疾病分类
肝胆外科,肿瘤科
疾病概述
原发性肝癌是我国常见癌症,壮年发病率高,由于本病发现时多为晚期,故死亡率高,俗称“癌中之王”。原发性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）阳性率高达90％。原发性肝癌90％为肝细胞性肝癌,多合并肝硬化与肝功能异常,早期多无症状。我国肝癌病人的中位年龄为40—50岁,男性比女性多见。
临床表现是肝区疼痛,食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。
疾病描述
原发性肝癌是我国常见癌症,壮年发病率高,由于本病发现时多为晚期,故死亡率高,俗称“癌中之王”。原发性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）阳性率高达90％。原发性肝癌90％为肝细胞性肝癌,多合并肝硬化与肝功能异常,早期多无症状。我国肝癌病人的中位年龄为40—50岁,男性比女性多见。近年来其发病率有增高趋势。根据1995年卫生部的统计,我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
症状体征
肝癌常见的临床表现是肝区疼痛,食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。
疾病病因
原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。
病理生理
原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。
诊断检查
肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声等现代影像学检查，诊断正确率可达90％以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例。
肝癌血清标志物检测：
1．血清甲胎蛋白(AFP)测定 本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400ug／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。但临床上约30％的肝癌病人AFP为阴性。如同时应用小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。
2．血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中Y-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、αl—抗胰蛋白酶、α-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断，用于与AFP、AFP异质体等联合检测，结合AFP分析，有助于提高肝癌的确诊率。
影像学检查：
1．超声检查 采用分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。其诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法，并可用作高发人群中的普查工具。另外，用B型超声显像同时能提取超声多普勒血流频谱信号的双功仪，以及彩色多普勒血流成像与双功仪综合组成的三功仪检查，可提高肝癌的确诊率，并有助于与转移性肝癌、肝血管瘤等的鉴别。
2．CT检查 CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90％以上，可检出直径约1．0cm左右的早期肝癌；应用动态增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的检出率。
3．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm，对<2．Ocm的小肝癌其阳性率可达90％，是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者。
4．磁共振成像(MR[) 诊断价值与CT相仿，但可获得横断面、冠状面和矢状面图像；对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT；且无需增强，即可显示肝静脉和门静脉的分支。
5．放射性核素肝扫描 应用：199金、98m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描，对肝癌诊断的阳性符合率为85％一90％。但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)则可提高诊断符合率，能分辨1—2cm病变。
6．X线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝痛，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应作剖腹探查。原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
治疗方案
一、肝切除术
适应证
临床上诊断为原发性肝癌，符合以下条件时，应首选肝切除术：
1.肿瘤为巨块型、结节型或小肝癌型。
2.病变局限于肝的一段、一叶或半肝范围。
3.复发性肝癌估计可以再切除者。
4.大肝癌曾作肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞，使病变明显缩小，估计可以二期切除者。
5.病人全身情况好，心、肺、肝、肾功能良好。
禁忌证
1.伴肝外多处转移。
2.肿瘤侵及肝门或下腔静脉。
3.严重肝硬变，有黄疸、腹水。
4.门静脉主干或主支有癌栓者。
术前准备
1.加强营养 合并肝硬变时，给予高碳水化合物、高蛋白、多种维生素和低脂肪饮食。
2.纠正贫血和低蛋白血症 血红蛋白维持在80g/L以上，低蛋白血症可输白蛋白、新鲜血和血浆。
3.纠正出血倾向和水、电解质紊乱 术前1周肌注维生素K，血小板过低者，手术前1d输新鲜浓缩血小板悬液。
术中注意点
1.肿瘤能否切除 有严重肝硬变者，以局部切除或肝段切除为宜；第一、二肝门有肿瘤侵犯时，应放弃一般肝切除方法，条件允许时可作无血切肝术，或作术中肝动脉化疗栓塞术。
2.小肝癌定位 肝内小癌灶除用双手合诊定位外，可采用术中B超检查定位。
3.肝切除量 癌瘤局限于一段、一叶时，可作肝段切除或肝叶切除；已波及邻近叶、段者，则根据有无肝硬变及其程度，选用多段联合切除、半肝切除或三叶肝切除。根治性手术要求距离肿瘤边缘1～2cm以外切肝。
4.常温下肝门阻断下切肝 此法可减少肝脏出血。有肝硬变时，每次阻断不超过10min，间歇3～5min，再阻断；无肝硬变时，可延长阻断时间到15min。
术后处理
1.同外科手术后一般处理。
2.加强护肝疗法，每日给高渗葡萄糖液，胰岛素、维生素B、C、K等，适量输血浆和白蛋白，输少量新鲜血。
3.保持腹腔双套管引流通畅。
二、术中肝动脉化疗栓塞术
适应证
1.肝癌于剖腹探查时，发现下列原因不能切除者：①肿瘤波及左、右肝；②肿瘤已侵犯肝门；③复发性肝癌不能再切除者；④肝癌并发破裂出血且不能切除者；⑤病变大且合并中度肝硬变；⑥伴远处转移。
2.肝癌切除后，断面残留癌组织或余肝有癌结节，不能切除者。
3.未能切除的肝癌且采用其他治疗无效或非手术介入治疗失效，全身情况较好者。
禁忌证
门静脉主干或肝静脉有癌栓；重度肝硬变伴肝功严重损害且有黄疸、腹水；肿瘤超过肝脏的3／4；有中度以上食管静脉曲张；血容量不足伴低血压。
手术要点
术前应了解病变的部位、范围和血管分布，除超声检查外，有条件时应作腹腔动脉或肝动脉造影，必要时作肠系膜上动脉造影。根据具体情况选择以下方法：
1.经肝动脉支插管 适合肿瘤局限于一侧半肝，肝门能充分暴露，而肝外动脉解剖无变异者。先分离出患侧肝动脉支，用丝线结扎其近侧，在结扎线远侧切开动脉，导管经此切口插至肝内，注入美蓝溶液，观察染色的范围，倘若肿瘤和该侧肝叶染色，则提示位置正确。将剪成lmm大小的明胶海绵块或40％碘化油作为栓塞剂与5-氟尿嘧啶0.5g水溶液混合后，经导管注入肿瘤血管，注毕拔出导管，在其远侧端结扎。
2.经胃十二指肠动脉插管 适合于肿瘤波及左右肝，或肝门显露困难，分离不出肝动脉支者。于十二指肠的上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎动脉的远肝端，切开近肝端，导管经此切口插往肝固有动脉，用前述方法注入栓塞剂和抗癌药。注射过程中，为预防栓塞剂逆流至胃肠，可暂时阻断其他动脉支，也可加肝总动脉或胃右动脉结扎。
3.经胃网膜右动脉插管 适合于肿瘤靠近肝门区，该处动脉显露困难者。紧靠十二指肠下缘分离出胃网膜右动脉，用上述方法从此作动脉插管，经胃十二指肠动脉抵达肝固有动脉或左右肝动脉支。注入栓塞剂和抗癌药前，也可加肝动脉结扎。
术后处理
见肝动脉结扎术。
三、药物输注装置作肝动脉灌注术
适应证
同术中肝动脉栓塞术。
禁忌证
同术中肝动脉栓塞术。
手术要点
1.插管部位选择和插管方法同术中肝动脉栓塞术。
2.药物灌注装置由药囊和导管两部分组成药囊为灌注药液的中转站，呈圆盘状，由硬塑料、不锈钢或肽合金构成，内有贮药腔，顶部中央凹陷处有硅橡胶隔膜，便于穿刺注入药液。 肝动脉插管完毕， 术中可经药囊推注抗癌药， 最后注入稀释的肝素溶液(100U／ml)2ml，以保持导管内血液不凝。
3.插管结束后，将药囊埋置固定在手术切口的左侧上腹或下胸部皮下。要求体表能清楚触摸到，避开束腰带处，且不影响以后B超检查。
术后处理
1.单次推注抗癌药 皮肤消毒，在严格无菌操作下，操作者戴无菌手套，触摸药囊顶部凹陷，用无创针头经皮穿刺药囊，直接用空针注入较高浓度的抗癌药。注射毕，再以稀释的肝素溶液2ml注入，作抗凝“封闭”。
2.输注抗癌药 无创针头经皮穿刺至药囊后，连接便携式微电脑灌注泵，24h不间断地向肝动脉灌注抗癌药，或接固定的动脉泵，每天在一定时间内输注稀释的抗癌药。
3.抗癌药可单独用，也可联合应用，后者效果较好。治疗肝癌常采用FAM方案(5-氟尿嘧啶+阿霉素或表阿霉素+丝裂霉素)或MFC方案(丝裂霉素+5-氟尿嘧啶+顺铂或卡铂)。
4.密切观察患者反应，包括导管是否堵塞、移位，药囊有无泄漏、感染、药囊埋置处有无渗液、血肿，注意化疗药物的毒副反应，如骨髓抑制、发热、消化道症状及肝、肾功能损害等。
预后及预防
无特殊预防方式。
特别提示
肝癌饮食调理
早期的病人应特别给予易消化的食物，要给低脂肪的食物，饮食中一定要注意：
1．食物中少粗纤维或无粗纤维，避免机械刺激出血的伤口。
2．食物不能过冷过热，避免刺激胃粘膜血管的变化发生出血。
3．给予富含蛋白质并容易消化的食物，可以喝富含维生素的鲜果汁鲜菜汁。
4．要少食多餐，以减少胃肠道的负担。但肺癌病人应忌腥油腻食物，禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。
5．食物应包括：牛奶、鸡蛋、豆浆、藕粉、果汁、瘦肉泥、肝泥等，可以适当补充维生素C和口服铁剂，使失血及时得以恢复。
肝癌预防
1．乙肝疫苗相当于肝癌疫苗：乙型肝炎疫苗的研制成功和用于临床，却部分地起到了代替肝癌疫苗的作用，这是因为肝癌的发生与乙肝的关系太密切了。乙型肝炎病毒与肝癌的相关性高达80%，乙肝病毒仅次于烟草，是人类已知的第二种致癌因素。可见广泛乙肝疫苗接种，也同样是预防肝癌的重要措施。
2．控制丙型肝炎：流行病学调查显示，丙型肝炎病毒可能是发达国家肝癌的主要病因。严格控制输血源，尽量减少输血或应用血制品是减少丙型肝炎、控制肝癌发生的另一有效措施。
3．防止食物霉变：已知黄曲霉素是超剧毒物质，其致癌作用比亚硝胺类大75倍。它可诱发所有的动物发生肝癌，尽管诱发人类肝癌的问题尚无定论，学者们仍认为它是肝癌发生的启动因素之一，所以，要保管好各种食物不发生霉变，疑有霉变食品，即不再摄入。
4．其他：饮水污染、药物中毒、吸烟、亚硝胺、微量元素缺乏以及遗传等，都有协同致癌作用，所以采取保护措施、讲究卫生、改善营养、增强免疫功能，杜绝滥用药物和摒弃不良习惯等综合措施，会有效地防止肝癌的发生。
肝癌护理
1．避免用手重压肝脏，防止肝脏破裂而引起肝脏大量出血。
2．适量食入蛋白质，过多食入会诱发肝昏迷。
3．肝癌后期要勤翻动病人，防止褥疮产生，诱发感染。
4．尽量勿过早、过量使用止痛剂，以防加重肝脏损伤。
5．保持病人心态平静，力争做到勿急、勿躁、勿怒。
6．晚期肝癌禁食粗纤维食物，如芹菜等，防止刺破曲张的食管静脉而引起吐血、呕血。