰ级：坐骨棘较平坦，相对坐骨棘间径较长；Ⅱ级：坐骨棘中等突出，坐骨棘间径也为中等长度；Ⅲ级：坐骨棘尖锐突出，坐骨棘间径短小。c.参考坐骨结节间径的长度。
C.中骨盆前后径：先确定骶尾关节，然后用内诊指尖循此关节向上，越过骶骨第5 节约1cm，此处即第4 与第5 骶椎交界处为测量的后据点，前据点仍为耻骨联合下缘。中骨盆前后径平均值为12.2cm。
D.中骨盆后矢状径：此径无法直接测量，但可以坐骨切迹底部宽度代表之，能容3 横指为正常，若≤2 横指表示中骨盆后矢状径明显缩短。切迹之宽窄以肛查指诊较为准确，阴道检查不易触及，特别是初产妇。
E.耻联后角：此角应＞156o，检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆，如较小则为猿型或男型骨盆。
综上所述，临床可借助下列情况以确定中骨盆的狭窄：A.坐骨棘突出Ⅱ级或Ⅲ级；B.坐骨切迹底部宽度＜4.5cm(＜3 横指)；C.坐骨结节间径≤7.5cm。具有其中2 项及2 项以上即可诊断为中骨盆狭窄。肛门指诊了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确，而且简单易行，实际也为骨盆内测量的一种方法。
其他辅助检查：
1.X 线骨盆测量
2.B 超骨盆测量
3.计算机断层扫描(CT)骨盆测量
4.磁共振成像(MRI)骨盆测量
鉴别诊断
应与单纯扁平骨盆鉴别。
治疗方案
骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄，但常是导致难产和滞产的重要原因之一。单一径线的狭小不一定影响分娩，故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量，才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩，与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。
1.骨盆入口狭窄的处理 骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄，若骶耻外径为17～18cm，胎儿正常大小，应给予充分试产的机会。胎膜未破者，应先进行人工破膜，以加强宫缩。有作者认为，在处理骨盆入口轻度狭窄时，未经破膜的试产不能认为是有效的试产。
骨盆入口狭窄试产时间可稍长，宫颈扩张进入活跃期后可试产6～8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩，而宫缩又不能以强镇静剂打断时，提示有明显头盆不称，应行阴道检查，测量对角径，重新估计头盆关系，试产应慎重，若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。
试产过程中如发现产力弱，可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况，若观察有效宫缩2h 产程仍无明显进展，可认为试产失败，应尽快行剖宫产术。
骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征：①胎头高浮不能入盆，胎头骑跨；②骨盆入口严重狭窄，骶耻外径≤16cm；③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。
2.中骨盆-出口狭窄的处理
(1)中骨盆狭窄的处理：在分娩过程中，胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作，中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转，因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因。此时，胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大。如宫颈已开全，可用手将胎头转正成枕前位，以缩短胎头通过骨盆的径线，以利于自然分娩，但多数需用产钳或胎头吸引器助产。如产程无明显进展，胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上，或出现胎儿窘迫时，即应行剖宫产术。
(2)骨盆出口狭窄的处理：骨盆出口是骨产道的最低部位，如怀疑有出口狭窄，应于临产前对胎儿大小、头盆关系，仔细地作出估计，决定能否经阴道分娩。当出口横径狭窄时，耻弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小。如两者之和大于15cm 时，多数胎儿可经阴道分娩；两者之和为13～15cm 时，多数需用胎头吸引器或产钳助产，此时应做较大的会阴侧切，以免会阴严重撕裂；两者之和＜13cm 时，足月胎儿一般不能经阴道娩出，应行剖宫产术。坐骨结节间径的狭小，容易引起人们的注意，但出口前后径的狭小易被忽略，骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出，形成钩状或维生素D 缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型时，骶骨末端也向前突，应当注意以上2 种情况都使骨盆前后径缩短。中骨盆与骨盆出口平面狭窄往往同时存在形成所谓漏斗型狭窄。而遇到持续性枕横位时，要特别警惕前后径狭小的漏斗型狭窄。一般认为对骨盆入口面的狭窄，应尽可能试产；而对中骨盆或(及)出口面的狭窄要多考虑剖宫产，而试产应慎重。明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史进行综合判断，决定分娩方式。
并发症
1.胎膜早破
2.原发性子宫收缩乏力
3.潜伏期延长
4.胎头不衔接或延迟衔接
5.宫颈扩张延缓
6.宫颈扩张阻滞
7.活跃期延长
8.活跃期停滞
9.继发性子宫收缩乏力
10.胎头下降延缓或阻滞
11.第二产程延长
预后及预防
预后：
1.母体方面改变
(1)一般情况：产程延长的产妇常烦躁不安，体力衰竭，有时伴有严重脱水，口唇干裂、舌苔黄厚、皮肤失去弹性，甚至体温升高。
(2)宫颈、阴道水肿
(3)肠胀气和尿潴留
(4)先兆子宫破裂
(5)子宫破裂
2.胎儿方面的改变
(1)胎儿宫内窘迫：产程延长特别是第二产程延长时，容易出现胎儿宫内窘迫，表现如下：
①胎心率异常，低于120 次/min。
②羊水粪染是胎儿缺氧时反射性引起肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛、胎粪排入羊水中所致。
③产时电子胎心监测出现异常胎心率图。
④胎儿头皮血pH 值测定是直接反映胎儿状况的有效方法，pH 7.20～7.24为病理前期值，低于pH 7.20 提示胎儿存在酸血症，低于pH 7.15 为胎儿严重窘迫信号。
(2)胎儿颅骨过度重叠：出现此种现象说明试产时间已较长，有明显头盆不称，不宜再继续试产，更不能静脉滴注缩宫素或进行阴道助产，以免加重胎儿颅脑损伤，以剖宫产结束分娩为宜。
(3)胎头严重水肿：头盆不称时由于胎头下降缓慢或停滞，致使胎头软组织长时间受到产道挤压所引起的血循环障碍而出现的水肿，严重时可达3～4cm 的厚度。胎儿颅骨过度重叠与胎头严重水肿同时存在时，可使接产者误认为胎头位置已低。这种病例必须经阴道检查，摸清双顶部所在水平才能确诊胎头高位。
(4)胎头血肿：在产程中由于颅骨被挤压、牵扯致使骨膜下血管破裂所致，因颅顶骨均被各自的骨膜包被，故血肿也以颅顶骨为界。胎头血肿需与胎头水肿相鉴别，前者略软，有波动感，以颅骨为界；后者较硬，可跨越两顶骨。
流行病学
据上海第一医学院妇产科医院：1956～1957 年X 线骨盆分析，入口面狭窄22 例中，前后径狭窄者10 例，占45.45%，前后径及横径均狭窄者8 例，占36.36%，仅横径狭窄者4 例，占18.18%。
特别提示
本病无特殊预防方式。早前检查发现，早期选择治疗方式。