病案记录
一般项目中加写丈夫姓名、单位、年龄、职务、通讯地址、电话及邮政编码。
产科内容
1．病史
(1)记录孕产次、末次月经开始日期、预产期。
(2)询问临产症状及开始时间。
(3)询问早孕反应及胎动开始时间、孕期主要经过，如有浮肿、头痛、头晕、血压高、蛋白尿阳性、心慌气短等，应注明，并记录出现时间及治疗经过。
(4)询问孕期有无病毒感染，有无长期服药、接触较大量放射线及有毒化学物质史，有无传染病如肝炎、性病等接触史，有无烟酒嗜好。
(5)询问孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
(6)过去有无高血压、糖尿病、肝病、精神病、出血性疾病、药物过敏史及手术史。
(7)有无家族遗传病史，双胎及畸胎、精神病、血液病、高血压、心脏病等病史。
(8)月经史。
(9)婚姻史中如是否近亲结婚，配偶健康情况及婚次，烟酒嗜好及避孕史。
(10)妊娠史及分娩史：询问逐次妊娠的经过，有无流产、早产、死胎、死产、畸胎、双胎、产后出血或感染(含创口感染)及现有子女情况。
2．体检 注意血压、浮肿、体重变化、心、肺、肝、乳房、乳头等。
3．产科检查
(1)腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位，胎动，胎心音位置、胎心率。先露部与骨盆的关系。
(2)直肠指诊：估计坐骨棘间径，先露位置，宫颈管消失度(％)，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，坐骨切迹宽度，尾骨活动度，注意胎膜破否。
(3)骨盆测量：髂棘间径(平均24cm)，髂嵴间径(平均26cm)，骶耻外径(平均19cm)，坐骨结节间径(平均9cm)，如坐骨结节间径<7cm，则须查后矢状径(约9cm)与坐骨结节间径之和若>15cm，则儿头仍可通过。儿头未入盆者须测对角径(即骶耻内径正常>12cm)及坐骨棘间径(平均9.5cm)、并查骶骨弯度。
4．检验 如血常规、血型、出血和凝血时间、尿蛋白及尿糖。肝功，HBsAg以及与妊娠并发症有关的检查。
5．B超检查 胎头的双顶径，胎盘的位置与成熟度，及羊水池的深度等。
6．胎心监护 孕34周后酌情做NST或CST。
7．诊断
(1)妊娠周数，孕产次，胎方位，临产否。
(2)产科异常情况。
(3)其他疾病。
待产记录
记录检查日期、时间，记录自觉症状、血压、体重、宫高、腹围、浮肿程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎动次数、B超及胎心监测结果、尿蛋白等，处理情况，并签名。
临产记录
记录检查日期、时间，记录血压，脉搏，子宫收缩的持续时间，间隔时间，强度及有无压痛，胎心率，直肠指诊、宫颈口开大情况，先露下降，产妇一般情况及处理情况，并签名。同时描绘产程图。
分娩记录
包括分娩方式及胎方位，第1、2、3产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量、娩出方式，有无异常，胎盘、胎膜是否完整，脐带长度、缠绕及打结情况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度，侧切部位，缝合的针数，产时及产后1h内出血量，新生儿性别、体重，出生时情况、Apgar评分，复苏经过，如有先天畸形，应记明种类，产时用药，产后当时及1h后血压、宫高、子宫收缩情况，产妇离分娩室时间、情况，分娩后诊断，手术产记录，接产者签名。
产后病程记录
记录检查日期、时间，记录血压、一般情况、乳房乳头及乳汁分泌情况、子宫底高度、有无压痛、恶露的色、量、味，及会阴(或腹部)创口情况或其他情况处理，并签名。